裁判書系統

114年度嘉保險小字第2號

原      告  周育瑛  

被      告  明台產物保險股份有限公司

法定代理人  矢持健一郎

訴訟代理人  陳鵬宇  

複  代理人  莊喬能  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年6月2日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣5萬元。

二、訴訟費用確定為新臺幣1,000元，及自本判決確定之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，由被告負擔。

三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣5萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第170條、第175條第1項、第176條分別定有明文。原告法定代理人原為松延洋介，嗣變更為矢持健一郎，並聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀附卷可佐(見本院卷第179頁)，與前開規定相符，應予准許。

二、原告主張：原告於民國111年4月1日向被告投保團體傷害保險（保單號碼：8511GLG00185，下稱系爭保險契約），約定被保險人於系爭保險契約有效期間遭受意外傷害事故，經登記合格的醫院或診所治療者，被告就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。嗣原告於111年12月10日因吃芭樂造成左下第一大臼齒牙根非病理性直向裂齒（下稱系爭病症），並於同年月17日將上述患齒局部麻醉下拔除，又於112年4月25日支出X光費用新臺幣（下同）3,166元，於112年9月1日支出植牙費用49,330元，實際支出醫療費用超過5萬元，原告據此向被告申請保險金，被告竟不予理賠，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告5萬元。

三、被告則以：

　㈠系爭保險契約第29條約定由本契約所生的權利，自得請求之日起，經過2年不行使而消滅。原告主張其於111年12月10日造成系爭病症，惟其於113年12月25日才提起本件訴訟，已逾2年請求權時效。

　㈡原告雖提出111年12月17日之診斷證明書，然已距發生日即同年月10日有7天之久，是否真如原告所言意外發生已有可議，且經財團法人金融消費評議中心評議委員會諮詢專業醫療顧問，亦認為原告之左下第一大臼齒已經受過根管治療及柱心，結構薄弱，雖有牙根斷裂，尚無法確認是意外所造成，是其請求自無依據。

　㈢以上等語抗辯，並聲明：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、得心證之理由：

　㈠原告於111年4月1日向被告投保系爭保險契約，依系爭保險契約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，而系爭保險契約傷害醫療保險給付附加條款第1條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」等情，有系爭保險契約在卷可佐（見本院卷第73-76頁），且為兩造所不爭執，此部分事實應可認定。

　㈡按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。經查，原告主張其於111年12月10日因系爭病症至醫院就診，於111年12月17日將患齒局部麻醉拔除，嗣於112年4月25日支出X光費用3,166元，又於112年9月1日支出植牙費用49,330元等情，有診斷證明書及門診收據為憑(見本院卷第9、117-119頁)，且為被告所不爭執，而原告於113年3月間向被告申請理賠乙節，亦有保險金申請書1紙在卷可考(見本院卷第77頁)，故原告本件請求顯未逾保險法第65條前段規定之時效期間，則被告抗辯消滅時效業已完成等語，應屬無據。

　㈢原告主張系爭病症是因吃芭樂造成左下第一大臼齒牙根非病理性直向裂齒，屬非由疾病引起之外來突發事故，被告應依系爭保險契約之約定給付保險金等情，為被告所否認。經本院就系爭病症之成因函詢原告就診之戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院，經該醫院函覆以：「非病理性直向裂齒成因可能係因突發咀嚼硬物或經歷顏面外傷等，為『非由疾病引起之外來突發事故』所致，病人左下第一大臼齒於111年12月17日就診前，該牙有接受根管治療及柱心製作，其製作程為常規標準治療，無法依此判定結構薄弱。病人於111年12月17日就診時，左下第一大臼齒具牙周膿腫發炎及廔管，單點深度牙周齒槽骨破壞，與直向裂齒臨床表徵吻合。」（見本院卷第99頁），核與原告所述因吃芭樂造成直向裂齒之情節相符，足認系爭病症係非由疾病引起之外來突發事故，屬系爭保險契約「意外傷害事故」之範疇。

　㈣至於被告抗辯原告之系爭病症，無法確認是否係非由疾病引起之外來突發事故等語，並有明台產物醫務諮詢單、戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院保險公司病歷摘要查詢表、財團法人金融消費評議中心評議委員會諮詢顧問意見書為據(見本院卷第220-222、227頁)，惟前開諮詢顧問並非實際替原告看診之醫師，其有無鑑定原告系爭病症成因之專業能力與公信力，未據被告舉證以實其說，另觀諸前開保險公司病歷摘要查詢表，亦僅以勾選方式記載無法研判是否外傷引起系爭病症，未見相關理由論述，從而被告所提前開事證，尚不足為被告有利之認定。

　㈤綜上所述，被告應就原告實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。而原告於112年4月25日支出X光費用3,166元，又於112年9月1日支出植牙費用49,330元等情，業如前述，且此部分醫療費支出均為自費項目，有前開門診收據可佐，亦與前開意外傷害事故具有因果關係，故原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金5萬元，為有理由。

五、本件係就民事訴訟法第436條之8條第1項訴訟適用小額訴訟程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。又被告陳明如受不利判決，願供擔保請准免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

六、本件訴訟費用，依民事訴訟法第78條規定，應由被告負擔。又本件訴訟費用為原告繳納之第一審裁判費1,000元，爰併確定被告應負擔之訴訟費用額為1,000元，及自本判決確定之翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　23　　日

　　　　　　　　　臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳劭宇

以上為正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路

000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如

委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之

上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。