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113年度豐簡字第103號

原      告  李旻珈  

訴訟代理人  莊仁揚  

被      告  元大人壽保險股份有限公司

法定代理人  江朝國  

訴訟代理人  劉孟昀  

上列當事人間請求保險金事件，經本院於民國113年11月20日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣93,263元，及自民國112年12月29日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔百分之90，餘由原告負擔。

本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣93,263元為原告預供擔保，得免為假執行。

壹、程序方面：

　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查本件原告起訴時請求被告應給付原告翁瑋廷新臺幣（下同）104,141元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息（本院卷一第15頁），嗣於民國112年12月20日具狀變更聲明為：被告應給付原告李旻珈104,141元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息（本院卷一第51頁），核原告上開所為僅為更正事實之陳述，並非訴之變更或追加，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告於107年10月19日以自己為要保人及被保險人，向被告投保主約「祝扶年年失能照護終身保險」並附加「享有心住院醫療健康保險附約」、「新祝扶年年失能照護終身健康保險附約」（保險號碼：LVAH003386，下稱系爭保約）。原告於112年9月1日發生「頑固性纖維肌痛症合併自律神經失調」疾病，並接受健保醫療之安排，且經醫師診斷必須住院進行療程及長時間用藥，療程至同年月8日結束。依系爭保約，被告應給付住院病房費用22,400元、醫療費用21,741元（含診察費20,000元、特殊材料費456元、檢查費1,000元、證明書費200元、伙食費85元）、手術費60,000元，被告卻拒不給付，應加計按年息10%計算之利息，爰依系爭保約及保險法第34條規定請求給付等語。並聲明：被告應給付原告104,141元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被告則以：原告因頑固性纖維肌痛症合併自律神經失調於112年9月1日至同年月8日至光田綜合醫院（下稱光田醫院）住院治療，非屬改善原告所罹患疾病應採取必要且立即之治療措施，應認無住院必要性，其請求被告給付住院醫療保險金無理由；又被告於112年11月21日從寬認定給付原告關於睡眠檢測住院2日部分之費用，倘認原告得請求上開住院醫療保險金，亦應扣除此部分之金額等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回，㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。　　

　㈠按保險法第54條第2項固規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」惟觀其立法理由可知，此係以參考民法第98條「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句」之意旨及保險契約為附合契約之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋。而按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院99年度台上字第1421號裁判要旨參照）。復按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。本件原告主張為要保人及被保險人，與被告簽訂系爭保約，及於112年9月1日發生「頑固性纖維肌痛症合併自律神經失調」疾病，經光田醫院醫師診斷必須住院進行療程至同年月8日。依系爭保約被告應給付住院病房費用22,400元、醫療費用21,741元、手術費60,000元等，據其提出系爭保約面頁影本、診斷證明書、住院及門診收據、費用明細、系爭保約附約、理賠醫師審查表、理賠通知書、出院病歷摘要、護理紀錄、自費及治療同意書、被告公司函文、保險金給付通知書等為佐（本院卷一頁19-43、291-419），而被告亦提出系爭保約之要保書、附約(本院卷一頁113-118、131-158)及以前開情詞置辯；故本件應審酌者係原告因上開「頑固性纖維肌痛症合併自律神經失調」疾病，所受住院療程，是否屬系爭保約第2條第8款約定之「被保險人(即原告)經醫師診斷其疾病必須入住醫院」之情形，而得依系爭保約第5至7條之約定請求給付住院日額、住院醫療費用及外科手術費用等保險金。

　㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。本件原告主張依本件系爭保約請求被告給付保險金，自應就保險事故之發生負舉證之責。查依系爭保約第2條第8款之約定「八、『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者……」，有上開系爭保約在卷可按；是原告就其主張因頑固性纖維肌痛症合併自律神經失調之疾病有必須入住醫院之情形應負舉證責任。本件原告主張因上開病症需住院接受治療，向被告申請給付住院病房費用22,400元、醫療費用21,741元、手術費60,000元，而被告稱於112年11月21日有從寬認定給付原告關於睡眠檢測住院2日住院日額及醫療費用保險金與延滯利息之費用共11,015元，並以理賠通知書說明本次病症治療非屬必須住院接受診療等情，及提出該件通知書、診斷證明書、保險金給付通知函、出院病歷摘要及護理紀錄等可稽(本院卷一頁151-171)；而兩造之前述爭執，茲審查如下：　　

　⒈原告之頑固性纖維肌痛症合併自律神經失調之疾病，是否符合系爭保約第2條第8款所約定必須入住醫院之住院情形；查依國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)113年8月12日函覆說明稱「三、李女士(即原告)是⑴自主神經功能異常⑵頑固性纖維肌痛症⑶睡眠障礙，住院期間李女士接受『重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)及『低能量靜脈雷射治療』，這兩種治療均非神經科用於治療自主神經功能異常之常規方式。四、另雖有文獻報告『重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)』可以改善頑固性纖維肌痛症患者的生活品質，然目前臺灣主管機關核定『重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)』的唯一臨床適應症是『成人對於抗鬱藥物反處不住的重度憂鬱症』，且目前為自費項目，尚未有健保的適應症。『重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)』是臨床上眾多抗鬱治療選項中的一種，臨床上患者是否有住院需求，仍需由臨床醫師根據患者的診斷及嚴重性做出綜合考量……」等語(本院卷一頁437-439)，可知原告所受之重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)及低能量靜脈雷射治療，均非自主神經功能異常治療之常規方式，且重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)尚未有健保之適應性，惟關於臨床上患者是否有住院需求，仍需由臨床醫師根據患者的診斷及嚴重性做出綜合考量。

