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                   113年度鳳保險小字第3號

原      告  朱展玉    住○○市○○區○○街000號2樓

訴訟代理人  梁琳   

被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯 

訴訟代理人  林彤諭 

            江明道 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年6月6日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣貳萬零貳佰貳拾元由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國97年4月24日以要保人兼被保險人之身分，與被告簽訂保單號碼Z000000000號「南山人壽不分紅康順終身壽險」，附加「南山人壽傷害保險附約」（下稱AI）、「南山人壽住院醫療保險附約」（下稱HSG）、「南山人壽住院費用給付保險附約」（下稱HIR）（下合稱系爭契約），嗣原告於109年7月26日意外跌倒致右肢肱骨骨折，至高雄榮民總醫院急診就診，後於109年10月13日起至同年11月11日至右昌聯合醫院住院治療，依AI得請求意外喪失工作能力保險金新臺幣（下同）5,829元及意外住院醫療保險金17,490元；依HSG得請求每日病房費用保險金15,000元、雜費及外科手術費保險金25,000元；依HIR得請求住院日額保險金30,000元，因此向被告請求給付保險金93,319元，然被告拒絕賠付等語。為此，爰系爭契約提起本訴，並聲明：被告應給付原告93,319元，及自109年12月17日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、被告則以：就兩造簽立系爭契約、原告於109年7月26日因意外跌倒致右肢肱骨骨折至高雄榮民總醫院急診就診，及原告有於109年10月13日起至同年11月11日至右昌聯合醫院住院等情均不爭執，然右昌聯合醫院所為之治療係針對原告先前中風偏癱之復健治療，並非針對意外所致之右肢肱骨骨折；又住院必要性應以具有相同專業醫師、於相同情形通常會診斷具有住院之必要性始屬之，然原告於右昌聯合醫院係進行復健、保守口服用藥治療，以門診為之即可而無住院之必要等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、本院得心證之理由：

  ㈠原告主張就兩造簽立系爭契約、原告於109年7月26日因意外跌倒致右肢肱骨骨折至高雄榮民總醫院急診就診，及原告有於109年10月13日至同年11月11日至右昌聯合醫院住院等情，業據原告提出系爭契約、高雄榮民總醫院、高雄長庚醫院及右昌聯合醫院診斷證明書及醫療費用單據、病歷等件為證（見本院卷一第17至77頁），且為被告所不爭執（見本院卷二第199頁），堪信為實。　　

  ㈡就意外喪失工作能力保險金5,829元部分：　　　　

    按AI第8條、第2條分別清楚約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成失能者，本公司給付意外喪失工作能力保險金。意外傷害事故是指非由疾病引起之外來突發事故。失能是指不能繼續從事原來之任何工作、不能繼續從事原來之一部分工作。」，此有系爭契約在卷可佐（見本院卷一第215至217頁）。經查，右昌聯合醫院入院診斷記載原告過往病史有：左中大腦動脈栓塞致出血性腦中風，於99年1月27日為左側顱內出血術、101年6月10日為顱骨成型手術並有右偏癱及言語障礙、僵直性脊椎炎及於100年7月19日為右髖關節手術等情，主訴欄則記載：中風超過十年之右肢乏力等語，此有右昌聯合醫院出院病歷摘要可佐（見病歷卷第9頁），核與原告自陳其領有脊椎病變重大傷病卡、肢重度殘障手冊乙情相符（見本院卷二第124頁），堪信原告於109年7月26日因意外跌倒致右肢肱骨骨折前，本已有中風致右側肢體偏癱及脊椎炎之情形，則原告於本次意外發生前其右肢已長久處於不能繼續工作之失能狀態，故其不能從事工作之失能狀態難認本次意外跌倒所致，而原告就其係因意外跌倒致右肢肱骨骨折前已回復工作能力乙節並未舉證以實其說，則原告雖有意外跌倒，卻不合於AI理賠文義要件，自不能請求被告給付意外喪失工作能力保險金5,829元。

