裁判書系統

114年度保險字第6號

原      告  林○宇

法定代理人  林○揚

            蔡○軒

訴訟代理人  江沅庭律師

            陳建廷律師

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博

訴訟代理人  蔡耀瑩

            洪佩雲

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年3月2日言詞辯論終結，判決如下：   

被告應給付原告新臺幣207萬2,000元，及自民國112年10月13日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

一、訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。原告起訴時聲明：被告應給付原告新臺幣(下同)207萬2,000元及自民國112年10月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。嗣就遲延利息變更自112年10月13日起算，程序上合於前開規定，應予准許。

二、原告主張：原告林○宇之法定代理人即要保人蔡○軒於111年12月30日以原告為被保險人，向被告投保「台灣人壽新健康龍101終身醫療健康保險(204H5)」，並附加投保「台灣人壽金卡安心一年定期重大傷病健康保險附約(下稱卡安心)」、「愛無慮A型一年定期癌症健康保險附約(下稱愛無慮)」、「台灣人壽一年期癌症健康保險附約-本人(計畫一)(下稱計畫一)」(合稱系爭附約)，系爭附約保險期間均為1年。嗣原告進行例行追蹤磁振造影檢查，意外發現腦部松果體位置腫瘤，旋於112年7月4日接受開顱手術並清除腫瘤，並確診為非典型畸胎橫紋肌腫瘤(下稱系爭腫瘤)，原告因系爭腫瘤於112年6月29日至112年8月14日住院(共47日)，並於112年7月17、22、23、24日及同年8月12日接受靜脈注射化學治療。原告於112年9月27日交齊證明文件向被告申請理賠給付，被告應於15日內依附表所示約款理賠共207萬2,000元，惟迄未給付，爰依系爭附約之約定提起本件訴訟等語。並聲明：如主文所示。

三、被告辯以：系爭附約均約定癌症之等待期間為系爭附約生效日起持續有效90日，系爭附約生效日均為111年12月30日，故被告就原告於112年3月30日起罹患之癌症始需給付保險金，然原告早於112年3月23日即被醫生發現存在「需積極或長期治療」之系爭腫瘤，系爭腫瘤於112年7月4日經組織切片結果既為系爭附約約定之癌症，被告自得拒絕理賠；馬偕兒童醫院之鑑定報告書記載係於112年6月29日方發現松果體有腫瘤，顯昧於事實，並不可採。另系爭腫瘤於原告出生後至111年12月30日投保前即有腦室腫大病徵，且屬於系爭附約等待期間現實中已處於疾病狀態並接受治療中，醫生確定診斷僅為保險事故發生的確定方法，原告乃帶病投保，依保險法第127條規定，非系爭附約承保範圍，被告無庸理賠等語。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執事項(見卷第395-398頁)：

　㈠原告(000年00月00日生)之法定代理人蔡○軒於111年12月30日以原告為被保險人、蔡○軒為要保人，向被告投保「台灣人壽新健康龍101終身醫療健康保險(204H5)」，並附加投保系爭附約。系爭附約生效日均為111年12月30日，保險期間均為1年。

　㈡卡安心約定保險金為80萬元、愛無慮約定保險金為100萬元。

　㈢原告於111年12月24至29日至彰化基督教兒童醫院(下稱彰基兒童醫院)住院治療新生兒黃疸。111年12月29日心臟超音波檢查報告顯示原告有2.2mm心房中隔缺損，而彰基兒童醫院於112年7月25日開立之新生兒科診療紀錄病歷聯記載原告「於民國111年12月24日因黃疸住院治療，安排心臟超音波顯示心房中膈缺損2.2 mm，心臟功能正常，臨床評估此病症不影響病患之生長及居家照護，門診追蹤即可，此病症亦不會造成其他器官之疾病。」(見卷第287頁) 。

　㈣原告於112年3月15日至新惠生醫院接受嬰幼兒腦部超音波檢查，經醫師初步診斷為「B.l. hydrocephalus」(譯：雙側性水腦症)(見卷第195頁)。

　㈤原告於112年3月17、20日至馬偕醫院神經外科接受腦部超音波檢查，檢查結果均顯示原告有「ventriculomegaly」(譯：腦室擴大)之情形(見卷第179、181頁)。