　⒉而審之原告就診之光田醫院於113年10月16日函覆病情摘要表之記載「⒉目前對於纖維肌痛症仍無治癒的方式，治療以減輕症狀及改善功能為目標。目前已知有三種藥物……包括一種同樣可以治療帶狀皰疹後神經痛的抗癲癇藥物(利瑞卡)，以及兩種抗憂鬱藥物，分別是(千憂解)以及(鬱思樂)。但事實證明很多病人即使接受上述的藥物治療後仍然有很高比例的無有效改善症狀。其他輔助治療方式包括生活方式調整(如運動)、飲食治療(減少誘發的食物或某些營養品等)，針灸和rTMS或靜脈雷射治療。⒊這個病人(即原告)

　　一開始的症狀是全身不自主的抖動及疼痛。在彰基體系看了一年，被診斷為『原發性震顫』，雖經過一年的不斷檢查及治療，其症狀依舊持續……當時門診覺得病人可能比較像是纖維肌痛症的表現，但因為和先前醫學中心診斷不同加上仍需要再做一系列的鑑別診斷(有些疾病也會有類似纖維肌痛症的表現)再加上病人已痛苦不堪實在無法在門診慢慢處理，所以才決定將病人收置住院。住院後確定病人罹患的是頑固性纖維肌痛併自律神經失調，所以住院期間除了給予可以同時治療憂鬱症及纖維肌痛症治療用藥『千憂解』外，也建議病人自費使用經顱磁刺激治療(r-TMS)及靜脈雷射(兩者同時治療憂鬱及身心症狀及疼痛本身)還有靜脈注射類固醇治療 。經過住院連續治療下，病人症狀在短時間大幅度改善……」等語，亦知其認重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)及低能量靜脈雷射治療係原告所患纖維肌痛之其他輔助治療，診療醫師因門診判斷可能比較像是纖維肌痛症的表現，但因與先前醫學中心診斷不同仍需再做鑑別診斷而收置住院，住院後確定原告罹患頑固性纖維肌痛症合併自律神經失調之情；是原告此次住院治療，除診療醫師觀察重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)及低能量靜脈雷射治療係原告所患纖維肌痛等輔助治療可否改善病情、調整治療參數及掌握可能突發副作用外，尚有進行是否屬纖維肌痛症之鑑別診斷，而認有收置住院治療之必要性，核尚符合系爭保約第2條第8款所約定「被保險人(即原告)經醫師診斷其疾病必須入住醫院」之情形，故依首揭㈠之說明意旨，原告依系爭保約第5至7條之約定請求被告應給付住院病房費用22,400元、醫療費用21,741元（含診察費20,000元、特殊材料費456元、檢查費1,000元、證明書費200元、伙食費85元）、手術費60,000元等，尚為有據。另被告辯稱於112年11月21日有從寬認定給付原告關於睡眠檢測住院2日住院日額及醫療費用保險金計10,878元與延滯利息137元之費用共11,015元，故原告請求保險金之金額應扣除被告己理賠之10,878元，即被告應再給付原93,263元，逾此範圍則為無理由，應予駁回。

　㈢另本件原告本次之保險金給付之請求，固應尊重實際診治醫師就住院必要性之認定，即前述診療醫師對原告進行是否屬纖維肌痛症之鑑別診斷，及施作重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)及低能量靜脈雷射治療等輔助治療。惟須說明者，因承前開臺大醫院認定該等輔助治療非自主神經功能異常治療之常規方式，且參以台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院113年10月9日函稱「因本院神經科不曾執行低能量靜脈雷射治療，對此治療相關適應症並不熟悉，且此治療在相關神經科疾病尚無實證醫學可支持；另外經顱磁刺激治療(r-TMS)本科僅用於亞急性中風肢體偏癱的患者，且剛起步，經驗不足以進行鑑定。……」之旨(本院卷一頁479)，並光田醫院亦回復重覆經顱性磁刺激治療(r-TMS)及低能量靜脈雷射治療可以門診或住院施作，故認倘原告僅施以重覆經顱性磁刺激(r-TMS)及低能量靜脈雷射等治療，是否仍符合一般醫療常規即具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性，則屬有疑義，此部分仍應依符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，以認定得否請求保險給付，附此說明。

四、綜上所述，原告本次依系爭保約之法律關係，依系爭保約附約第22條第2項約定及保險法第34條第2項之規定，被告本應於收齊前開文件後15日內給付保險金，而被告以原告上開請 求非屬必須入住醫院為由不予理賠，乃可歸責於被告之事由致逾期未給付保險金予原告，原告請求被告給付93,263元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即自112年12月29日(本院卷頁57)起給付按年息10%計算之遲延利息，已屬有據，為有理由，應予准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據或聲請由其他醫療機構鑑定等，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述或調查，附此敘明。

六、本判決原告勝訴部分，係依簡易程序而為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行；被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　27　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院豐原簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　 法　官 楊嵎琇

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　27　　日