裁判書系統

　　　　　　　　　　　　　　　　　112年度橋保險簡字第4號

原      告  蔡金雄  

訴訟代理人  沈秋蘭  

            蔡政穎律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  林憲一  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月19日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣貳拾柒萬壹仟伍佰元，及自民國一百一十二年二月十九日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。

本判決得假執行。但被告以新臺幣貳拾柒萬壹仟伍佰元為原告供擔保後，得免為假執行。

一、原告主張：

　　原告於民國96年12月28日以自己為要保人兼被保險人向被告投保永泰終身保險（保單號碼：0000000000號），並附加溫馨醫療日額保險附約（下稱系爭附約），而原告於111年10月7日至112年1月13日因疾病於衛生福利部臺東醫院（下稱臺東醫院）住院治療，應得向被告請求保險理賠新臺幣（下同）271,500元，爰依系爭附約之法律關係請求被告給付等語，並聲明：被告應給付原告271,500元及自112年2月19日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。

二、被告則以：

　　原告於投保系爭附約前，即曾至臺東醫院精神科就診，經診斷患有精神官能性憂鬱症，並開立抗精神病藥物治療，足徵原告於投保系爭附約前即已有精神方面之疾病，依保險法第127條規定，被告應不負給付保險金之責等語資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

　㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。該條之立法理由謂：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」，其立法意旨乃在防止發生帶病投保之道德危險，故被保險人罹患疾病或已值妊娠時，雖仍可訂立健康保險，保險契約並非當然無效，但保險人對投保時已存在之該項疾病不負給付保險金之責（最高法院108年度台上字第2362號、109年度台上字第760號判決意旨可參）。又所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號裁判意旨參照）。且被保險人僅須知悉有該方面之疾病為已足，並不以確切知悉醫學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。是被保險人於保險契約訂立或生效前已發生或已在是項疾病中者，該是項疾病即不在保險契約之承保範圍內，依法保險人即無負給付保險金額之責任。　　　　　

　㈡查原告主張其於96年12月28日以自己為要保人兼被保險人向被告投保永泰終身保險（保單號碼：0000000000號），並附加系爭附約，及原告於111年10月7日至112年1月13日因「鬱症，復發，重度無精神病特徵；酒精依賴，伴有酒精引發的情緒障礙症；急性胃炎未伴有出血」等疾病於臺東醫院精神科急性病房住院治療等情，均為被告所不爭執，堪信屬實。

　㈢被告辯稱：原告於95年9月14日、9月21日、9月28日、同年10月5日、10月19日及同年11月2日，至臺東醫院精神科就診6次，經診斷罹患「精神官能性憂鬱症」，並開立抗精神病藥物給予治療部分，有臺東醫院病歷資料在卷可參（見臺東醫院病歷卷第53至56頁），固堪信為真。惟「鬱症」與「精神官能性憂鬱症（現更名為輕鬱症）」均為憂鬱症類型，但症狀強度不同，兩者非因果關係，但兩者常共病等節，業據臺東醫院函文說明在案（見本院卷一第399頁），足徵原告本次住院時罹患之「鬱症」，與其投保系爭附約前罹患之「精神官能性憂鬱症」，雖均為憂鬱症之類型，但彼此間不具有因果關係，自難認原告此次罹患之「鬱症」係由「精神官能性憂鬱症」發展而來，應屬不同疾病，尚難認原告投保系爭附約時即已罹有「鬱症」，被告自不得依保險法第127條規定或系爭附約約定不負保險責任。

　㈣被告雖辯稱二者均屬精神疾病，且依其表徵原告難以諉為不知，應仍有保險法第127條之適用云云，惟保險法第127條之立法意旨既在避免帶病投保之道德風險，自應以罹患之疾病屬同一疾病，或係因先前疾病衍生或惡化導致之病症為限，否則如將毫無關聯之不同疾病均納入排除範圍，不啻使被保險人承擔過多風險，而使保險契約轉嫁風險之功能完全喪失，顯非該條意旨所在。亦即精神疾病之種類繁多，產生之原因亦多有不同，自不能僅因同屬精神疾病，即將被保險人其後罹患之精神疾病一律排除保險責任，否則將使健康保險契約之適用過度受限，而與保險法第127條規定之意旨有所不符。從而，「鬱症」與「精神官能性憂鬱症」雖均屬精神疾病，且均為憂鬱症之類型，但二者間並非同一疾病，亦非因先前疾病衍生或惡化導致之病症已如前述，被告自不能因而免除保險責任。且此認定係因二者客觀上即非屬同一疾病，而無帶病投保之問題，與被保險人主觀上是否知悉罹有類似病症無關，亦不影響本件之論斷。

　㈤綜上，本件原告本次住院時罹患之「鬱症」與投保前罹患之「精神官能性憂鬱症」並非同一疾病，並無保險法第127條規定之適用，亦非系爭附約生效日起持續有效30日內所發生之疾病，被告仍應就該次住院負保險責任。而被告就本件無保險法第127條適用，或投保時無被告所稱之疾病，則原告依系爭附約本次住院得請求之保險理賠為271,500元並不爭執（見本院卷一第275至276頁），堪認原告得請求之保險理賠即為該數額。又依原告提出之被告回函記載，原告係於112年2月3日向被告申請保險理賠（見本院卷一第29至31頁），而依系爭附約第16條約定，保險給付應於收齊文件15日內給付，若因可歸責於被告之事由未於該期限內給付即應給付按年利一分即週年利率10％計算之利息。是原告請求自申請日後16日即112年2月19日起至清償日止按週年利率10％計算之利息，即屬有據。

四、綜上所述，本件原告既有因病住院治療之事實，且非投保系爭附約時或系爭附約生效日起持續有效30日內所發生之疾病，被告自應負保險理賠責任。從而，原告依系爭附約之法律關係請求被告給付271,500元，及自112年2月19日起至清償日止按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。又本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依被告之聲請酌定相當之數額為被告如供擔保得免為假執行之宣告。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日

　　　　　　　　　橋頭簡易庭　法　官  蕭承信

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　葉玉芬