裁判書系統

114年度豐簡字第176號

原      告  陳紫晴  

訴訟代理人  謝念廷律師

            林書慧  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  吳彥明  

上列當事人請求給付保險金事件，本院於民國114年9月11日言詞辯論終結，判決如下：

一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

壹、程序部分：

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時聲明第一項原為：被告應給付原告新臺幣（下同）132,450元，及自民國112年1月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見本院卷第9頁）；嗣於114年4月24日言詞辯論期日變更該項聲明為：被告應給付原告132,450元，及自112年1月28日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見本院卷第133頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依前揭規定，自應准許。

貳、實體部分：　　

一、原告主張：原告於109年10月29日向被告投保宏泰扶佑一世失能照護終身健康保險、宏泰人壽祝扶180失能照護健康保險附約、宏泰人壽滿天星豁免保險費附約及及宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭保險附約）。嗣原告於111年11月26日在家中為保護從床上跌落之子女，不慎撞擊左腳大腿及腹部後引發子宮早期收縮，緊急送至呂維國婦產科診所（下稱呂維國診所）住院安胎治療，並於同年12月23日早產生下一男嬰。原告於112年1月12日向被告提出保險金申請，詎被告卻於112年4月11日發函回覆稱本件屬「懷孕、流產或分娩及其併發症」之除外責任事項而拒絕理賠。惟系爭保險附約僅約定因懷孕、流產或分娩所致之疾病或傷害而住院治療者，不負給付保險金之責，並未排除因意外傷害事故導致之醫療必要行為，且依系爭保險附約第1條第3項約定，如契約有疑義，應作有利被保險人之解釋。系爭保險附約關於「懷孕、流產或分娩及其併發症」除外責任之解釋，應係指毫無外力介入，單純以懷孕、流產或分娩為事故原因而住院者，與本件原告係因撞擊床邊導致早產行為有別，仍為系爭保險附約之理賠範圍。故被告應給付原告住院日額理賠金33,600元、住院醫療補助日額理賠金14,000元、住院慰問金7,000元、住院醫療費77,850元。為此依系爭保險附約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告132,450元，及自112年1月28日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：

　㈠系爭保險附約第2條第8款、第9款及第4條已約定，系爭保險附約所稱之「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。然本件原告前往安胎治療之呂維國診所屬「私立西醫診所」，與系爭保險附約所稱之「醫院」並不相同，故原告於呂維國診所所進行之醫療行為並非承保範圍。

　㈡依呂維國婦產科診所之病歷、治療記錄、出院病理等資料，原告於111年11月26日係因腹痛就醫，當時檢視已有規則宮縮且子宮頸已開0.5公分，住院期間亦僅有對安胎之積極治療紀錄，並無針對腹部或左大腿之治療、診療或用藥，故原告住院安胎之醫療行為並非因意外事故所致。

　㈢原告前往呂維國診所為住院安胎治療，係屬系爭保險附約第16條第2項第6款所定懷孕、流產或分娩及其併發症之除外責任範疇，被告自無庸負給付保險金之義務等語，資為抗辯。

　㈣並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准免為供擔保請准免為假執行。　

參、本院之判斷：

一、原告就診之呂維國診所是否屬系爭保險附約所約定之「醫院」部分：

　㈠按「本附約之名詞定義如下：……八、『醫院』：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。九、『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。……」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術時，本公司依本附約約定給付保險金。」系爭保險附約第2條第8款、第9款、第4條分別定有明文。

　㈡原告主張系爭保險附約所指「醫院」，泛指有醫師進行診治行為之醫療機構而言，且本件原告所就診之呂維國診所確實設有病房並收治病人，並非單純門診之醫療機構，況系爭保險附約第2條第8款、第9款並未明文排除「診所」等語（見本院卷第142-143頁），被告則以前詞置辯。經查，觀之系爭保險附約第2條第8款之約定內容，並無明文排除「診所」在外之契約文字，亦未將醫療法關於各醫療機構法律規定之區別予以註明供要保人辨明以免混淆誤認，是該「醫院」應為醫療院所之概稱，應包括符合醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之醫療院所，始符一般要保人投保住院醫療健康保險係為住院醫療保障之目的解釋。又參以系爭保險附約第2條第9款所稱「住院」，係指經醫師診斷必須住院接受診療之情形。本件原告於111年11月26日前往呂維國診所就診，經醫師判斷原告有子宮收縮早產現象，爰安排住院安胎治療等情，有呂維國診所111年12月30日醫字第10720號診斷證明書、114年6月2日呂字第0000000號、同年月3日呂字第1140603號函在卷可稽（見本院卷第27、189-191頁），本院審酌原告呂維國診所係接受合格醫師診斷治療，而呂維國診所又設有病房收容原告接受住院治療，堪認符合系爭保險附約約款所定關於「醫院」、「住院」之要件。況系爭保險附約亦未明文須在「醫療法」所規定之「醫院」接受手術治療住院時，始得請求理賠；如於「醫療法」所規定之「診所」接受手術治療而住院，則不得請求理賠，被告自不得據此否定原告於呂維國診所接受醫師診斷而進行住院安胎治療之事實。是被告辯稱原告係於「診所」而非「醫院」接受住院安胎治療，故不得請求給付保險金等語，礙難憑採。

二、原告所受意外事故與其進行住院安胎治療間是否具因果關係部分：

　　原告主張其於111年11月26日在家中不慎撞擊左腳大腿及腹部，導致左腳大腿瘀傷、腹部陣痛進而前往呂維國診所進行安胎治療等語（見本院卷第11-13頁），為被告所否認，並以上開情詞抗辯。經查：

