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114年度壢保險小字第186號

原      告  范綱宏  

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  彭國瑋  

            洪佩雲  

            黃庭堅  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月8日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣39,000元，及自民國113年10月24日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔30％，餘由被告負擔。

本判決第一項得假執行；但被告如以新臺幣39,000元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、原告起訴主張：伊於民國110年6月30日起向被告投保保單號碼0000000000號之「台灣人壽福滿人生終身壽險」(下稱系爭保險契約），並附加投保「台灣人壽新住院醫療保險附約」(下稱系爭保險附約）。嗣伊於113年9月19日因鼻中膈彎曲併肥厚性鼻炎至中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）住院，於翌日接受鼻中膈成形術併雙側下鼻甲微創成形術治療時，使用「癒立安膠原蛋白敷料」（批價碼HF13181）、「奧斯坦可吸收氧化纖維止血劑」(批價碼SA00105)、「飛洛散斯龐嘉止血棉」(批價碼SH12071)、「速原水性創傷敷料」(批價碼HF13229)等醫材(下合稱系爭醫材)，輔以「笙創血液成分分離器」(批價碼SC00642、下稱PRP)，後伊於113年9月21日出院，支出醫療費用共計新臺幣(下同)241,222元。伊於113年10月11日向被告請求支付保險金，經被告受理在案，惟被告僅給付部分保險金，而拒絕給付系爭醫材及PRP之保險金58,178元，爰依系爭保險附約條款之約定，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告58,178元，及自113年10月24日起至清償日止，按年息5％計算之利息；㈡原告願供擔保，請准予宣告假執行。

二、被告則以：被告已依系爭保險附約第5條第1項支付住院醫療保險金61,822元、第4條支付住院病房費用保險金4,500元、第9條支付補充保險金3,000元予原告。至於原告於手術過程中自費使用之系爭醫材及PRP，並非現今手術主要使用之止血方式，在無既有之手術止血方式無法止血情形下，是否具有醫療上使用之必要性，已非無疑，況製造廠商聲稱膠原蛋白敷料之作用與製造廠商聲稱PRP作用相似，倘若果真有效，只需使用其中一種即可，是否有同時使用膠原蛋白敷料及PRP之必要，非無探究餘地。又PRP僅係透過機器分離原告自身血液所得產物，不屬於藥品或藥液，則PRP是否屬於系爭保險附約第5條第1項所得給付範疇，已非無疑；且PRP不適用於急性創傷期，不應於住院手術一併為之，遑論是否具備療效，是原告於手術過程所接受系爭醫材及PRP不合於一般醫療常規，不具醫療必要性等語。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張其向被告投保系爭保險契約，並附加系爭保險附約，於113年9月19日至中山醫院住院，於翌日接受鼻中膈成形術併雙側下鼻甲微創成形術，於同年月21日出院，其於同年10月11日向被告請求支付保險金，惟被告僅願給付保險金89,122元，而拒絕給付系爭醫材及PRP部分之保險金等事實，已據其提出與所述相符之系爭保險附約、中山醫院大慶院區診斷證明書、住院醫療費用收據暨患者批價自費項目明細、被告保險金理賠通知書-保戶等為憑（見本案卷第7至11頁），復為被告所不爭執，堪信為真實。

四、本院之判斷：

　㈠關於系爭醫材部分

　⒈按系爭保險附約之保單條款第5條約定：「被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。…二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費」。再按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。又保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照）。準此，系爭保險附約第5條關於「接受門診外科手術診療」之意義，解釋上仍須以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具採此醫療手段，且不得違背經驗法則或論理法則者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。

