裁判書系統

113年度保險字第7號

原      告  陳姵蓉 

法定代理人  陳美璇 

訴訟代理人  李明益律師

被      告  全球人壽保險股份有限公司

法定代理人  林文惠 

訴訟代理人  李昌明律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年9月5日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣壹佰萬元，及自民國一百一十一年四月十三日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決於原告以新臺幣參拾參萬肆仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰萬元為原告預供擔保後，免為假執行。

一、原告主張：訴外人即原告之母黃○○於民國97年10月24日，以原告為被保險人，向被告投保全球人壽終身壽險（下稱系爭壽險），保險金額新臺幣（下同）10,000元，並附加全球人壽傷害保險附約（下稱系爭附約），保險金額1,000,000元。原告因罹患子宮肌腺症、右側卵巢囊腫（下稱系爭疾病），於110年11月22日至甲○○○○○○○（下稱系爭診所）住院治療，同年月23日開刀切除子宮肌瘤、水瘤（下稱系爭手術）。原告於手術前簽署麻醉同意書，同意系爭診所實施半身麻醉，詎系爭診所卻對原告實施全身麻醉。系爭手術完成後，系爭診所護理師亦在未詢問主治醫師的情況下，即於同年月24日9時20分許為原告拔除導尿管。原告於拔除導尿管後之同日9時25分至病房內廁所（下稱系爭廁所）如廁時，因系爭手術麻醉劑量過高，且系爭廁所無防跌倒裝置或設施，致原告在系爭廁所跌到，撞到洗臉台稜角後倒地（下稱系爭事故），原告隨即失去意識。嗣經翁○○醫師研判原告狀況危急，系爭診所護理師始於同日10時47分許呼叫救護車，於同日11時9分將原告送至國軍高雄總醫院左營分院附設民眾診療服務處（下稱國軍總醫院）急診治療，經國軍總醫院診斷原告為急性腦中風。因原告遭受外來突發意外傷害事故引發腦中風，病情嚴重，同日12時30分許又轉診至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）急診治療，經高雄長庚診斷，原告因頭部外傷右側硬腦膜下出血、左側大腦梗塞、肺栓塞、肺炎、呼吸衰竭，經多次手術，仍昏迷不醒，呈現植物人狀態，臺灣高雄少年及家事法院已以111年度監宣字第126號民事裁定宣告為受監護人，並選任乙○○為原告之監護人。經高雄長庚後續診斷後，認「原告中樞神經系統機能遺存極度障礙，包括氣切造口。終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶持，經常需醫療護理或專人照顧」（下稱系爭障礙），此已符合系爭附約第9條「殘廢保險金的給付」之第1級之殘廢程度，原告已於111年3月28日，依系爭附約第3條、第9條、第22條約定，向被告申請理賠1,000,000元，竟遭被告拒絕，被告除應給付原告前揭金額外，亦應依保險法第34條規定，自原告請求給付屆滿第15日後即111年4月12日之翌日起，另給付原告按週年利率百分之10計算之利息予原告，爰依系爭附約第3條、第9條約定及保險法第34條規定提起本訴。聲明：（一）如主文第一項所示。（二）願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：系爭事故係因原告自身疾病，導致跌倒撞擊頭部，乃屬因疾病引起之外來突發事故甚明，故本件原告請求顯無理由等語，資為抗辯。聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、不爭執事項：

（一）黃○○於97年10月24日，以原告為被保險人，向被告投保系爭壽險，保險金額10,000元，並附加系爭附約，保險金額1,000,000元。

（二）高雄長庚於111年4月26日開立診斷證明書，認原告有系爭障礙。

（三）若原告請求有理由，被告另應給付原告自111年4月13日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。　　

四、本院得心證理由：

（一）按傷害保險，係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時，保險人應給付保險金而言，此觀保險法第131條之規定自明。倘外來突發事故為殘廢或死亡結果發生之主要有效原因，保險人即應給付保險金（最高法院102年度台上字第1869號民事判決意旨參照）。而保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性）、意外性 (不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院101年度台上字第1897號民事判決意旨參照）。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條但書亦有明定。於關於意外傷害保險之訴訟中，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，若課予被保險人或受益人完全之舉證責任，顯失公平，是於此類訴訟，應依民事訴訟法第277條但書規定，減輕被保險人或受益人就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害之舉證責任，若被保險人或受益人證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責（最高法院103年度台上字第199號民事判決意旨參照）。

（二）原告主張系爭障礙係因「非由疾病引起之外來突發事故」即系爭事故所致，為被告所否認，並以前詞置辯。經查：

　１、原告提出記載「病人因意外跌倒意識狀況不穩轉至醫院治療」之系爭診所診斷證明書（審保險卷第33頁）主張曾發生系爭事故，且有與原告所述相符之國軍總醫院110年11月24日急診護理紀錄單可稽（本院卷第37頁），且為被告不爭執，堪信原告主張為真。

