裁判書系統

114年度鳳保險簡字第4號

原      告  劉咸揮（原名劉德源）

訴訟代理人  蔡詠晴律師（法扶律師）

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  葉張基律師

            林韋甫律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月27日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：伊以自己為被保險人，於民國103年3月13日向被告投保新終身壽險，並附加新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱系爭附約），嗣伊於104年間確診罹患妄想型思覺失調症（下稱系爭病症），需持續住院治療。伊因系爭病症，於113年3月4日至113年7月19日至大千醫療社團法人南勢醫院（下稱南勢醫院）日間病房復健治療，詎伊依系爭附約第9、11條約定，就113年5月1日至113年7月19日住院期間共55日，向被告申請給付保險金時，竟遭被告以無持續日間病房治療之必要為由，拒絕給付，為此依系爭附約第9、11條約定，請求被告給付住院醫療保險金新臺幣（下同）165,000元及住院醫療補助保險金55,000元，合計22萬元等情，並聲明：被告應給付原告22萬元，及自113年12月28日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：原告因系爭病症，於113年5月1日至113年7月19日住院接受治療期間，頻繁請假，整體情緒與病情並無明顯變化，復未見有急性事件壓力或病情急性惡化之症狀，應認可改以密集門診進行治療，而無住院治療之必要。原告主張其上開期間有住院治療之必要，並依系爭附約第9、11條約定，請求伊公司給付住院醫療保險金及住院醫療補助保險金共22萬元，洵屬無據等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

　㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，系爭附約第2條第8項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第70頁），關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，解釋上自不應僅以實際診療之醫師認定有住院治療之必要性即認符合各該條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者始屬之，俾符保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。

　㈡經查，原告主張其於113年5月1日至7月19日有住院治療之必要云云，固據其提出診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄及日間病房學員出席紀錄等件為證。惟觀諸上開護理紀錄，原告於住院期間經評估日常生活活動正常、可自理，知覺無障礙，判斷力正常，意識清醒，言談中情緒可控制無明顯太大情緒變化，無言語行為上表露可能自殺或自傷之想法等，復曾請假6次返家，請假期間情緒可自控、無不適之主訴，可見原告於上開期間並無明顯情緒失控或精神症狀惡化之情形，亦未見有自殺或自傷之行為，則其於上開期間是否確有需入住日間病房治療之必要，即非無疑。又經本院徵詢兩造意見後，囑託高雄長庚醫院鑑定，鑑定意見略謂：原告上開住院，病歷未見其住院前是否確有暴力行為、急性精神症狀惡化或需急性收治之事證，如無此事證，即難以支持需接受全日住院治療之必要；原告無自殺、自傷之想法、計畫或行為，且住院期間情緒均可控制，多表示「沒什麼事」，並能多次請假返家，其間未見返家後症狀惡化或危險行為紀錄；日間病房收案前提為個案需持續接受積極復健治療且具有治療動機，惟依原告之病歷資料，未見明確復健訓練項目或積極參與復健活動之記載，原告於上開住院期間，未見急性惡化或具體自傷/他傷等危險事證，並得多次請假返家，且無不良反應，住院期間無明顯精神症狀之紀錄，亦未見積極復健之執行情形，故推論原告於113年5月1日至7月19日（鑑定意見誤載為7月17日）期間難認有住院之必要性，上開住院欠缺醫療必要性等語（見本院卷第267至271頁），益見原告於上開期間並無入住日間病房治療之必要。

　㈢原告雖謂：伊實際上係自113年3月4日至113年7月19日持續住院治療，而就113年3月4日至4月30日住院期間部分，業經財團法人金融消費評議中心決定被告應給付保險金，且伊於113年3月4日住院前即曾有暴力行為，住院後亦頻繁與其他學員發生衝突，應認伊確有住院治療之必要云云，並提出評議書、保護令事件通知書為據（見本院卷第37至41頁、第287頁）。然原告於113年3月4日至4月30日住院部分，既未與本件住院期間重疊，每次住院情形復不盡相同，自難以該次評議決定認原告得請求被告給付保險金，即據以推論原告本次亦有住院治療之必要，而亦得請求被告給付保險金，且上開保護令事件通知書之事故發生於113年2月，此為原告所自陳（見本院卷第283頁），距離本次住院期間達3個月之久，實難憑此遽認原告本次住院前確有暴力行為，是上開資料均不足採為有利於原告之證據。又原告本次住院，病歷未呈現系爭病症相關症狀或行為之明顯表現，亦未再現家屬敘述之與家人頻繁衝突或攻擊行為，已據高雄長庚醫院鑑定在案（見本院卷第270頁），且原告住院前、後有無暴力行為，或與他人發生衝突，與其是否有入住日間病房治療之必要，實無必然之關聯，況原告於住院期間既未積極參與復健活動，復多次請假返家，反足見原告並不因其有暴力行為或與他人衝突，而有必須住院治療之必要。是原告上開所述，並無可採，其就此部分聲請調取上開保護令事件卷宗、與原告相關之報案受理紀錄，並聲請傳訊證人即評估原告應住院之醫師林岱岳、供給室組長邱麗芳，以證明原告有住院治療之必要，及有與他人頻繁發生衝突之情形，核無必要，爰均不依聲請調查，併此敘明。

　㈣從而，原告於113年5月1日至7月19日，並無需入住日間病房治療之必要，其依系爭附約第9、11條約定，請求被告給付住院期間共55日之住院醫療保險金165,000元、住院醫療補助保險金55,000元，合計22萬元，自屬無據。

四、綜上所述，本件原告依系爭附約第9、11條約定，請求被告給付其22萬元，及自113年12月28日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後均於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 　　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　19　　日

　　　　　　　　　鳳山簡易庭　　法　官　林婕妤 

以上正本係照原本作成。　

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　19　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭伃倩