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114年度彰保險小字第1號

原      告  楊凱傑  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  顏哲奕律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年10月13日言詞辯論終結，判決如下：

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。　　

一、原告於民國108年6月10日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保「宏泰人壽享醫靠醫療費用健康保險附約」（下稱享醫靠保單）、「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱薰衣草保單）；嗣原告因鼻中膈彎曲，於113年9月26日在烏日林新醫院住院治療（下稱系爭住院），並於113年9月27日進行「右側鼻中膈鼻道成形手術」及於113年9月29日出院；後原告於113年10月7日就「右側鼻中膈鼻道成形手術」向被告申請理賠，被告乃於113年10月14日依享醫靠保單、薰衣草保單給付每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、住院日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問保險金、每次住院醫療費用保險金限額、每次手術費用保險金限額共計新臺幣（下同）24萬4,708元等事實，已為兩造所不爭執（見本院卷第9、10、111、112頁），並有享醫靠保單、薰衣草保單、烏日林新醫院之診斷證明書、醫療費用明細收據與住院患者醫令清單、保險金理賠通知書在卷可稽（見本院卷第17至33、52至61、73至79、97頁），應屬真實。

二、原告於系爭住院時是否亦有進行「鼻閥成形手術」？

　　原告於系爭住院時，除進行「右側鼻中膈鼻道成形手術」外，還有包含「鼻閥成形手術」；「鼻中膈鼻道成形手術」為單純將鼻中膈移除的手術，「鼻閥成形手術」為鼻中膈重建，將鼻道擴大和預防鼻中膈塌陷的手術方式；「鼻閥成形手術」不屬於全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術，本院沒有向健保局申請點數，有烏日林新醫院114年6月20日函附卷可憑（見本院卷第159頁），足見原告於系爭住院時，除進行「右側鼻中膈鼻道成形手術」外，另有進行與「右側鼻中膈鼻道成形手術」不同且非屬上開標準第2部第2章第7節所列舉之「鼻閥成形手術」，而依烏日林新醫院之醫療費用明細收據與住院患者醫令清單所示（見本院卷第75、77頁），原告於系爭住院時亦確有額外自費支付「鼻閥成形手術」之手術費4萬元予烏日林新醫院。因此，原告主張：其於系爭住院時只有接受「右側鼻中膈鼻道成形手術」，並無接受「鼻閥成形手術」，被告是惡意將其自費支出之「右側鼻中膈鼻道成形手術」手術費4萬元扭曲為「鼻閥成形手術」手術費等語（見本院卷第10至13、138頁），及被告抗辯：原告於系爭住院時並無進行「鼻閥成形手術」等語（見本院卷第112、113頁），均不可採。

三、原告就其所自費支出之手術費4萬元，分別依享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條，請求被告給付住院醫療費用保險金4萬元、手術費用保險金4萬元等共計8萬元，有無理由？

（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院98年度台上字第791號判決意旨參照）。因此，倘契約文字之意思已明確時，因其已足表彰當事人訂約時之意思，關於當事人間權利義務之解釋，自依外顯文字即可，無需另探求當事人之真意，否則倘二者生有矛盾，反生困擾，亦予意圖反悔之當事人不依契約文字約定履行之遁辭。

（二）享醫靠保單第2條【名詞定義】第11項、薰衣草保單第2條【名詞定義】第11款已約定：「『手術』係指符合行政院衛生福利部最新公告之全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。」、「『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公告之全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術。」（見本院卷第52、57頁）；又享醫靠保單第4條【保險範圍】、第8條【住院醫療費用保險金之給付】第1項第5款亦分別約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金」、「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費用核付。」（見本院卷第52、53頁），而薰衣草保單第4條【保險範圍】、第11條【手術費用保險金之給付】前段則分別約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金」、「被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付手術費用保險金。」（見本院卷第57、58頁），因此，享醫靠保單第8條【住院醫療費用保險金之給付】第1項第5款、薰衣草保單第11條【手術費用保險金之給付】前段既均已記載「手術」，且亦分別以享醫靠保單第4條【保險範圍】、薰衣草保單第4條【保險範圍】所記載之「接受手術治療」為要件，則自應符合享醫靠保單第2條【名詞定義】第11項、薰衣草保單第2條【名詞定義】第11款之「手術」定義，即被保險人所接受之手術必須符合行政院衛生福利部最新公告之上開標準第2部第2章第7節所列舉之手術，該手術所生之手術費用始屬享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條前段所應核付之住院醫療費用保險金、手術費用保險金，且此約定「手術」之文義已甚明確，並無任何疑義，自無以此約定文義有疑義而作有利於被保險人即原告之解釋空間，原告主張：應依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項之規定，將享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條為有利於其之解釋等語（見本院卷第167頁），並非可採。　