  ㈢就意外住院醫療保險金17,490元、每日病房費用保險金15,000元、雜費及外科手術費保險金25,000元、住院日額保險金30,000元部分：

  ⒈按AI第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日內住院治療時，本公司於被保險人住院期間內，每星期另給付保險金額的千分之二點五」按HSG第2條、第13條、第15條、第16條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金；被保險人因第13條約定而以全民健康保險之保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生給付每日病房費用保險金；被保險人因第13條約定而以全民健康保險之保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生給付醫院各項雜費及外科手術費保險金；本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」按HIR第2條、第13條、第14條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金；被保險人因第13條約定而住院診療時，本公司給付住院日額保險金；本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，此有系爭契約在卷可佐（見本院卷一第218、231至234、243至245頁），是原告依前開約定請求被告給付保險金之前提，必須原告係非由疾病引起之外來突發事故而有住院醫療之必要。　　

  ⒉經查：

　⑴依據原告在右昌聯合醫院病歷，原告係因右上肢骨折及右上肢無力而在右昌聯合醫院住院，原告接受物理治療，包含熱敷及皮電刺激止痛（針對下背、右肩及右肘）、雙下肢耐力訓練、職能治療（包含協調訓練、右上肢功能性訓練、手功能訓練及日常生活功能訓練），治療項目及內容同時含有骨折之疼痛控制、中風後偏癱之復健治療，此有國立成功大學醫學院附設醫院病情鑑定報告書在卷可佐（見本院卷二第151至153頁），可認原告於右昌聯合醫院之治療同時包含骨折疼痛控制及中風偏癱治療。

　⑵然原告於109年7月26日因意外跌倒致右肢肱骨骨折後，已先至高雄榮民總醫院急診就診，經骨科醫師會診後，將右手以石膏固定並建議門診追蹤，後由高雄榮民總醫院轉至高雄長庚醫院骨科及復健科門診領藥，此有高雄榮民總醫院及高雄長庚醫院病歷、護理過程紀錄在卷可佐（見病歷卷第25至39、51、53、59、61、67頁），可知原告就其右肢肱骨骨折已先在高雄榮民總醫院及高雄長庚醫院為治療。而一般肱骨骨折住院之原因有：急性骨折且經醫師建議需緊急手術固定、開放性骨折或合併血管或神經損傷需緊急手術修補、同時合併其他重要維生器官損傷，原告於高雄榮民總醫院急診時醫師建議門診追蹤並以石膏固定，於109年10月13日在右昌聯合醫院X光片顯示骨折處已生骨痂而無手術固定之需求，右昌聯合醫院病歷亦未記載有股關節感染而需清創手術或血管神經損傷修補手術之必要，是就右肱骨骨折部分應無在右昌聯合醫院住院之必要等情，此亦有前開成大鑑定報告書在卷可佐。結合前述，原告之右肢肱骨骨折於右昌聯合醫院住院前，已有接受其他醫療院所之治療，並已形成骨痂而無手術之需求，則原告應無因骨折而在右昌聯合醫院住院之必要，原告在右昌聯合醫院住院所接受之物理治療、雙下肢耐力訓練、職能治療等治療，應主要係針對中風後偏癱致右上肢無力之情形，僅因原告當時因右肱骨骨折致疼痛而同步為疼痛之控制，則原告在右昌聯合醫院住院治療並支出醫療費用，難認係因跌倒意外傷害事故致其有在右昌聯合醫院住院之必要，則原告請求前開因住院所生之保險金給付，應為無理由。

　⑶原告雖主張其先前有中風病史且因疼痛及重度身心障礙而無法下床，不適宜以門診方式治療，且其在右昌聯合醫院係為接受高壓氧治療，以幫助原告迅速恢復，自有住院之必要等語，然觀諸右昌聯合醫院病歷之住院治療經過記載：高壓氧治療係為使原告的腦及脊椎功能更好地恢復等語（見病歷卷第11頁），可認高壓氧並非針對原告因意外所致肱骨骨折之治療，另縱使原告有行動較為不便之情形，然依前述說明，原告得請領前揭意外住院保險金之要件係其因意外傷害事故致其住院，惟原告並非因意外致有在右昌聯合醫院住院治療之必要業如前述，則其前開主張難認為有理由。

四、綜上所述，原告依系爭契約，請求被告給付原告93,319元，及自109年12月17日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，核與本件判決所得心證及結論均不生影響，毋庸逐一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額依職權確定為20,220‬元（裁判費1,220元+病歷查詢費用1,000元+鑑定費用18,000元）。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　7 　　月　　10　　日

          　　　　鳳山簡易庭  法  官  侯雅文

以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　

民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。　　　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　7 　　月　　10　　日

                              書記官  蔡毓琦