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113年度橋保險小字第8號

原      告  吳秀麗  

訴訟代理人  張志豪  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  吳彥明  

            吳孟益  

上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國114年7月1日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由被告負擔二分之一，餘由原告負擔。

一、原告主張：其前於民國108年8月30日向被告投保薰衣草醫療健康保險附約HSA（保單號碼: 0000000000，下稱系爭契約），後原告因左手大拇指板機指（下稱系爭病症），於113年7月18日至高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總），經醫師診斷系爭病症後，於113年7月19日進行左手大拇指板機指鬆解手術（下稱系爭手術），並於113年7月30日、113年8月1日回診。後原告於112年8月14日向被告申請理賠，被告卻以系爭手術使用自費材料amniotic membrane（羊膜異體移植物，下稱系爭材料）不符一般醫學常規為由拒絕理賠，爰依系爭契約請求被告賠付上開期間之醫療費用新臺幣（下同）30478元，並請求賠償因被告不當拒賠所致精神折磨之慰撫金19522元，合計50000元。聲明:被告應給付原告50000元及自113年8月29日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。

二、被告則以：羊膜異體移植物使用於板機指手術之療效上未經研究證實，此部分應屬原告選擇性自費治療；又原告請求之費用中，應僅有28260元屬於手術當日產生之相關費用；被告已於114年6月27日、6月30日匯款合計31560元給原告，本件應無再給付必要等語，資為抗辯。聲明:原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

(一)原告前向被告投保系爭契約，後原告因系爭病症至高雄榮總就醫並使用系爭材料，支出特殊材料費28260元（手術費及一般材料費已由健保給付），嗣原告於前述時間向被告申請理賠，經被告以前述理由不予理賠等事實，有保險契約、診斷證明、醫療費單據、自費特材同意書、被告拒賠函為證，且未據被告爭執，堪以認定。

(二)按「手術」：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術。被保險人於系爭附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費用及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限，系爭契約第2條第11款、第11條前段約定明確（本院卷第93-97頁）。查板機指手術（診療項目代碼64081C）為第2部第2章第7節所列舉之手術，且被告對該手術符合系爭契約給付範圍並未爭執，僅爭執使用系爭材料之費用是否應予理賠，故本件應判斷者，即系爭材料是否為手術相關醫療費用。經本院函詢高雄榮總，該院回覆表示系爭材料確實為系爭手術中使用之材料，功能是抑制沾黏、促進組織修復，可幫助術後恢復避免復發等語，有該院函可參（本院卷第185頁），且本院查詢列印之「Outcomes of Amniotic Membrane Use as an Allograft in Flexor Tendon Repair」、「Flexor tendon repair with amniotic membrane」等外文醫學研究資料（本院卷第187至193頁）也都顯示羊膜異體異植物應用於板機指手術之效益，堪認原告請求被告理賠該特殊材料費28260元，為有理由。至於原告主張其餘醫療費用（30478扣除28260元之差額）部分，並無事證可認定為契約所稱手術費用或手術相關費用，尚難憑採。

(三)依系爭契約第22條，被告應於收受申請文件後15日內給付保險金，因可歸責被告之事由致未於上開期間內給付者，應按年利依分加計利息給付（本院卷第96頁）。原告申請理賠，被告於113年8月14日收件，有理賠紀錄查詢資料可參（本院卷第51頁），被告應至遲於113年8月29日給付原告保險金28260元，但被告未於期限內給付，自屆期翌日依年息10%計算至被告給付前述款項之114年6月27日，已產生利息2338元，加計保險金28260元，合計30598元。又被告於本件起訴後之114年6月已給付原告31560元，為原告所不爭（本院卷第213頁），相抵後原告已無得請求被告給付之保險金。

(四)按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第227條之1第1項、第195條第1項前段分別定有明文，由此可知請求非財產上損害賠償需符合法律之明文規定，以人格法益受侵害，且情節重大為限。被告未依約給付保險金，雖影響原告實現其財產上請求權，但此情形通常是否會導致人格權受侵害，並非無疑，且原告就其何人格權因而受有侵害及侵害之程度是否已達情節重大等情，未提出事證供本院審酌，其此部分請求難認有據。　　　　

四、綜上所述，原告主張被告應給付原告50000元及自113年8月29日起至清償日止按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、關於訴訟費用負擔：按因下列行為所生之費用，法院得酌量情形，命勝訴之當事人負擔其全部或一部：...二、敗訴人之行為，按當時之訴訟程度，為伸張或防衛權利所必要者，民事訴訟法第81條第2款定有明文。本件雖為原告敗訴之判決，但本件確因被告拒絕理賠，導致原告有起訴必要，且被告係於本院函詢醫院、調查證據後始給付原告前述款項，應認原告當時繳納裁判費提起本件訴訟，確係伸張或防衛權利所必要，若僅因原告敗訴即命原告負擔全部訴訟費用，尚有失情理之平，爰依上開規定命訴訟費用由兩造各負擔二分之一。

中　　華　　民　　國　 114　　年　　7　　 月　　24　　日

　　　　　　　　　橋頭簡易庭　法　　　官　  呂維翰

以上正本與原本相符。　　　　　　　　

中　　華　　民　　國　 114　　年　　7　　 月　　24　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書　記　官　　陳勁綸