裁判書系統

113年度保險字第9號

原      告  余啟明  

訴訟代理人  陳建誌律師

被      告  新光人壽保險股份有限公司

法定代理人  魏寶生  

訴訟代理人  林均昱律師

            許弘詣律師

            吳甲元律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  陳家富  

訴訟代理人  

兼送達代收  

人          林憲一  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年8月15日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國89年2月24日向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）投保保單號碼為0000000000得意還本終身壽險，以及平安保險附約，另於97年5月26日向被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）投保保單號碼為00000000（新保單號碼為A000000000）新光人壽長保安康終身壽險，以及平安意外傷害保險、綜合保障、意保平安1 年期傷害保險等附約（下合稱系爭保險契約）。原告於111年8月間從事模板加工時，使用研磨機及切台機，在切割模板時被噴出的鐵或木屑傷到左眼（下稱系爭事故），至111年8月底原告左眼視力日漸模糊，經診斷為「急性及亞急性虹膜睫狀體炎、左側眼水晶體半脫位、左側眼視網膜剝離伴有巨大視網膜裂孔」、「左眼巨大視網膜裂孔併視網膜剝離、左側眼水晶體半脫位」（下合稱系爭症狀），嗣於111年10月11日住院，並於翌日施行手術治療，術後原告於112年3月10日測得視力為右眼0.16、左眼0.0125。原告因系爭事故致符合左眼失明，失能等級為第7級，依保險契約約定，新光人壽應給付新臺幣（下同）968,000元、國泰人壽應給付484,000元之保險金。爰依兩造間保險契約約定提起本訴，並聲明：㈠新光人壽應給付原告968,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。㈡國泰人壽應給付原告484,000元整，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。㈢原告願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：

　㈠新光人壽：依原告之病歷、診斷書等文件，並無左眼眼球穿通傷、亦無眼內異物存在之臨床診斷紀錄，原告本應就系爭事故存在事實，及急性及亞急性虹膜睫狀體炎、左眼水晶體半脫位、左眼視網膜剝離伴有巨大視網膜裂孔之三項疾病之原因為意外傷害事故等主張負舉證責任，且原告經治療後，經高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）於113年11月5日為鑑定，鑑定報告顯示原告左眼視力為0.16，非萬國式視力表0.02以下，未符合系爭保險契約約定之失明標準，新光人壽無給付失能保險金之責等語置辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡若受不利之判決，被告願供擔保請准免予假執行。

　㈡國泰人壽：原告提出之診斷證明書及病歷等資料內均無意外事故或眼外傷等相關診斷或記載，且造成急性虹膜睫狀體炎之病因尚有如角膜炎、鞏膜炎、視網膜炎、眼眶膿腫、化膿性腦膜炎、鼻竇炎、眼內寄生蟲的代謝產物等疾病，並非僅有外傷一途，就意外傷害事故所致失能部份，自應由主張權利之原告先負舉證之責，且原告業經治療，經高雄榮總鑑定左眼視力為0.16，未達系爭保險契約之失明標準，國泰人壽無給付失能保險金之責等語置辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行均駁回。㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：　　

　㈠原告於89年2月24日向國泰人壽投保保單號碼為0000000000得意還本終身壽險，以及平安保險附約，另於97年5月26日向新光人壽投保保單號碼為00000000（新保單號碼為A000000000）新光人壽長保安康終身壽險，以及平安意外傷害保險、綜合保障、意保平安1年期傷害保險等附約。

　㈡原告於112年1月6日左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125，於112年3月10日左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125，於113年11月5日左眼視力檢測為萬國式視力表0.16。

　㈢原告於111年10月12日曾於高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）針對左眼進行矽油灌注手術，並於113年11月5 日前取出矽油。

