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113年度保險簡上字第4號

上  訴  人  陳鐻丹 

訴訟代理人  陳俊宏 

被上訴人    宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢 

訴訟代理人  吳嘉恩 

            顏哲奕 

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年12月21日本院岡山簡易庭112年度岡保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於民國113年6月12日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

壹、兩造爭執要旨：

一、上訴人（即第一審之原告）主張：

　　訴外人蘇凡驊即上訴人母親前於民國91年12月27日以自身為要保人、被保險人，向被上訴人投保保險契約，並以上訴人為眷屬，附加宏泰終身醫療保險附約(戊型)10單位(下稱系爭附約)。上訴人於111年5月16日因妊娠25週併早產性子宮收縮、子宮頸閉鎖不全及羊膜膨出，入淡水馬偕紀念醫院接受治療，並於111年7月12日分娩後，於同年月00日出院。嗣上訴人出院後，檢具診斷證明書向被上訴人申請理賠，被上訴人於111年7月25日收件受理在案。上訴人住院治療期間檢驗指數長期異常，有施以抗生素針劑及口服治療之事實，另子宮頸閉鎖不全為女性生殖器官發育不全所致組織功能不足，屬維持人體器官應有功能之醫療行為，故上訴人係因疾病治療，屬系爭附約之理賠範圍，被上訴人依系爭附約第7條第1款約定應給付上訴人住院醫療保險金新臺幣（下同）127,330元、依系爭附約第7條第4款約定應給付上訴人出院療養金51,474元、依系爭附約第7條第6款約定，應給付上訴人急診保險金903元，詎被上訴人竟以系爭附約條款第8條約定之懷孕、流產或分娩拒賠，爰依系爭附約之法律關係請求被上訴人給付等語，並於原審聲明：被上訴人應給付上訴人179,707元，及自111年8月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被上訴人（即第一審之被告）則以：

　　所謂因懷孕致有住院必要者，無非係指安胎、產前治療等治療目的，故上訴人因妊娠25週併早產性子宮收縮、子宮頸閉鎖不全、羊膜膨出，入院接受安胎治療，顯屬系爭附約條款第8條第2項第5款所定懷孕、流產或分娩之除外責任範疇，被上訴人自無庸負給付保險金之義務等語資為抗辯，並於原審聲明：上訴人之訴駁回。

三、原審法院為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人179,707元，及自111年8月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

貳、本件經法官會同兩造整理爭執、不爭執事項如下：

一、不爭執事項：

  ㈠訴外人蘇凡驊即上訴人母親前於91年12月27日以自身為要保人、被保險人，向被上訴人投保保險契約，並以上訴人為眷屬附加系爭附約。

  ㈡上訴人於111年5月16日因妊娠25週併早產性子宮收縮、子宮頸閉鎖不全及羊膜膨出，入淡水馬偕紀念醫院接受治療，並於111年7月12日分娩後，於同年月00日出院。

  ㈢上訴人出院後，檢具診斷證明書向被上訴人申請理賠，被上訴人於111年7月25日收件受理在案，惟經被上訴人以屬系爭附約條款第8條約定之懷孕、流產或分娩為由拒絕理賠。又本件如不符合除外責任條款時，上訴人得請求之保險金為179,707元。

二、爭執事項：

  ㈠上訴人於111年5月16日至7月12日間住院治療，是否符合系爭附約條款第8條第2項第5款之除外責任？

  ㈡系爭附約條款第8條第2項第5款之除外責任是否違反保險法強制規定而無效？

參、法院之判斷：

一、按被保險人因懷孕、流產或分娩而住院診療或接受外科手術者，本公司不負給付各項保險金的責任，但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限，為系爭保險契約條款第8條第2項第5款所約定（見原審卷第23頁），亦即系爭附約條款係約定就因懷孕、流產或分娩之住院診療或外科手術，除係因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產外，其餘均一概不負給付保險金之責任。上訴人自行解讀該條款所約定之「懷孕」、與「流產或分娩」為同一性質之事故，故認安胎治療並非屬該條款所指「懷孕」範疇，尚乏契約及法律上依據，並不足採。