（三）原告於系爭住院時除進行「右側鼻中膈鼻道成形手術」外，另有進行與「右側鼻中膈鼻道成形手術」不同且非屬全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之「鼻閥成形手術」，並有額外自費支付「鼻閥成形手術」之手術費4萬元予烏日林新醫院等情，業經本院認定如上；因此，原告於系爭住院時所自費支出之手術費4萬元既是用以支付非屬上開標準第2部第2章第7節所列舉之「鼻閥成形手術」，而不符享醫靠保單第2條第11項、第8條第1項第5款與薰衣草保單第2條第11款、第11條前段所約定之「手術」文義（即須符合上開標準第2部第2章第7節所列舉之手術），則原告就其所自費支出之「鼻閥成形手術」手術費4萬元，分別依享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條，請求被告給付住院醫療費用保險金4萬元、手術費用保險金4萬元等共計8萬元，自非有據。

（四）原告雖主張：倘認享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條之住院醫療費用保險金給付、手術費用保險金給付只限於行政院衛生福利部公告之全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術，則享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條根本不用約定「不屬全民健康保險給付範圍」，因只要屬於上開標準所列舉之手術的手術費都會由衛生福利部中央健康保險署負擔，根本不會產生自費問題，將使享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條形同具文等語（見本院卷第165、166頁），然依烏日林新醫院之診斷證明書、醫療費用明細收據與住院患者醫令清單、保險金理賠通知書所載（見本院卷第73至77、97頁），被告是有就原告於系爭住院時所接受屬於上開標準所列舉之手術即「右側鼻中膈鼻道成形手術」（按：兩造並不爭執「右側鼻中膈鼻道成形手術」屬於上開標準所列舉之手術，見本院卷第12、13、81、112頁），給付享醫靠保單第8條第1項之住院醫療費用保險金10萬1,384元、薰衣草保單第11條之手術費用保險金9萬8,533元給原告，可見原告上開主張是昧於實際理賠過程之論述，顯屬無據，不足採信。　　　

（五）原告固又主張：「鼻閥成形手術」是預防施行「右側鼻中膈鼻道成形手術」後所生鼻中膈塌陷後遺症之必要手術，即倘未施行「鼻閥成形手術」，將使其鼻子有塌陷之可能，所以應認「鼻閥成形手術」是屬「右側鼻中膈鼻道成形手術」之一部分，而非屬一獨立療程，也就是若無「右側鼻中膈鼻道成形手術」則無從進行「鼻閥成形手術」，二手術之目的及功用均是為治療其之鼻中膈彎曲，自不得將二手術分裂視之，所以被告應再依享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條，給付其住院醫療費用保險金4萬元、手術費用保險金4萬元等語（見本院卷第189、191頁），且烏日林新醫院114年10月9日函亦記載：「鼻中膈鼻道成形手術為將彎曲鼻中膈切除不包含重建之手術，鼻中膈切除後是有塌陷風險，因為結構支撐力會減弱，尤其是較彎曲之鼻中膈或是鼻中膈彎曲位置較高位和前端都更會影響，原告鼻中膈較為彎曲，術後是有塌陷風險。」、「有接受鼻閥成形重建的話，可將術後塌陷之風險减為零，完全不會有塌陷風險。」（見本院卷第203頁），然依烏日林新醫院114年6月20日函（見本院卷第159頁）及上開記載所示，可知「右側鼻中膈鼻道成形手術」為單純將鼻中膈移除之手術，而「鼻閥成形手術」則為重建鼻中膈，將鼻道擴大和預防鼻中膈塌陷之手術，二手術顯然各自獨立且不同；再者，倘「鼻閥成形手術」真為「右側鼻中膈鼻道成形手術」之一部分而已，而非獨立療程，則烏日林新醫院為何不將「鼻閥成形手術」當作「右側鼻中膈鼻道成形手術」之一部分而一併逕向衛生福利部中央健康保險署申報健保點數（見本院卷第159頁），反而要求原告須自費支付「鼻閥成形手術」之手術費？故由烏日林新醫院未就原告所接受之「鼻閥成形手術」向衛生福利部中央健康保險署申報健保點數，而僅就「右側鼻中膈鼻道成形手術」申請健保點數（見本院卷第75頁）一節觀之，更足證原告所接受之「右側鼻中膈鼻道成形手術」與「鼻閥成形手術」為獨立之2個不同手術，並無附帶或部分之關係，故原告上開主張，並非有據。

四、綜上所述，原告依享醫靠保單第8條第1項第5款、薰衣草保單第11條，請求被告給付住院醫療費用保險金4萬元、手術費用保險金4萬元等共計8萬元，及自113年10月23日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　10　　日

　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官  許嘉仁

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，僅得以判決違背法令為理由提起上訴，並應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　10　　日