　⒉原告固主張其係依主治醫師之診斷使用系爭醫材，具有醫療上必要性云云；惟為被告所否認，並聲請本院檢具原告於中山醫院之病歷資料送請臺北榮民總醫院鑑定醫療之必要性，經臺北榮民總醫院函覆稱：「透過醫學文獻資料庫pubmed並未查詢到高品質的實證醫學研究明確證實『癒立安膠原蛋白敷料』、『奧斯坦可吸收氧化纖維止血劑』、『飛洛散斯龐嘉止血棉』、『速原水性創傷敷料』在鼻中膈彎曲合併肥厚性鼻炎手術後，促進傷口癒合的治療效果...就病患手術紀錄而言，並未看到既有之結紮止血或傳統止血方法無效或無法控制之情形」，有該院114年7月23日北總法務字第1140002780號函在卷可參（見本案卷第132至133頁）。又參以財團法人金融消費評議中心評議書之醫療顧問意見，亦認系爭醫材於鼻中膈彎曲併鼻甲肥大手術非醫療常規等語（見本案卷第145至147頁），足見系爭醫材於鼻中膈成形術併雙側下鼻甲微創成形術，依目前醫療常規，尚難認屬於必要之處置，即在客觀上欠缺醫療手段之必要性，自非系爭保險附約之保險範圍。是以，原告依系爭保險附約之法律關係請求被告給付系爭醫材費之保險金，自無理由。

　㈡關於PRP部分

　⒈保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固定有明文。然契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；僅於契約文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。另依系爭保險附約之保單條款第5條約定：「被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。…三、血液(非緊急傷病必要之輸血)」。

　⒉本件原告接受鼻中膈成形術併雙側下鼻甲微創成形術治療時，輔以PRP注射是否具治療功效而屬於必要處置等情，亦經臺北榮民總醫院函覆：「針對PRP用於鼻中膈彎曲併肥厚性鼻炎手術後的治療效果，已有部分初步研究與小型臨床試驗顯示潛在益處...PRP於急性創傷期謹慎使用，可考慮在進行手術同時使用，亦可於手術後門診時為之...但目前的文獻證據與現行的治療指引並無建議期使用的必要性」等語，有前函在卷可稽。益見PRP用於鼻中膈彎曲併肥厚性鼻炎手術後的治療效果有其益處，縱手術過程輔以PRP方式究否為鼻中膈成形術併雙側下鼻甲微創成形術之必要醫療手段，在醫師間或有不同之認定，惟PRP並未排除於急性創傷期之使用，甚可於手術進行時同時使用，自亦無法排除具有相同專業醫師採此醫療手段之情況，加以PRP係透過機器分離原告自身血液所得產物，為被告所自陳，固不屬於藥品或藥液，惟依前開系爭保險附約之約定，仍無以排除屬於「血液」之範疇，是於系爭保險附約無明確約定下，應為有利於被保險人之解釋。是以，原告既經主治醫師判斷於鼻中膈成形術併雙側下鼻甲微創成形術治療時，採行PRP治療應為系爭保險附約所涵括之醫療費用。

　⒊從而，原告依據系爭保險附約，向被告請求PRP治療(批價碼SC00642)之實際醫療費用39,000元，應屬有據。

　㈢末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第229條第2項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。本件原告對被告請求之保險金給付，核屬無確定期限之給付，亦無約定遲延利息利率，原告於113年10月11日即向被告請求給付保險金（見本院卷第34頁），被告應自翌日即同年月12日起負遲延責任，故原告請求被告給付自113年10月24日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，應予准許。

五、綜上所述，原告依系爭保險附約請求被告給付39,000元，及自113年10月24日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由；逾此範圍之請求即屬無據，應予駁回。

六、本件原告勝訴部分係適用小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436之23條準用第436條第2項及第392條第2項規定，依被告聲請宣告如預供擔保，得免為假執行。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經核與本件判斷結果不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。　　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　22　　日

　　　　　　　　　中壢簡易庭　 法　官  劉哲嘉

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　 

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　22　　日

　　　　　　　　　　　　　　　 書記官 施春祝

附錄：

一、民事訴訟法第436條之24第2項：

　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為

　　理由，不得為之。

二、民事訴訟法第436條之25：

　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：

　　(一)原判決所違背之法令及其具體內容。

　　(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。

三、民事訴訟法第471條第1項：（依同法第436條之32第2項規定

　　於小額事件之上訴程序準用之）

　　上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴後20日內

　　，提出理由書於原第二審法院；未提出者，毌庸命其補正，

　　由原第二審法院以裁定駁回之。