　㈣若原告請求有理由，被告新光公司應給付保險金為968,000 元，被告國泰公司應給付保險金為484,000元。

四、本件之爭點：

　㈠原告之左眼視力是否符合系爭保險契約所約定失明之要件？

　㈡若符合，則原告得請求被告給付之保險金額為何？

五、本院之判斷：

　㈠原告之左眼視力是否符合系爭保險契約所約定失明之要件？

　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任。而依新光人壽長保安康終身壽險附表二之約定：失明之認定⑴視力的測定，依據萬國式視力表，兩眼個別依矯正視力測定之。⑵失明係指視力永久在萬國式視力表零點零二以下而言。⑶以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限（見本院審保險卷第33頁）。新光人壽平安意外傷害保險、綜合保障等附約附表註2則約定：2-1「視力」之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者或依矯正後發生不等像症，因而有顯著影響者，得以裸視視力測定之。2-2「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言，並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。2-3以自傷害之日起經過六個月的治療為判斷原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限（見本院審保險卷第41、67頁）。另意保平安1年期傷害保險附約附表註2約定：2-1「視力」之測定：⑴應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者，得以裸視視力測定之。⑵視力障害之測定，必要時需通過「測盲(Malingering)」檢查。2-2「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言，並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。2-3以自傷害之日起經過六個月的治療為判斷原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限（見本院審保險卷第235頁）。又依國泰人壽得意還本終身壽險契約以及平安保險附約附表註一失明的認定a.視力的測定，依據萬國式視力表，兩眼個別依矯正視力測定。b.失明係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言。c.以自事故之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原的情況，不在此限（見本院審保險卷第113、135頁）。是依上開約定可知，兩造間針對失明殘廢保險金之給付，已約定「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下，故如被保險人之視力於意外事故發生後並無視力永久在萬國式視力表0.02以下之情事，自難認保險事故已發生，而得請領殘廢或失能保險金。

　⒉查原告於111年10月12日曾於高醫針對左眼進行矽油灌注手術，並於113年11月5日前取出矽油，而於112年1月6日左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125，於112年3月10日左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125，於113年11月5日左眼視力檢測為萬國式視力表0.16等情，為兩造所不爭執，並有高醫診斷證明書、高雄榮總病歷書面鑑定書可查（見本院審保險卷第155頁；本院卷第121至122頁），是上情堪以認定。

　⒊原告固主張其因系爭事故經治療後，測得左眼視力為萬國式視力表0.0125，已符合系爭保險契約約款中失明之定義，而得請領失能或殘廢保險金等語，然依高雄榮總病歷書面鑑定書之鑑定意見記載：本院安排原告於113年11月5日至眼科門診進行視野檢查及詐盲測試，詐盲檢測為陰性，目前右眼最佳矯正視力為0.9，左眼為0.16，並非萬國視力表0.02以下等語（見本院卷第121頁），堪認原告之左眼視力經治療後，已回復至萬國式視力表0.16，難認符合系爭保險契約所約定視力永久在萬國式視力表0.02以下之情事。

　⒋原告雖另主張依兩造間保險契約之約定，應以自傷害或事故之日起經過六個月的治療為判斷原則，而原告於111年8月間發生系爭事故，故應以事故發生後6個月時之視力，即其於112年3月10日左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125為判斷依據等語。然所謂經過六個月之治療為判定原則，應係指經過六個月之治療後，狀況穩定之情況下方得作為判斷原則，倘治療尚未結束而達穩定之狀況，實難僅因自事故發生經過6個月，即得以該期日作為判斷之依據。而原告係於111年10月12日進行左眼矽油灌注手術，嗣於112年8月30日再進行矽油排除術一節，有原告之高醫病歷資料在卷可查，堪認原告於112年3月10日所進行之左眼視力檢測，距離原告主張系爭事故之發生日固已逾6個月，然原告因尚未將矽油移除而使左眼視力之狀況穩定，自難認原告左眼之狀況已治療完畢且狀況穩定，是當時獲得左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125之結果，要難作為原告失明與否之判斷依據。又原告之前手術有灌注矽油，但是於113年11月5日，似乎已無矽油在眼內，矽油本身會產生遠視之度數，並且是流質的物體，所以矽油在眼內會使視力變差，取出矽油後視力會比較好等情，亦有高雄榮總病歷書面鑑定書可參（見本院卷第260頁），佐以原告於111年10月12日進行左眼矽油灌注手術，於112年3月10日所進行之左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125，嗣於112年8月30日進行矽油排除術，於113年11月5日鑑定結果左眼為萬國式視力表0.16一節，已如前述，堪認原告之左眼於矽油取出前後，視力檢測之結果已自0.0125恢復為0.16，故原告於112年3月10日所獲得之左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125之結果，應係原告為治療系爭症狀，所進行之矽油灌注手術而導致，並非系爭事故造成系爭症狀所直接產生之結果，此外，原告亦未提出其他證據證明系爭事故已直接導致原告左眼失明之結果，是自難僅因原告曾於112年3月10日獲得左眼視力檢測為萬國式視力表0.0125之結果，即遽認系爭保險契約約定失明之保險事故已成就。

　㈡原告得否請求被告給付保險金額？

　　原告之左眼視力於113年11月5日經鑑定結果為萬國式視力表0.16，不符合系爭保險契約所約定永久萬國式視力表0.02以下失明之要件，已如前述，是原告主張其左眼已失明而依系爭保險契約之約定，請求新光人壽給付保險金額968,000元及遲延利息、國泰人壽給付保險金額484,000元及遲延利息，自屬無據。

六、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求新光人壽給付保險金額968,000元及遲延利息、國泰人壽給付保險金額484,000元及遲延利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所依據，併予駁回。

七、本件事證已明，兩造其餘攻防及舉證，經審酌後，核於判決結論不生影響，無庸逐一論述，附此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，判決如主文。

中　　華　　民　　國　 114　　年　　9　　 月　　5　　 日

　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　吳保任

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如

委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　5 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊惟文