裁判書系統

113年度保險字第9號

原      告  鄭安定  

訴訟代理人  鄭凱峻  

被      告  新光產物保險股份有限公司

法定代理人  吳昕紘  

訴訟代理人  黃正男律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月7日言詞辯論終結，判決如下：     

被告應給付原告新臺幣670,000元，及自民國112年12月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔百分之71，餘由原告負擔。

壹、程序方面

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查原告於本件訴訟進行中變更其利息起算日（見本院卷第108頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依前揭規定，並無不合，應予准許。

貳、實體方面

一、原告主張：緣原告與被告之承保戶於民國111年9月30日發生交通事故，因而受有外傷性蜘蛛膜下腔出血、第6頸椎棘突骨折、第5至第7頸椎神經根受損、頸椎脊髓損傷、右側第6-11肋骨骨折伴血胸、心包膜腔積液及右側膿胸、上背部挫傷及四肢多處擦傷等傷害，經送天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）急診及後續治療後並無好轉。參聖馬爾定醫院113年5月8日診斷證明書醫囑略以：「鼻胃管、尿管、及藥物治療。病患因上述病因，大小便、沐浴更衣、進食等需他人協助。依目前狀況及學理判斷，難以回復無法執行原本土木之工作能力。」等語，原告之病情已符合強制汽車責任保險失能給付標準表（下稱失能給付標準表）障害項目2-2之「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」，失能等級為第2等級，依強制汽車責任保險給付標準（下稱保險給付標準）第3條第3項第2款，金額為新臺幣（下同）1,670,000元，又被告於112年6月已先核付第7等級金額730,000元在案。是以，被告原應給付原告1,670,000元，扣除其已給付730,000元，尚應給付差額940,000元予原告，爰依強制汽車責任保險給付法律關係為請求。另對於國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之病情鑑定報告書部分，無意見。並聲明：被告應給付原告940,000元，及自112年12月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；訴訟費用由被告負擔等語。

二、被告答辯略以：原告於111年9月30日與被告之保戶發生交通事故，並經聖馬爾定醫院治療後，於112年6月間向被告申請理賠，經被告核定符合保險給付標準障害項目2-4第7等級給付730,000元在案。嗣於112年11月間，原告以聖馬爾定醫院112年10月31日診斷證明書再向被告申請理賠，然被告斯時發現原告曾有右肢輕癱，肌力4分之腦中風病史，則以原告主張之聖馬爾定醫院113年5月8日診斷證明書醫囑所載之病情，符合保險給付標準障害項目2-2之第2等級失能給付云云，尚非無疑。又該診斷證明書醫囑所載原告有大小便、沐浴更衣、進食需他人協助之情，僅屬原告家屬之描述，並非醫師之專業判斷。況醫囑所稱「依目前狀況及學理判斷，難以回復無法執行原本土木之工作能力」等語，並無終身無工作能力之記載，足徵原告之病狀僅符合保險給付標準障害項目2-4之第7等級失能標準，其理至明。其後，原告向被告申訴，因不服申訴結果而向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出評議申請，亦經評議中心以「申請人於111年11月24日因系爭事故出院後，在胸腔外科追蹤，未見肢體肌力之紀錄。神經科門診紀錄申請人曾有左延腦梗塞，111年8月25日（系爭事故前）紀錄申請人右肢輕癱，肌力4分；112年1月11日（系爭事故後）紀錄申請人右手無力；112年1月19日紀錄右半邊癱瘓，肌力3分；112年3月27日紀錄右肩關節運動受限。由現有卷證資料，系爭事故造成的病灶為創傷性蛛膜下出血及第六脊椎損傷，但神經學表現本來的右側偏癱4分變成3分，同時又有右側肋骨骨折，右肩關節運動受限的問題（可能高估右側無力程度）。現有卷證資料並未詳細記錄系爭事故創傷當時造成的申請人無力程度，只能由事後神經內科的紀錄判斷系爭事故讓申請人右肢變得較無力，但此種加劇程度未達強制險失能給付標準表2-2項之失能程度，應認定申請人係符合2-4項次第7等級之失能程度。」為由，作成就原告之請求尚難為有利原告之認定之決定，足徵原告主張之病症，實非系爭事故所致。再就成大醫院病情鑑定報告書所載內容觀之，原告所受傷害是否為本件交通事故所造成，成大醫院是認為可能，並非確定，又成大醫院認原告工作能力可能喪失，與保險給付標準障害項目2-3所載之情形不完全相同，被告認為該報告書之認定有所違誤。是以，原告之病情不符合失能給付標準表障害項目2-2所載之情形，且與本件交通事故間無因果關係，原告請求被告應給付940,000元，係無理由。並聲明：原告之訴駁回；訴訟費用由原告負擔等語。

三、本院之判斷：

　㈠原告主張：其與被告之承保戶於111年9月30日發生交通事故，因而受有外傷性蜘蛛膜下腔出血、第6頸椎棘突骨折、第5至第7頸椎神經根受損、頸椎脊髓損傷、右側第6-11肋骨骨折伴血胸、心包膜腔積液及右側膿胸、上背部挫傷及四肢多處擦傷等傷害，經送聖馬爾定醫院急診及後續治療後並無好轉，且導致身體失能，被告於112年6月已核付保險給付標準第7等級金額730,000元之事實，業據提出聖馬爾定醫院診斷證明書影本1份為證（見本院卷第19頁），且為被告所不爭執，應可認定為真實。

　㈡原告主張：原告之病情已符合失能給付標準表障害項目2-2之「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」，失能等級為第2等級等語，被告則抗辯：原告曾有腦中風病史，其因系爭交通事故所致之病情不符合失能給付標準表障害項目2-2所載之情形，且與本件交通事故間無因果關係云云。本院依被告聲請，檢送原告在聖馬爾定醫院之病歷資料，囑託成大醫院鑑定關於：「原告鄭安定因交通事故（下稱系爭事故）造成創傷性蛛膜下出血及第六脊椎損傷，112年1月11日紀錄原告右手無力，112年1月19日紀錄右半邊癱瘓，肌力3分，然原告於系爭事故前曾有左延腦梗塞，111年8月25日紀錄有右肢輕癱，肌力4分之腦中風病史，顯示原告起訴主張『中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者』等病症是否因系爭事故所致？又該病症究屬符合強制汽車責任保險失能給付標準表2-2項次第2等級之中樞神經系統障害？抑或2-4項次第7等級之障害狀態？」等項，據答覆稱：「⒈病患於交通事故前有左延腦梗塞，造成右側肌力4分，惟111年9月交通事故造成頸椎第六節脊突骨折，第4-5節頸部脊髓水腫，而後右側利手呈現僵硬、不靈活及無力，右側肌力減退為3分，有可能為交通事故頸椎受傷導致。⒉由於右側多為利手，肌力減退至3分，可能造成工作能力喪失，但維持必要之日常生活尚可自理，障害等級可落於2-3項次。」等語，有該醫院113年11月19日成附醫秘字第1130100191號函及所檢附之病情鑑定報告書附卷可稽（見本院卷第89至91頁）。上開鑑定結果係成大醫院根據原告病歷資料所為專業判斷，應屬可採。準此，原告因系爭交通事故受有外傷性蜘蛛膜下腔出血、第6頸椎棘突骨折、第5至第7頸椎神經根受損、頸椎脊髓損傷、右側第6-11肋骨骨折伴血胸、心包膜腔積液及右側膿胸、上背部挫傷及四肢多處擦傷等傷害，致身體失能，符合失能給付標準表所定神經障害、障害項目2-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」，失能等級為第三級，是原告主張：原告之病情已符合失能給付標準表障害項目2-2，失能等級為第2等級云云，及被告抗辯：原告所受傷害是否為本件交通事故所造成，成大醫院是認為可能，並非確定，又成大醫院認原告工作能力可能喪失，與保險給付標準障害項目2-3所載之情形不完全相同，被告認為該報告書之認定有所違誤，且原告之身體失能與本件交通事故間無因果關係云云，均無可採。

　㈢原告因系爭交通事故受有外傷性蜘蛛膜下腔出血、第6頸椎棘突骨折、第5至第7頸椎神經根受損、頸椎脊髓損傷、右側第6-11肋骨骨折伴血胸、心包膜腔積液及右側膿胸、上背部挫傷及四肢多處擦傷等傷害，致身體失能，符合失能給付標準表所定神經障害、障害項目2-3，失能等級為第三級，依保險給付標準第3條第3項第3款，被告應給付原告1,400,000元，扣除其已給付730,000元，尚應給付差額670,000元予原告。

　㈣強制汽車責任保險法第7條規定：「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付。」、同法第25條規定：「保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責。保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起十個工作日內給付之；相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利一分給付遲延利息。第一項請求權人請求保險給付之權利及未經請求權人具領之保險給付，不得扣押、讓與或提供擔保。」本件原告就其勝訴部分之利息，請求自112年12月27日起算，為被告所同意（見本院卷第108頁），則原告就其勝訴部分，請求自112年12月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，洵屬正當，應予准許。

四、綜上所述，原告依強制汽車責任保險給付法律關係，請求被告給付670,000元，及自112年12月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息部分，為有理由，應予准許。逾上開範圍之請求，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及被告聲請向成大醫院函詢原告是否終生無工作能力，經審核結果，均不足以影響判決結果，爰不一一論述及函詢，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　23　　日

　　　　　　　　　　　　　民二庭法　官　黃茂宏

以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　 

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（須按對造人數提出繕本）並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由狀，並依上訴利益繳交第二審裁判費，如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　23　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王嘉祺