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113年度彰保險簡字第1號

原      告  張永發  

訴訟代理人  羅誌輝律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  劉武雄  

            徐來弟  

上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺中地方法院113年度中保險簡字第13號民事裁定移送前來，本院於民國113年12月3日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同意者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第1款定有明文。前揭規定，於簡易訴訟程序亦有適用，此觀同法第436條第2項規定自明。本件原告起訴時，原以「國泰人壽保險股份有限公司烏日分公司」為被告，嗣於民國113年12月3日言詞辯論期日當場將被告變更為「國泰人壽保險股份有限公司」（見本院卷第109頁），經「國泰人壽保險股份有限公司」之訴訟代理人及「國泰人壽保險股份有限公司烏日分公司」訴訟代理人均表示同意原告所為訴之變更，合於前揭規定，應予准許。

二、原告主張：

　㈠原告向被告投保達康101終身壽險（保單編號：0000000000號）附加全心住院日額健康保險附約【日額新臺幣（下同）1,000元】（下稱達康附約）及松柏長期看護終身壽險（保單編號：0000000000）附加全心住院日額健康保險附約【日額2,000元】（下稱松柏附約）。

　㈡原告因雙側黴菌性外耳炎進行數次耳垢嵌塞取出，曾於109年10月12日及109年12月27日向被告申請49次之理賠，經被告諮商國泰綜合醫院耳鼻喉科主治醫生後，最後比照「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」等項目一級理賠49萬5,000元。詎料，原告於111年12月9日起至112年11月6日止，因同上外耳炎至浩恩耳鼻喉科診所（下稱浩恩診所）施行耳垢清除術，並向被告申請理賠，被告於113年1月15日通知原告拒絕理賠。

　㈢依前揭2附約第14條約定，手術醫療保險金之計算方式，係按原告投保之住院醫療保險金日額，乘以該手術項目之「手術等級」所相對應之「手術保險金倍數」後，計得之金額給付。原告投保之達康附約日額為1,000元及松柏附約日額為2,000元，且附約之手術項目給付表，外耳道異物除去術手術等級為1，手術保險金倍數為1.25倍，原告雙耳均進行手術，達康附約及松柏附約之日額合計為3,000元，故原告自得請求手術醫療保險金6萬7,500元（計算式：3,000元1.25倍2耳9次）。

　㈣復被告除應依前揭附約第14條給付醫療保險金外，另依該附約第15條約定，被告應另行按「手術保險金」之50％給付「手術療養保險金」，計算為：6萬7,500元50％＝3萬3,750元。

　㈤爰聲明：被告應給付原告10萬1,250元，及自113年1月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

三、被告答辯：

　㈠原告分別於92年4月14日及95年2月22日，以自己為要保人兼被保險人，向被告投保「達康101終身壽險」（保單編號：0000000000號）及「松柏長期看護終身壽險」（保單編號：0000000000號），保險金額分別為1萬元及10萬元，並均附加「全心住院日額健康保險附約」，日額各為1,000元及2,000元。

　㈡參照全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱全民健康保險支付標準）規定，就治療處置、手術及放射線診療等分列於不同章節，顯見於醫療實務上，治療處置與手術並非相同。

　㈢原告前於111年1月24日因雙耳黴菌性外耳炎，造成「雙耳外耳道異物」，在吳祥發診所接受醫療治療行為，為「簡易異物取出-54003C」項目，業經本院111年度彰保險小字第1號判決認定原告接受之治療非屬全心住院日額健康保險附約之手術項目給付表列舉之手術項目。原告因雙耳黴菌性外耳炎，在浩恩診所施行耳垢嵌塞清除，屬全民健康保險支付標準中之「治療處置」，而非「手術」。

　㈣復所謂一般手術，應需對人體之組織結構作積極性之侵入或切除。惟依原告提供之診斷證明書，浩恩診所所為醫療行為僅將耳垢嵌塞物取出，並無對患部進行任何積極性之侵入或切除，與保險實務認定之「手術」定義尚屬有間，僅能算治療處置。故原告所受雙側耳垢嵌塞取出、耳垢清除之醫療行為，並非手術，核與全心住院日額健康保險附約第14條約定之手術醫療保險金給付要件不符，被告無給付保險金之義務等語，並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