　㈠審之呂維國診所111年12月30日醫字第10720號診斷證明書記載：「病人（按：即原告）於民國111年11月26日因左腳大腿及腹部撞擊床緣而引發子宮早期收縮而入院安胎治療……」等語，固有上開診斷證明書在卷可查（見本院卷第27頁），然經本院於114年5月8日函詢呂維國診所：診斷證明書關於住院安胎係因「撞擊床緣引發」之判斷，主要係依據病患的口頭陳述，抑或是有客觀的臨床檢查？以原告入院時的臨床狀況，是否無論有無意外撞擊事件，均以達到醫學常規上建議或必須住院安胎的標準？關於診斷證明書所載「左腳大腿撞擊瘀傷」之傷勢，於原告111年11月26日至同年12月26日住院期間，是否有進行相關的評估、追蹤或治療處置？經呂維國診所回覆稱：「一、患者陳紫晴（按：即原告）入院時由已離職鄭醫師收入院，入院時鄭醫師並未描述患者有具體的『意外跌倒或撞擊』事件；入院時並無意外事件之紀錄。二、患者陳紫晴出院時所開立診斷證明書，是依照病患口頭陳述所寫立。三、患者陳紫晴當日經儀器檢測顯示有規則子宮收縮早產現象，依醫療判斷，有符合住院執行安胎治療，予以收住院治療。四、無法進行相關評估，只是依患者口頭描述及出示相關照片而開立診斷書。」等語，有呂維國診所114年6月2日呂字第0000000號函可佐（見本院卷第189頁）。可知111年11月26日事故發生當時，為原告診治之醫師並未診治原告有何「意外跌倒或撞擊」之事件，且原告入院時亦無意外事件之紀錄，另關於診斷證明書所載安胎住院係因「撞擊床緣引發」之文字，僅係依照原告之主訴而來，而非經客觀的臨床檢查，則原告主張其住院安胎治療係因意外事故所引起等語，即難逕予採信。

　㈡本院復於114年5月15日補充函詢呂維國診所：原告於111年11月26日入院時，左腳大腿、腹部是否有外傷？原告於111年11月26日入院前，是否有於進行產檢？最近一次產檢之情形，是否有不規則宮縮等需住院安胎之情形？外部撞擊腹部事故是否有可能導致子宮早期收縮？經呂維國診所回覆稱：「一、產婦（按：即原告）於111年11月26日，因急性腹痛，由鄭東榮醫師（已離職）檢查、診斷為早產現象，故安排住院安胎治療，當時鄭醫師並未說明有左大腿、腹部外傷之情形。二、產婦於111年11月26日入院前，有在本院定期產檢，最近一次於111年11月18日有正常產檢。三、出院時，主治張醫師開立診斷書內容是依患者住院前之主訴而開立的，至於外部撞擊和子宮早期收縮、早產現象，是否有因果關係，在醫學上無法判斷，本院僅就因非產檢時間，有急性腹痛診斷為早產現象，收住院治療。」等語，有呂維國診所114年6月3日呂字第1140603號函可佐（見本院卷第191頁）。是依呂維國診所前開回函意見，原告子宮早期收縮、早產現象無法判斷是否係因外部撞擊之意外事故所致，自難作有利於原告之認定。

三、本件是否屬系爭保險附約第16條第2項第6款所定除外責任部分：

　㈠按「被保險人因下列事故而住院診療或接受手術者，本公司不負給付各項保險金的責任……六、懷孕、流產或分娩及其併發症……」、「本附約的解釋，應探求本附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」系爭保險附約第16條第6款、第1條第3項分別定有明文。

　㈡原告主張系爭保險附約關於「懷孕、流產或分娩及其併發症」除外責任之解釋，應係指毫無外力介入，單純以懷孕、流產或分娩為事故原因而住院者為限，且系爭保險附約之解釋有疑義時，應作有利於被保險人即原告之解釋等語（見本院卷第13、143-144頁），被告則以前詞置辯。經查，依系爭保險附約第16條第6款之約定，原告因懷孕、流產或分娩等事由經醫師診斷需接受住院診療者，被告依前開約定，自無庸給付保險金，該款約定之本旨即在排除被保險人因懷孕、流產、分娩等原因而住院之事故為除外不保事項，並無文義不明或兩造真義不明情形，當無系爭保險附約第1條第3項為有利被保險人解釋規定之適用。再者，保險人就商業保險之承保範圍，如何約定除外責任條款，乃係保險人就其保險事故發生之承保風險精算結果，既經保險契約特別約明，且無疑義或真意不明情形，基於契約自由原則，對被保險人自應生效力，不得嗣後任意指摘。且原告並未提出其他證據說明系爭保險附約第16條第6款關於除外責任之認定何以必須限於「毫無外力介入，單純以懷孕、流產或分娩為事故原因而住院者」，是原告此部分主張，不足採信。

四、至原告另主張就同一事件，其業獲全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽）及三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商美邦人壽）理賠保險金等語，並提出全球人壽保險單、要保書、保險金理賠給付通知書、三商美邦人壽保險單、要保書、保險金給付通知書等件為證（見本院卷第199-231頁）。惟本於債之相對性原則，原告與其他保險公司間所簽訂之契約內容為何，與被告並無直接關聯，縱保險條款內容相近，各該保險公司就同一事件所為之判斷，以及是否願意給付保險金之決定，亦與被告無涉，尚難徒以其他保險公司有給付保險金之情形，即令被告亦應比照辦理。　

五、綜上所述，原告未能證明本件意外事故與其住院安胎治療之因果關係，且本件屬系爭保險附約所定之除外責任事項，被告即可不負給付保險金之責。從而，原告請求被告給付132,450元，及自112年1月28日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，則因訴之駁回而失其附麗，併予駁回

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　10　　月　　9 　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院豐原簡易庭　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　法　官  陳泳菖