　㈥原告因水腦症於112年3月21至24日至馬偕兒童醫院住院治療，出院病歷摘要單之出院診斷記載：「Obstructive ydrocephalus with dilatation of bilateral lateral and 3rd ventricles,tumor induced stenosis of the aqueduct related.An about1.1×0.8×1.2cm tumor at right side tectum,r/o glial cell tumor or pineoblastoma.」(譯：阻塞性水腦症，雙側側腦室及第三腦室擴張，腫瘤導致導水管狹窄。右側頂蓋有一個約1.1×0.8×1.2公分的腫瘤，疑似膠質細胞瘤或松果體母細胞瘤)之情形(見卷第171頁)。

　㈦原告因水腦症於112年3月29日至同年4月4日至馬偕兒童醫院住院治療，出院病歷摘要單之出院診斷記載「Obstructive hydrocephalus with dilatation of bilateral lateral and 3rd ventricles,tumor inducea stenosis of the aqueduct related received endoscopic third ventriculostomy on 2023/03/30.An 1.1x0.8x1.2cm tumorat right side tectum,suspect glial cell tumor or pineoblastoma.」（譯：阻塞性水腦症，雙側側腦室及第三腦室擴張，於2023年3月30日接受內視鏡第三腦室造瘻術。右側頂蓋有一個約1.1×0.8×1.2公分的腫瘤，疑似膠質細胞瘤或松果體母細胞瘤）之情形(見卷第177頁)。

　㈧馬偕兒童醫院於112年6月29日就原告水腦症進行常規追蹤，進行腦部核磁共振攝影，病歷上記載發現原告腦部松果體區腫瘤(見卷第193頁)。

　㈨原告因水腦症於112年6月29日至同年8月14日至馬偕兒童醫院住院治療，其出院病歷摘要單「住院治療經過欄」記載：「The lesion now is about 4.2cm with involvement of pineal region,tectum and 4th ventricle which is larger than the MRI done on 3/24（size：1.1×0.8×1.2cm）」【譯：位於腦部松果體區、頂蓋、第4腦室之病灶現在約4.2公分，病灶變大，相較於3月24日進行腦部核磁共振攝影檢查時（1.1×0.8×1.2 公分）】(見卷第187-189頁)。

　㈩原告係於112年7月4日首次經馬偕兒童醫院醫生依病理切片檢查、血液學或其他相關檢驗報告確診其所罹患者為系爭腫瘤，系爭腫瘤該當「國際疾病傷害及死因分類標準」版本之惡性腫瘤或原位癌之疾病。

　原告於112年7月4日進行手術切除系爭腫瘤(見卷第193頁)。

　原告除系爭腫瘤外，並無罹患其他愛無慮第2條第3款約定之癌症。

　原告於112年6月29日至112年8月14日住院(實際住院天數為47日)，並於112年7月17、22、23、24日及同年8月12日接受靜脈注射化學治療(見卷第109頁)，原告之住院及化學治療均係以系爭腫瘤為直接原因，並且經醫師診斷必須接受之醫療行為。

　系爭腫瘤該當卡安心附件「全民健康保險重大傷病範圍」之重大傷病項目表格第1欄「一、需積極或長期治療之癌症：(五)其他惡性腫瘤」(見卷第19、25頁)。

　如系爭腫瘤經認定係於愛無慮生效日起90日後始發生之組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤，則系爭腫瘤該當愛無慮第2條第3、6款之重度癌症(見卷第47-51頁)

　依愛無慮第2條第10款約定，系爭腫瘤診斷確定日為112年7月4日(見卷第47頁)。

　系爭腫瘤該當計畫一第2條所稱之癌症(見卷第53頁)。

　原告於112年9月27日交齊系爭附約理賠所需文件予被告，且系爭附約均約定被告應於原告交齊理賠所需文件後15日內給付保險金，故本件原告請求保險金如有理由，被告應自112年10月13日起至清償日止加計理賠金額百分之10之遲延利息予原告。

五、得心證之理由：

　㈠原告依卡安心第12條約定請求被告給付80萬元、愛無慮第14條約定請求被告給付100萬元、計畫一第8、9、10、11、13條約定請求被告給付27萬2,000元，及均自112年10月13日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，有無理由？