四、本院之判斷：

　㈠原告分別於92年4月14日及95年2月22日，以自己為要保人兼被保險人，向被告投保「達康101終身壽險」（保單編號：0000000000號）及「松柏長期看護終身壽險」（保單編號：0000000000號），保險金額分別為1萬元及10萬元，並均附加「全心住院日額健康保險附約」，日額各為1,000元及2,000元。復原告因雙側黴菌性外耳炎，分別於111年12月9日、112年1月13日、112年1月31日、112年3月14日、112年4月24日、112年5月19日、112年7月4日、112年8月31日及112年11月6日前往浩恩診所施行雙側耳垢清除術等情，業據原告提出國泰人壽全心住院日額健康保險附約（見臺灣臺中地方法院113年度中保險簡字第13號卷【下稱臺中地院卷】第59至87-2頁）及浩恩診所113年4月16日診斷證明書（見臺中地院卷第57頁）附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

　㈡被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」，乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」後計得之金額給付「手術醫療保險金」；本公司依本附約第十四條約定給付「手術醫療保險金」之同時，將另行按「手術醫療保險金」的百分之五十給付「手術療養保險金」，分別於國泰人壽全心住院日額健康保險附約第14條第1項及第15條定有明文。

　㈢原告固因雙側黴菌性外耳炎，分別於111年12月9日、112年1月13日、112年1月31日、112年3月14日、112年4月24日、112年5月19日、112年7月4日、112年8月31日及112年11月6日前往浩恩診所施行雙側耳垢清除術。惟浩恩診所施行之雙側耳垢清除術是否屬手術等情，既為被告所爭執。爰析述如下：

　　⒈保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而保險之目的，在於要保人繳交保險費予保險人，將可能發生之保險事故風險分散予保險人，由保險人依其專業，精算應繳保險費與所能承擔風險之高低，非屬保證獲利之制度。是任一保險皆以共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成。故保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號民事判決參照）。

　　⒉國泰人壽全心住院日額健康保險附約未就「手術」為定義。惟參酌該附約第15條約定，於保險人（即被告）依該附約第14條第1項約定應給付手術醫療保險金時，尚應按手術醫療保險金之50％計算之金額，給付手術療養保險金等情，可知該附約之設計，第14條第1項約定之手術醫療保險金，係考量被保險人施以手術，因對身體有較大之負擔恐有療養之需求，此時被保險人於施以手術後，因該疾病或手術有衍生後遺症或副作用等之可能。倘被保險人因療養造成額外之損失（如支出其他費用或工作損失等），此時得藉由此保險之制度，將風險分散予其他面臨相同風險之人共同承擔。故被保險人經醫療院所施以之醫療行為，倘無前述之風險，即無從依該附約第14條第1項及第15條約定，請求給付手術醫療保險金及手術療養保險金。

　　⒊經本院函詢浩恩診所，而浩恩診所回復「㈡病患當時病情不算嚴重，耳內只有輕微發炎，沒有化膿，但是耳黴菌大量增生，再加上該病患為油性耳垢（正常情況之下就容易耳垢嵌塞堆積），因此黴菌菌絲及油性耳垢會黏著耳壁及耳膜，因而不易清除。㈢該病患，由於沒有持續抗黴菌耳滴劑治療，因此不斷復發，但是據病歷記載，總共清除双側耳垢8次，並開立抗耳黴菌耳滴劑（依據健保申報規範，每一個月，可以申報54001C貳次，即双耳各壹次），因此112年1月，只申報112年1月13日，双側耳垢清除（54001C貳次），另外1月31日，有施行双側耳垢清除，但沒有申報54001C。㈣該病患，治療處置54001C，只是單純將耳垢清除，通常是使用耳鉗或耳鼻喉治療機器抽吸管抽吸，將耳垢清除；另外，外耳道異物除去術，使用耳道鏡（84002C），通常是耳道狹窄，弯曲嚴重或是耳道發炎腫脹，無法看到耳道內的異物，才需要使用耳道鏡，找到異物並加以清除。㈤双側耳垢清除術，本身危險性甚低，也並非手術，因此無簽具同意書」（見本院卷第23至25頁），可知原告雙耳僅輕微發炎且未化膿而施行耳垢清除術，與「耳道狹窄，彎曲嚴重或是耳道發炎腫脹，無法看到耳道內的異物，才需要使用耳道鏡，找到異物並加以清除」之情形有別，亦無施以「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」之情事。原告之病情，所接受之醫療行為，非國泰人壽全心住院日額健康保險附約之手術項目給付表所列之手術。

　㈣基上，原告依國泰人壽全心住院日額健康保險附約第14條第1項及第15條約定，請求被告給付手術醫療保險金及手術療養保險金，即屬無據。

五、據上論結，本件原告之訴，為無理由，應予駁回。

六、本件事證業臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及證據資料，經本院審酌後認均不足以影響本件判決之結果，爰不逐一論列。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日

　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官　林彥宇