裁判書系統

114年度豐小字第281號

原      告  張紫又  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啟賢    址同上

訴訟代理人  吳彥明    址同上

            吳孟益    址同上

上列當事人間給付保險金事件，於中華民國115年3月3日言詞辯論終結，本院判決如下：

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用新臺幣13,000元，及其中新臺幣12,000元自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，由被告負擔。

一、原告主張略以：

　㈠原告以自己為要保人及被保險人，於民國111年12月5日向被告投保第0000000000號保險契約並附加宏泰人壽醫吉讚醫療健康保險附約(計畫3)（下稱系爭附約）。

　㈡原告因「頑固性偏頭痛合併自律神經失調」於112年12月12日至112年12月14日赴光田醫療社團法人光田綜合醫院(下稱光田醫院)住院治療 (下稱系爭住院)。後向被告申請保險理賠，惟被告以非必要性住院為由拒絕理賠。

　㈢爰依系爭附約條款第7條及第8條請求被告給付保險金等語。並減縮聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）83,206元，及自113年1月5起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。 　　

二、被告答辯略以：

　㈠系爭附約保單條款第2條﹝名詞定義﹞第11款約定：「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。…」可知系爭附約之「住院」係以被保險人之治療具有住院必要性為要件。

　㈡依光田醫院「護理紀錄」所載，被告於系爭住院期間接受「低能量生化雷射血管內照射治療」(下稱靜脈雷射)及「AJOVY 艾久維」(下稱 AJOVY)注射治療；惟依據醫療常規及臨床醫療實務，上開治療，均可於門診施行即可。非屬系爭附約保單條款約定之「住院」範疇，被告未給付住院醫療保險金應無違誤等語，並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

　　原告主張，業據提出宏泰人壽人身保險要保書、系爭附約保單條款、理賠申請書、光田醫院診斷證明書、醫療費用明細、住院收據、被告理賠部拒絕理賠通知書等件為證；被告以前詞置辯，並提出護理紀錄、「AJOVY 艾久維」仿單節本、中國附醫衛教資料、維格診所網頁資料財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）113年評字第2838號評議書為憑，經審理後，本案之爭點為：系爭保險所稱「住院」定義為何？原告系爭住院/系爭治療是否符合系爭保險所定「住院」之要件？經查：

　㈠按解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號民事判決意旨參照）。

　㈡依系爭附約保單條款第 2 條【名詞定義】約定：「本附約之名詞定義如下:…十一、『住院』:係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。…」、第 4 條【保險範圍】約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診手術、門診特定處置治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」而按保險為最大善意及最大誠信之射倖契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。蓋保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決參照）。依上開說明，保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參照），換言之，並非以個別醫師之診斷為據，俾免個別醫師之判斷囿於人情，或流於主觀及恣意，以符合保險契約乃最大善意及誠信契約之本質，及公平原則之適用。

　㈢依卷附評議中心113年評字第2838號評議書認定：「.....經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以:1.申請人（即原告）於系爭住院期間意識清楚、生命跡象穩定、肌力及神經理學檢查均正常，且行動自如。2.系爭住院接受的治療內容為:注射預防偏頭痛的單株抗體Fremanezumab，以及靜脈雷射。Fremanezumab的注射方式為皮下施打，其藥物不良反應並不常見且多極輕微，一般都在門診施打即可。病人若經過訓練，也能在家自行施打；靜脈雷射也多在門診執行，並不需要住院。申請人住院期間也沒有出現必須住院處-第4頁，共4頁理的急性醫療狀況。因此，申請人此系爭住院並無必要，於門診治療即可。」等情，核與卷附本院囑託國立成功大學醫學院附設醫院成附醫秘字第1140100971號函檢附病情鑑定報告書答覆略以：「....一、..依病歷護理紀錄所載，病人（即原告）由門診以步行方式至病房，因頭痛入院，意識清楚、呼吸平順、生命跡象穩定。於門診病歷紀錄並無詳細記載病人急性惡化的症狀，亦無詳細頭痛日記可供參考。因此無法得知，此次住院的適應症為何。住院護理紀錄112年12月13日有記載疼痛指數2分，為輕度疼痛的程度，且住院期間獨自一人，並無失能需要協助的情況。若依輕度頭痛程度，且可完全自理並無急性惡化的條件，本案病患現有之記錄，並無明顯住院之需求。...二、....Ajovy 艾久維注射液治療，依仿單建議之施注方式僅需門診治療即可，並無住院之需求。且此藥物施打之後並無住院觀察之常規或其他特定情況。三、..靜脈雷射目前並非偏頭痛之標準建議治療。依醫學資料庫pubmed搜尋僅有兩篇文獻。臨床使用證據不足。...靜脈雷射治療每次療程為60分鐘，可於門診施行，並無住院治療之必要。」等情，其醫學判斷結論大致相符，均堪採信，是依上開說明，原告依系爭保險契約，請求被告理賠住院之給付，即非有據。

四、綜上所述，原告請求被告給付保險金83,206元，及自113年1月5起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與本

　　件判決結果無影響，爰不另予一一論述。

六、訟費用負擔之依據：

　㈠民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第78條；本件訴訟費用為13,000元（第一審裁判費1,000元+國立成功大學醫學院附設醫院鑑定行政費用12,000元），並依同法第436條之19規定，確定其費用額由敗訴之原告負擔。

　㈡末按依第1項及其他裁判確定之訴訟費用額，應於裁判確定之翌日起，加給按法定利率計算之利息，民事訴訟法第91條第3項雖有明文；惟揆諸民事訴訟法第91條第3項之立法理由，乃立法者認為除民事訴訟法第91條第1項所規定之情形外，其他關於確定訴訟費用額之裁判（例如：第114條第1項、第249條之1第3項、第436條之19第1項），亦宜命加給利息，以促使當事人早日自動償付其應賠償對造之訴訟費用，並將利息起算日一致規定自裁判確定之翌日起算。本件訴訟費用由原告預納第一審裁判費1,000元之部分，並無命原告加給利息之必要；至於被告預納國立成功大學醫學院附設醫院鑑定行政費用12,000元部分，則依上開規定加計利息如主文所示。　　

　　　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　31　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院豐原簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳嘉宏