　⒈查卡安心第2條第3款「重大傷病」：「指被保險人於本附約生效日起持續有效30日(不含)以後或自復效日起，經醫院醫師診斷確定而屬「重大傷病範圍」項目之一者。但屬附件所載之重大傷病項目中第一項「需積極或長期治療之癌症」，則為本附約生效日起持續有效90日(不含)以後起診斷確定者」；愛無慮第2條第3款「癌症」：「係指被保險人自本附約生效日起持續有效90日(不含)以後或自復效日起發生之組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之『國際疾病傷害及死因分類標準』版本之惡性腫瘤或原位癌之疾病」、第2條第7款「初次罹患」：係指被保險人於本附約生效日前未曾被醫院醫師診斷確定罹患任何本條約定之『癌症』，且於本附約生效日起持績有效第91日起或復效日起，經醫院醫師診斷確定初次罹患本條約定之『癌症』」。

　⒉兩造對於系爭腫瘤屬於組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤，該當計畫一第2條所稱之癌症等情並不爭執(見不爭執事實、)。而本件原告就醫、治療情形，如不爭執事實㈢至、所示，查系爭附約生效日均為111年12月30日，而原告係於112年7月4日首次經馬偕兒童醫院醫生依病理切片檢查、血液學或其他相關檢驗報告確診其所罹患者為系爭腫瘤，已如前述，故系爭腫瘤診斷確定日為112年7月4日，距離卡安心及愛無慮生效後已超過90日，符合卡安心第2條第3款但書「重大傷病」之定義。另再對照愛無慮第2條第7項及第5條第2項「被保險人於本附約生效日起持續有效90日(含)内經醫院醫師診斷確定初次罹患第2條約定之癌症者，本公司無息退還要保人所繳保險費，本附約效力即行終止。」定義，可知若被保險人在90日內「確定診斷」癌症者，始非愛無慮之承保範圍，換言之，在90日內「發生」但「未診斷確定」，仍屬愛無慮第2條第3款癌症，亦符合愛無慮第2條第7項約定之初次罹患。本件經本院囑託台灣基督長老教會馬偕醫院醫療財團法人馬偕兒童醫院(下稱馬偕兒童醫院)鑑定意見，病情摘要略為「個案於112年3月17日至馬偕醫院就診，112年3月23日接受腦部磁振造影檢查，影像顯示雙側腦室及第三腦室擴大，疑似大腦導水管阻塞所致。於是安排病童於112年3月30日執行腦內視鏡第三腦室造口手術，預期水腦症可藉由第三腦室造口引流，改善水腦症病情。術後病童定期追蹤腦部超音波檢查，於112年4月3日超音波檢查，顯示腦室已較術前縮小。病童於112年6月30日安排術後追蹤腦部磁振造影，不料於松果體區發現有4公分明顯腫塊合併不均勻顯影，因此於112年7月4日安排開顱手術切除腫瘤，於112年7月10日病理報告確診為罕見的惡性非典型畸胎橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor,AT/RT)。術後病童接受一系列合併高劑量化學藥物治療及幹細胞治療，並接受輔助性局部放射線治療，以控制此惡性腫瘤的病情。」、鑑定結果則為「㈠兒童水腦症可分為阻塞性水腦症或非阻塞性水腦症，該童於112年3月21日住院診斷為大腦導水管處阻塞性水腦症，因此安排解除腦積水的腦內視鏡第三腦室造口手術，術後112年4月3日超音波檢查病童水腦症也獲得改善。至此，病童尚未診斷有腦部惡性腫瘤。然而於112年6月29住院追蹤腦部磁振造影檢查時發現松果體4公分腫塊，病理診斷為非常罕見且快速增大的惡性腫瘤，因此，腫瘤應發生於此次住院之前，然而客觀上係於何時發生無法得知。㈡該童於112年3月29日以前，並無醫院醫師透過病理檢驗、病理切片檢查、血液學等相關檢查,確定腦部有罹患『國際疾病傷害及死因分類標準』版本之惡性腫瘤或原位癌。」(見卷第419-421頁)。故原告之系爭腫瘤，係於附約生效日起90日內「發生」但於90日後「診斷確定」者，自符合愛無慮第2條第3款癌症及第2條第7款初次診斷之定義。從而，原告依卡安心第12條約定請求被告給付80萬元、愛無慮第14條約定請求被告給付100萬元、計畫一第8、9、10、11、13條約定請求被告給付27萬2,000元，及均自112年10月13日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，自屬有據。

　㈡被告抗辯系爭腫瘤係於等待期間內(即112年3月24日)即發生，依卡安心第2條第3款、愛無慮第2條第3款、計畫一第5條約定，被告無庸理賠，馬偕醫院於112年7月4日所為之確定診斷，僅係系爭腫瘤確實存在之證明等語，惟原告於112年3月24日之檢測，醫生診斷為「疑似」膠質細胞瘤或松果體母細胞瘤(不爭執事項㈥)，自非確定診斷。被告雖提出所提金融消費評議中心評議書為佐(見卷第211-216頁)，但其一方面認定診斷確定日為112年7月10日，另一方面又認為「職故，依現有事證及前揭本中心專業醫療顧問之意見，申請人之系爭疾患於出生時即已發生，且依申請人112年3月間之腦部核磁共振檢查申請人腦部右側頂蓋部位有腫瘤，醫師臨床臆測為神經膠質瘤或松果體母細胞瘤之惡性腫瘤，是申請人係於系爭附約生效日起90日內初次診斷確定罹患系爭疾患，難認屬系爭附約之承保範圍。從而，申請人要求相對人給付保險金27萬2,000元，本中心尚難為有利申請人之認定。」對於診斷確定日前後矛盾，無法做對被告有利之認定。系爭附約均約定保險除外範圍為生效日90日內「診斷確定」罹患之重大傷病或癌症【卡安心第5條(卷第20頁)、愛無慮第5條(卷第48頁)、計畫一第5條(卷第54頁)】，本件診斷確定日為112年7月4日，故在承保範圍內。　　

　㈢被告抗辯原告乃帶病投保，依保險法第127條規定，被告無庸理賠，有無理由？

　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條固有明文。然保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言(最高法院95年度台上字第359號民事判決、90年度台上字第89號裁定參照)。

　⒉被告雖辯稱原告於系爭附約等待期間現實中已處於疾病狀態，醫生確定診斷僅為保險事故發生的確定方法云云，然查：原告於111年12月24至29日至彰基兒童醫院住院治療新生兒黃疸，111年12月29日心臟超音波檢查報告顯示原告有2.2mm心房中隔缺損，原告病歷資料並記載「於民國111年12月24日因黃疸住院治療，安排心臟超音波顯示心房中膈缺損2.2 mm，心臟功能正常，臨床評估此病症不影響病患之生長及居家照護，門診追蹤即可，此病症亦不會造成其他器官之疾病。」等語，有彰基兒童醫院於112年7月25日開立之新生兒科診療紀錄病歷聯可稽，且為兩造所不爭執(見不爭執事項㈢)，故原告在系爭附約簽約前，在彰基兒童醫院並無做過腦部檢查，當時並未發現有系爭腫瘤存在；且馬偕兒童醫院鑑定意見亦謂：「個案於000年00月00日出生。住院當時頭圍(34.5公分)和身長(50公分)皆為50-85百分位、體重(3.07公斤)為15-50百分位。雖頭略偏大，但與身長屬同樣百分位等級。」、「該童於111年12月30日前，並無外表可見之徵象，使該童父母在客觀上應可知悉系爭腫瘤存在之情形。」(見卷第421頁)，故系爭附約成立前，自無已有外表可見之疾病徵象足以為原告所悉，且原告係於112年7月4日經馬偕兒童醫院醫生依病理切片檢查、血液學或其他相關檢驗報告始確診其所罹患者為系爭腫瘤，為系爭附約等待期間「後」診斷確定，故原告係本諸善意與誠信之原則締結保險契約，仍應受保險制度保障，始符保險分散風險、確保經濟生活安定之制度目的。被告以原告處於疾病狀態即謂其屬帶病投保云云，自非可採。

　㈣末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查兩造不爭執原告係於112年9月27日交齊系爭附約理賠所需文件予被告，如經本院認定原告請求有理由，被告應就可請求之保險金遲延利息日期應自112年10月13日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息(見不爭執事項)，是應如原告所請，予以准許。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　16　　日

　　　　　　　　　民事第一庭　審判長法　官　陳弘仁

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　何玉鳳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　范嘉紋

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。(須

按他造當事人之人數附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併

繳納上訴審裁判費。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　16　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　許原嘉

附表：