臺灣橋頭地方法院民事判決
113年度保險簡上字第1號
楊岡儒律師
林均昱律師
上列
當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於民國112年11月9日本院111年度橋保險簡字第5號第一審判決，提起上訴，本院於113年10月30日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
壹、程序事項：
按當事人喪失
訴訟能力或法定代理人死亡或其
代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前
當然停止；又第168條至第172條及前條所定之
承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；而
聲明承受訴訟，應提出書狀於
受訴法院，由法院送達於
他造。民事訴訟法第170條、第175條第1項、第176條分別定有明文。查
本件被上訴人之法定代理人原為潘柏錚，
嗣於本件訴訟程序進行中變更為魏寶生，並經被上訴人於民國113年5月21日具狀聲明承受訴訟，並寄送
繕本予
對造，有民事聲明承受訴訟狀、送達證書
可稽（保險簡上卷第123頁、第127頁），
核無不合，應予准許。
貳、實體事項：
一、上訴人起訴主張：
兩造於83年4月30日訂定
要保人、被保險人均為上訴人之防癌終身壽險契約（保單號碼防癌GG577160，下稱
系爭保約），依該保約第17條約定被保險人在本契約有效
期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，被上訴人每次手術應給付保險金額12%之保險金。嗣上訴人於110年10月25日因咳嗽、呼吸困難而至高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）就診，分別於同年10月25日、27日進行「超音波輔助肋膜積液引流術」、「超音波導引肋膜積液引流術」（下合稱系爭引流術），依上訴人之健康存摺就醫及用藥紀錄，顯示上訴人於110年10月25日即遭確定診斷罹患肺腺癌，是上訴人於上述日期接受之系爭引流術均屬確診罹癌後之癌症治療程序，為必要之醫療手段且符合系爭保約第9條第2、3款之定義，被上訴人自應依兩造約定給付手術醫療保險金新臺幣（下同）12萬元（保險金額50萬元×12%×2次手術，合計12萬元，下稱系爭保險金），但經上訴人於110年11月24日向被上訴人申請理賠，被上訴人卻以不符合契約要件為由拒絕給付，經上訴人向財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）申請評議，該中心仍僅採被上訴人意見認上訴人請求無理由，
爰依系爭保約起訴請求被上訴人給付系爭保險金及自上訴人申請理賠
翌日起算之利息等語。並於原審聲明：被上訴人應給付上訴人12萬元及自110年11月25日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人進行系爭引流術之時點早於上訴人經診斷確認罹癌之時間點，不符系爭保約第11條第2項「被保險人於本契約有效期間內且於癌症的責任開始日起，經醫師初次診斷確定為癌者，本公司始負保險責任」之約定，且系爭引流術性質上
非手術，亦非以治療癌症為直接目的，不符系爭保約第9、17條之約定，上訴人請求
自屬無據等語，資為
抗辯。並於原審聲明：上訴人之訴駁回。
三、原審審理結果，認系爭保約之手術給付條件，係以「經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症」且「以癌為直接原因」、「以治療癌為直接目的」而「進行手術治療」為前提，上訴人雖於110年11月4日符合經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症之條件，
惟醫師採取系爭引流術當時未確認上訴人罹癌，又系爭引流術沒有治療癌症的作用，故
難認與系爭保約要件相符，而為上訴人敗訴之判決。
㈠上訴人不服提起上訴，除援用原審主張及陳述外，另補陳：依系爭保約第9條第2款約定「癌的診斷確定」係經醫師依病理組織學診斷確定為「癌」而言，而所謂病理組織學應不限於切片檢查，故上訴人雖於110年11月2日始進行胸腔鏡手術切片，然上訴人早於110年10月25日、27日接受系爭引流術時即已經醫師判斷罹患肺腺癌。且高雄榮總於110年10月25日起即申報上訴人之疾病為「C3411/上葉之右側支氣管或肺惡性腫瘤」，又被上訴人有依系爭保約理賠上訴人自110年10月25日起至同年11月6日，共計13日之住院保險金26,000元、出院療養保險金15,600元，及上訴人於110年11月2日接受之胸腔鏡輔助肋膜切片手術等，
足證上訴人之罹癌確定
期日應為110年10月25日。另上訴人所進行之系爭引流術，係為了後續肺腺癌治療程序，而屬肺腺癌治療手術之一部，非僅以舒緩上訴人不
適症狀為目的，故上訴人應得依系爭保約請領系爭保險金等語。並於本院聲明：⒈原判決廢棄；⒉被上訴人應給付上訴人12萬元，及自110年11月25日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；⒊願供
擔保，請准宣告
假執行。
㈡被上訴人則援引原審答辯，另補陳：上訴人經醫師依病理組織學診斷確定為癌之時點，即為上訴人於110年11月4日接受切片之時，
而非上訴人於110年10月25日、27日接受系爭引流術之時點，蓋「診斷確定」與「診斷前之病狀如何」，顯為不同概念。又被上訴人固曾給付上訴人住院保險金、出院療養保險金等項目，惟此
乃「個案」放寬理賠，基於公司風控所為，並不等同認同上訴人所述認定罹癌時點之主張等語。並於本院聲明：⒈上訴駁回；⒉如受不利判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事項
㈠兩造於83年4月30日訂定要保人、被保險人均為上訴人之防癌終身壽險契約（保單號碼防癌GG577160，即系爭保約）。
㈡系爭保約第9條第2款約定「癌的診斷確定」：被保險人在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院，經醫師依病理組織學診斷確定為「癌」而言；同條第3款約定「手術治療」：係指被保險人依第2款約定，經癌的診斷確定，以「癌」為直接原因在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院手術治療者而言；第17條約定被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，被上訴人每次手術應給付保險金額12%之保險金（橋保險簡卷第27頁、第31頁）。
㈢上訴人於110年10月25日因咳嗽、呼吸困難而至高雄榮總就診，分別於同年10月25日、27日進行「超音波輔助肋膜積液引流術」、「超音波導引肋膜積液引流術」（即系爭引流術）。
㈣上訴人之健康存摺上載明「醫事機構：高雄榮總；疾病分類：C3411/上葉之右側支氣管或肺惡性腫瘤；申報起日：110/10/25」（橋保險簡卷第41頁）。
㈤上訴人於110年11月24日向被上訴人申請理賠，被上訴人以不符合系爭保約條款為由拒絕給付，經上訴人向金融評議中心申請評議，該中心以111年評字第634號評義書認上訴人之請求為無理由（橋保險簡卷第53頁至第59頁）。
五、本件之爭點
上訴人請求被上訴人給付12萬元及自110年11月25日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，有無理由？
㈠
按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。惟按解釋契約，須探求當事人立約時之真意，而真意何在，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥契約之文字致失真意，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字
而更為曲解（最高法院17年上字第1118號、39年台上字第1053號裁判意旨參照）。準此，保險法第54條第2項固參酌民法第98條之意旨及保險契約之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，惟保險契約本應基於保險本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則而為適用，如透過文義及論理詳為推求，契約內容已臻明確而無疑義，尚無須進一步解釋而維護保險制度分散風險、對價衡平原則之精神時，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之釋疑，否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。 ㈡
經查，系爭保約第9條第2款約定「癌的診斷確定」，係指被保險人在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院，經醫師依「病理組織學」診斷確定為「癌」而言；同條第3款約定「手術治療」：係指被保險人依第2款約定，經癌的診斷確定，以「癌」為「直接原因」在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院手術治療者而言；第17條約定被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並「以治療癌為其直接目的」而需手術治療者，被上訴人每次手術應給付保險金額12%之保險金
等情，業經兩造所不爭執（如不爭執事項㈡所示），由此可知，上訴人請領系爭保險金之給付條件，
係以「經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症」且「以癌為直接原因」、「以治療癌為直接目的」而「進行手術治療」之要件均符合為前提。則依系爭保約上開條款之文義，客觀上並無任何疑義存在，且其所定之要件，亦無違反公平合理、平等互惠及誠信原則之情形，揆諸前揭說明，自無擴大解釋或放寬標準而為有利於被保險人解釋之必要。 ㈢其中就「經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症」要件，經原審及本院數次函詢高雄榮民總醫院，其函覆：上訴人於110年11月2日接受胸腔鏡手術切片，切片病理報告於110年11月4日證實肺癌，依此回推，上訴人於110年10月25日所檢查的右側大量肋膜積液，就是肺癌所造成，因此，在110年11月4日前，肺癌就已存在，對上訴人施作系爭引流術前，初步判定上訴人已罹患肺癌，需要切片輔助診斷，而上訴人依病理組織學確認罹患癌症之日為110年11月4日等語，有該院112年5月10日高總管字第1121007977號函、112年7月17日高總管字第1121012278號函、113年5月8日高總管字第1131008146號函可佐（保險簡上第95頁、第97頁、第107頁），足見上訴人在110年11月2日接受手術切片前，體內固然已存在癌細胞，而經醫師初步認定有高度罹患癌症之可能性，然其經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症之時點，仍應為切片病理報告確認罹癌之時點即110年11月4日，則依系爭保約上開條款之文義，被上訴人自僅應就上訴人於110年11月4日診斷罹癌後之手術負賠償之責任。 ㈣上訴人雖主張所謂「依病理組織學」之診斷方式，應不限於病理切片報告，並以高雄榮民總醫院函稱：醫師依病理組織學確認罹癌之方式，除了切片外，尚有「肋膜積液」抽吸，若有癌細胞存在之證據，也能依此確認罹癌等語為據（保險簡上卷第107頁），該函文雖稱亦可以肋膜積液抽吸之方式為病理組織學之檢驗，然仍須以該肋膜積液內經檢驗後存在癌細胞為前提，而在本件之情形，上訴人係於110年11月2日接受胸腔鏡手術切片確認罹癌，並無函文上述所指有經抽吸肋膜積液檢驗是否有癌細胞存在之情況，是該函文之內容，並不影響本件醫師依病理組織學認定上訴人係於110年11月4日確定罹患癌症之判斷，併此敘明。
㈤另就系爭保約所載「以癌為直接原因」、「以治療癌為直接目的」而「進行手術治療」等要件，固經高雄榮民總醫院函稱：系爭引流術係以癌為直接原因，以治療癌為直接目的之醫療行為等語（保險簡上卷第107頁），而符合前述要件，然因系爭引流術係發生於上訴人經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症（即110年11月4日）「之前」，自無法據此向被上訴人請領系爭保險金。 ㈥
上訴人雖主張依其健康存摺所載就醫用藥紀錄記載疾病分類惡性腫瘤之申報起日為110年10月25日（如兩造不爭執事項㈣所示），故其確定罹癌之時點應為110年10月25日，然此僅屬醫療機關申報健保資料時所填載之日期區間，與醫師實際上於何時因病理組織學確定診斷癌症並無必然關聯。又被上訴人雖已給付上訴人於110年10月25日至11月6日共13日之住院日數、出院療養保險金，且已給付上訴人於110年11月2日接受之胸腔鏡輔助肋膜切片手術，但被上訴人已於審理中陳稱：被上訴人理賠部基於個案考量，怕申訴率及不理賠率增加，所以會個案逐次開會討論是否放寬理賠標準，此與系爭保約條文沒有關係，純粹是被上訴人內部討論而已等語（保險簡上卷第79頁），足見被上訴人最終決定是否理賠，仍有開會討論之彈性空間，然此開會結論與上訴人請領之給付項目是否符合系爭保約要件，並無必然之關係，自與本件上訴人之請求是否成立之判斷不生影響。七、
綜上所述，上訴人請求
被上訴人應給付12萬元及自110年11月25日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合，
上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。上訴人之
訴既經駁回，假執行之聲請亦失依據，應併予駁回。八、本件事證已經明確，兩造其餘攻擊
防禦方法及所提證據，
核與判決結果不生影響，故不一一論述，
附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 11 月 20 日
民事第二庭 審判長法 官 張琬如
法 官 林昶燁
法 官 楊凱婷
本判決不得上訴。
中 華 民 國 113 年 11 月 20 日