　２、由系爭事故發生之時間、地點觀之，系爭事故發生之可能原因為「系爭廁所地面潮濕」、「因系爭手術使用之麻醉劑量過高」、「單純因系爭手術完成後，身體虛弱而站立不穩」或「因急性腦中風」等原因所致，而依經驗法則，吾人身體處於健康狀態時，在浴室、廁所等較為潮濕之處跌倒，並非罕見，此本屬外來、偶然而不可預見之事故；關於手術麻醉劑量之使用，醫師本應於手術前，基於其醫療專業為判斷，若病患簽署之麻醉同意書係記載施以半身麻醉，然手術進行時，有誤施以全身麻醉之情，對於病患而言，當然屬不可預見之事故；若係單純因手術完成後身體虛弱而站立不穩跌倒或因急性腦中風而跌倒，則可認係屬「因疾病引起之外來突發事故」。而系爭診所護理記錄單記載：「110年11月22日20時15分，原告於19時55分由家屬陪同步入系爭診所，主訴近幾個月月經量多且痛經嚴重，經翁醫師診視及超音波掃描後為子宮肌瘤及水瘤，建議入院治療」、「110年11月23日15時20分，15時15分手術結束，禁食至排氣，平躺8小時」、「110年11月23日21時30分，翁醫師查房，告知雙腳可動及左右翻身，原告因痛而不敢動而拒絕，翁醫生再次告知，以防栓塞」、「110年11月24日1時0分，原告暫無其他不適」、「110年11月24日9時25分，原告精神可，稍虛弱，尚未排氣，腹部傷口紗布覆蓋，外觀淨，建議床上活動，以利排氣，再拔尿管，如果傷口痛體力弱可明天再拔，但病人堅持要拔尿管，於8時30分拔除尿管，告知12時30分前需自解尿，第一次起床動作要慢，需要家屬陪同扶持，並注意安全，9時0分主訴傷口痛」等內容，有系爭診所護理記錄單可查（本院卷第59至61頁），由此可知，原告自入院後至系爭事故發生前，並未出現臉部或手腳麻木、意識混亂、無法站立或行動、頭痛等腦中風症狀，原告於此期間既無腦中風之先期徵兆，自不能因原告事後經診斷有腦中風之症狀，即認系爭事故係因原告腦中風所致。高雄長庚診斷證明書雖記載原告係因頭部外傷右側硬腦膜下出血、左側大腦梗塞等症狀送院治療（本院卷第114頁），然此記載係醫師於診斷後，就原告於「診斷當時」之病情所為之判斷，尚無法以此判斷系爭事故發生之原因。另經本院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，該院認為：「原告於110年11月24日因右側無力，跌倒導致頭部外傷送至急診」，有該院鑑定回復意見表（下稱系爭鑑定報告）可憑（本院卷第149頁）。系爭鑑定報告固記載原告因右側無力跌倒，惟亦未認定系爭事故係因原告左側大腦梗塞所致，況原告於跌倒後即陷於意識改變即對於外界環境的認知由清楚變成人時地不清楚之狀態，系爭診所、國軍總醫院相關記載，亦僅記載原告於系爭廁所跌倒，並未記載跌倒之原因，有系爭診所護理記錄單、國軍總醫院急診護理記錄單可佐（本院卷第59至61、37、38頁），依前揭資料相互參酌，尚不足認定系爭事故確係因原告左側大腦梗塞所致。被告復提出其查詢病患就醫診療結果摘錄報告（審保險卷第109頁）主張，系爭障礙係因原告腦中風後，跌倒撞擊頭部所致，然前揭摘錄報告係記載「『推測』可能原因為腦梗塞後，跌倒撞擊頭部」，並非使用肯定句，亦不能以此認定系爭事故「確實是」因為原告腦中風而發生。

　３、依經驗法則，在浴室、廁所等較為潮濕之處跌倒，本屬外來、偶然而不可預見之事故，業如前述，原告既已提出證據證明系爭事故之發生，且無法排除系爭事故之發生係因系爭廁所地面潮濕等非由疾病引起之外來突發事故所致，依前揭說明與民事訴訟法第277條但書規定，應認原告已就系爭事故係「非由疾病引起之外來突發事故」乙節，盡其舉證責任，此時應由被告提出反證證明系爭事故係「由疾病引起之外來突發事故」所致。但是依卷內現有證據資料，均無法證明系爭事故是因為原告腦中風即「由疾病引起之外來突發事故」所導致，業據本院說明如前，被告亦未提出其他得以證明系爭事故係「由疾病引起之外來突發事故」之證據資料，應認系爭事故屬「非由疾病引起之外來突發事故」，系爭障礙既係「非由疾病引起之外來突發事故」之系爭事故所導致，系爭事故自為系爭障礙發生之主力近因，被告即應依系爭附約給付保險金予原告。被告雖聲請調閱原告於國軍總醫院、高雄長庚拍攝之電腦斷層，然此僅能證明原告於拍攝電腦斷層當時之大腦狀況而已，無法證明系爭事故發生當時，原告已有腦中風之情，並因而導致系爭事故之發生，應無調閱必要，併予敘明。

（三）末按被保險人於本附約有效期限內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。被保險人於本附約有效期限內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算，系爭附約第3條、第9條第1項本文亦分有約定。系爭障礙既係因「非由疾病引起之外來突發事故」之系爭事故所致，且系爭障礙已符合系爭附約附表項次1-1-1之殘廢程度，被告自應依系爭附約，給付依保險金額百分之百比例計算之保險金即1,000,000元予原告。

五、綜上所述，原告依系爭附約第3條、第9條約定及保險法第34條規定，請求如主文第一項所示，為有理由，應予准許。

六、原告陳明願供擔保，請准宣告假執行，經核於法尚無不合，爰酌定如主文第三項所示之擔保金額，予以准許，並依被告之聲請，酌定相當之擔保金額，宣告被告預供擔保後，免為假執行。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。　　

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　23　　日

　　　　　　　　　民事第三庭　法　　　官  呂明龍

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

　　　　　　　　　　　　　　　書　記　官　洪嘉鴻