二、查本件上訴人於111年5月16日因妊娠25週併早產性子宮收縮、子宮頸閉鎖不全及羊膜膨出，入淡水馬偕紀念醫院接受治療，並於111年7月12日分娩後，於同年月00日出院，雖為兩造所不爭執，惟經本院函詢淡水馬偕紀念醫院上訴人於該院接受之各項治療是否係因懷孕之併發症而須接受住院治療，經該院函覆稱：妊娠併發症的定義根據美國CDC的定義，懷孕期間母親身體與心理面的狀況而影響到孕婦本人產前產後或新生兒，或兩人皆受影響者為之。根據以上定義，此病人於111年5月16日至該院急診，當時妊娠週數25週落在第二孕期，肉眼即可從窺陰器至陰道窺見子宮頸擴張，並且可見羊膜囊膨出之情形，且沒有連續性的子宮收縮，符合子宮頸閉鎖不全之症狀，至於判斷是否為先天性因素則不可考，但根據定義的確符合妊娠併發症。懷孕期間主要是因為子宮頸閉鎖不全，因在25週即可見羊膜囊膨出，隨時有早產之風險，且新生兒倘若為極度早產，風險相對為高，故建議入院治療，住院後有泌尿道感染也屬於懷孕併發症之一，住院後期併發早期破水及早產症狀，故於33+1週終止妊娠，娩出一活產女嬰，大致上住院接受的各項治療仍與懷孕併發症較為相關等語，有該院113年4月16日馬院醫婦字第1130002062號函在卷可參（見本院卷第75頁），堪認上訴人至淡水馬偕醫院接受之住院治療，均係因懷孕之併發症所致，自屬系爭附約條款第8條第2項第5款所約定之除外事項，被上訴人應無庸負給付保險金之責。

三、上訴人雖主張系爭附約條款第8條第2項第5款因牴觸保險法第127條、第128條而無效等語，然保險人就本件商業保險之承保範圍，如何約定除外責任條款，乃係保險人就其保險事故發生之承保風險精算結果，既經保險契約特別約明，且該條款約定之本旨即在排除被保險人因懷孕、流產、分娩等原因而住院之事故為除外責任，其定義明確，又為要保人同意而投保，基於契約自由原則，對要保人及被保險人自應發生效力。而該條款所約定之除外責任，與保險法第127條、第128條所欲排除之保險人責任係屬二事，尚難謂與該等規定牴觸，保險法亦未禁止保險契約另行約定除外責任，此觀上訴人提出之住院醫療費用保險單示範條款亦有約定其他除外責任即可得知，上訴人自行解讀健康保險之除外責任僅限於保險法第127條、第128條之範圍，尚有誤會，自不足採。

四、上訴人雖又主張系爭附約條款第8條第2項第5款牴觸前述住院醫療費用保險單示範條款，應屬無效等語，然保險單示範條款係保險主管機關基於行政指導立場，督導保險商業同業公會考量保險實際需求研訂修正，僅具示範作用，不生法規範之效力，保險契約雙方權利義務仍依契約內容定之，且系爭保險附約係於91年間即已訂立，而上訴人提出之住院醫療費用保險單示範條款則係於108年4月9日修正，是否得溯及適用系爭保險附約本已有疑義，且依前開說明，縱令系爭附約條款與示範條款牴觸，亦不當然影響系爭附約之效力。況上訴人因懷孕併發症住院治療之情形，縱依上訴人提出之示範條款，因亦不符合該示範條款第7條第2項第4款所列例外得理賠之疾病範圍，仍無從請求被上訴人給付保險金，亦難謂系爭附約條款與該示範條款有所牴觸，上訴人此部分主張，顯有誤會。　　

五、上訴人另主張依高雄榮民總醫院鑑定結果，上訴人住院治療均屬因疾病醫療之診療，並非單純安胎治療，被上訴人仍應給付保險金等語，然本件經原審囑託高雄榮民總醫院鑑定結果，雖認上訴人住院安胎治療，性質上屬於疾病醫療之診療，有該院之鑑定書在卷可參（見原審卷第381至382頁），惟上訴人之住院治療縱屬疾病醫療之範疇，但如係因懷孕併發症所致之疾病醫療，仍屬系爭附約條款第8條第2項第5款除外責任之範圍，且觀諸該鑑定書所列治療過程，與前述本院函詢淡水馬偕醫院之內容相符，亦未認定上訴人住院治療並非因懷孕併發症所致，自不影響本院前開認定，上訴人此部分主張，亦不足採。

六、綜上所述，上訴人雖有至淡水馬偕醫院住院治療，惟均係因懷孕併發症所致之住院治療，符合系爭附約條款第8條第2項第5款除外責任之約定，且該約定亦不因牴觸保險法強制規定而無效，被上訴人依該約定自毋庸負給付保險金之責任，是上訴人依系爭附約之法律關係請求被上訴人給付上訴人179,707元，及自111年8月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原審因而駁回上訴人之請求，經核並無違誤。上訴人提起上訴指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

七、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不另一一論述，併此敘明。

肆、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　26　　日

                  民事第二庭  審判長法　官  謝文嵐

　　　　　　　

                                    法  官  許家菱

　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                    法　官  蕭承信

以上正本係照原本作成。

本判決不得上訴。