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113年度保險簡上字第3號

上  訴  人  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  張秉正律師

複 代理 人  劉彥廷律師

被 上訴 人  郭月美  

訴訟代理人  許嚴中律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年8月9日本院花蓮簡易庭113年度花保險簡字第*號第一審判決提起上訴，被上訴人擴張訴之聲明，本院於民國114年5月6日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

上訴人應再給付被上訴人新臺幣278,086元自民國112年8月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

第二審訴訟費用（含擴張之訴部分）由上訴人負擔。 

壹、程序方面：按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請求之基礎事實同一，擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。本件被上訴人在原審依兩造保險契約請求上訴人應給付被上訴人新臺幣（下同）278,086元，及自民國112年8月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算利息。嗣被上訴人於本院審理時，依保險法第34條第2項規定上訴人應給付遲延利息為年利1分，爰擴張利息請求部分，主張上訴人應再給付被上訴人278,086元自112年8月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息（見本院卷第62頁）。核其前者所為屬擴張應受判決事項之聲明，後者所為訴之追加與其原審所為請求之基礎事實同一，依上開規定，應予准許，合先敘明（未繫屬本院部分不予贅載）。

貳、實體部分：　　

一、被上訴人主張：被上訴人之女兒於89年12月27日以自身為要保人，被上訴人為被保險人，向上訴人投保保單號碼第0000000000號之人壽保險契約（下稱系爭保險契約），並附加ＯＯ人壽ＯＯＯ醫療保險附約（下稱附約1）及ＯＯＯＯ終身醫療日額保險附約（下稱附約2），後於91年12月27日再附加ＯＯＯＯ終身醫療日額保險附約（下稱附約3）。被上訴人於110年7月6日發生車禍（下稱系爭事故），因「①頸椎第四至第七節頸椎狹窄合併創傷性脊髓壓迫及神經損傷、②左側髕骨骨折合併左膝創傷性關節炎、③左腕創傷性關節炎、④腰椎椎間盤突出」，於如附表一所示之期間，在ＯＯＯＯＯＯＯ醫院（下簡稱ＯＯ醫院）住院。被上訴人既經診療醫師診斷因疾病必須入住醫院，亦正式辦理住院手續，確實在醫院接受診療，符合兩造間保險契約約定之「住院」（附約1第4條：「本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」），並以附表一住院期間向上訴人申請「住院醫療日額保險金」、「出院療養日額保險金」，上訴人依約即應足額理賠，其卻以非醫療必要住院為由拒賠，爰系爭保險契約及附約1、附約2、附約3之約定，提起本件之訴。並聲明：上訴人應給付被上訴人278,086元，及自112年8月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、上訴人則以：被上訴人請求上訴人給付附表一所示保險理賠金，應無理由。依被上訴人於ＯＯ醫院111年8月*日之出院病歷摘要及護理紀錄記載，被上訴人雖於111年7月*日再次住院，然入院時除主訴外並無任何急迫病症，四肢肌力檢查約為4分接近常人，且住院期間僅係接受復健治療、中醫針灸治療及常態性藥物服用，並無其他積極性或侵入性之治療，按一般醫療常規，可由門診進行並無住院之必要，且依護理紀錄，被上訴人於住院期間意識清楚，呼吸平順，四肢肢力約4分，ADL（即日常生活活動）可自理，步行器使用步態緩慢平穩，未見有急迫住院之病情；又被上訴人於ＯＯ醫院111年3月**日之出院病歷摘要已載明被上訴人出院時係依醫囑出院改本院門診治療，足證被上訴人病況已穩定得於門診治療，並無住院醫療之必要。因此，上訴人考量系爭事故已逾一年，常規應改門診追蹤，持續住院對病情並無任何幫助之情況下，上訴人不予理賠應符合醫療常規，財團法人金融消費評議中心評議書亦同此見等語，資為抗辯。並聲明：駁回被上訴人之訴。

三、原審判命上訴人應給付被上訴人278,086元，及自民國112年8月10日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決不利上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在一審之訴駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。被上訴人擴張訴之聲明為：上訴人應再給付被上訴人278,086元自民國112年8月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

四、本院之判斷：

　㈠被上訴人主張其為系爭保險契約之被保險人，並附加附約1、附約2、附約3。被上訴人發生稱系爭事故因頸椎第四至第七節頸椎狹窄合併創傷性脊髓壓迫及神經損傷、左側髕骨骨折合併左膝創傷性關節炎、左腕創傷性關節炎、腰椎椎間盤突出」，被上訴人並於如附表一所示之住院期間，在ＯＯ醫院住院，及若認上訴人應給付保險金，金額合計為278,086元等情，業據被上訴人提出保險單、附約約定、ＯＯ醫院診斷證明書為證，且為兩造所不爭，此部分之事實，首堪認定。

　㈡上訴人雖以前詞為辯，惟查：如附表一所示之住院期間，係被上訴人因疾病或傷害，經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療；且被上訴人於上開住院期間接受復健、針灸、多次血液檢驗及X光、心電圖檢查，其中復健、針炙係絕對必須住院方能處置之醫療項目，因被上訴人於住院前疼痛加劇及功能退化明顯，雖然距車禍發生已1年多，其非單純骨折(複雜骨科)而是合併脊髓損傷(複雜神經)，考量神經系統病況複雜性及身體狀況(如年齡等)，不適合在門診治療，所以讓其住院。除了視其病況的新事件外，也應接受強度較強的復健，需監測生理數據如血壓等等情，有ＯＯ醫院113年5月**日Ｏ醫行字第113000****號函附原審卷可參（見原審卷第391頁至第392頁，足見被上訴人係經醫師判斷有住院治療必要，而住院進行醫療行為，符合附約1、附約2、附約3「住院」之定義，自得依保險契約約定請求保險金278,086元。至財團法人金融消費評議中心評議書未一併就ＯＯ醫院前開函覆內容為審認，自難為上訴人有利之認定。另上訴人雖聲請通知上揭診治醫師到庭為證，惟就被上訴人是否有住院之必要，既已經ＯＯ醫院就兩造分別提出之詢問事項（見原審卷第366頁、第375頁）函復，則上訴人再聲請主治醫師到庭為證，核無必要，應予駁回。此外，上訴人復未舉其他證據證明被上訴人確有上訴人所抗辯無住院必要性之情事，自不能為上訴人有利之認定。

　㈢按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查原告前向被告申請給付保險金而遭被告拒絕給付，是原告依前揭規定，擴張原起訴聲請關於遲延利息部分，請求上訴人應再給付278,086元自112年8月10日起至清償日止按週年利率5%（起訴時僅請求5%）之利息，亦屬有據。　

五、綜上所述，本件被上訴人請求上訴人給付278,086元，及自112年8月10日起，至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。原審就前開被上訴人得請求之278,086元，及自112年8月10日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息部分，為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另被上訴人擴張利息請求部分，亦有理由，應予准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不

　　逐一論列，附此敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，被上訴人擴張之訴為有理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　5 　　日

　　　　　　　民事第二庭審判長法　官　林恒祺

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李可文

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林佳玟

以上正本證明係照原本作成。

本判決不得上訴。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　5 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳姿利

附表一: