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臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　　　 95年度保險字第3號 原　　　告　甲○○○○○○ 訴訟代理人　李文平律師 被　　　告　南山人壽保險股份有限公司 法定代理人　己○○ 訴訟代理人　丙○○ 訴訟代理人　丁○○ 訴訟代理人　戊○○ 上列當事人間給付保險金事件，本院於96年10月16日言詞辯論終 結，判決如下： 主 文 被告應給付原告新台幣伍拾貳萬肆仟貳佰伍拾元，及自民國95 年6月23日止至清償日止，按年息5％計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔三分之一，餘由被告負擔。 本判決於原告以新台幣壹拾捌萬元供擔保後，得假執行。但被告 如以新台幣伍拾貳萬肆仟貳佰伍拾元為原告預供擔保，得免為假 執行。 原告其餘假執行之聲請駁回。 事 實 及 理 由 一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明、不甚礙被 告之防禦及訴訟之終結者，不在此限；被告於訴之變更或追 加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加， 民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款、第7款及第2項分別 定有明文。本件原告起訴時之請求金額為新台幣（下同） 719,250元，嗣於民國（下同）95年8月25日具狀變更請求金 額為899,250元（詳本院卷第87頁），核其請求之基礎事實 同一，僅為擴張應受判決事項之聲明，且並無礙於被告之防 禦及訴訟之終結，被告復無異議而為本案之言詞辯論，揆諸 上揭規定，應予准許。 二、原告主張： （一）緣兩造於88年4月22日簽訂保單號碼為Z000000000之保險 契約，雙方約定之契約條款為住院醫療保險附約10單位， 即每日病房費用保險金1,000元或醫院各項雜費手術費最 高5萬元，及住院費用給付保險30日內每日3,000元，30 至90日部分，應再加給0.25倍。 （二）被告於93年1月份至95年3月份因疾病分別住院6次，住院 天數共219天，依保險契約條款約定被告應給付原告保險 費用共938,250元，詎料原告依保險契約約定請領相關保 險給付時，被告僅給付南山住院醫療保險金即病房費每日 1,000元之部分，南山住院費用給付保險附約部分，依照 第16條除外責任之規定不予理賠。故原告僅給付219,000 元，尚欠原告保險金共719,250元，原告透過律師發函向 被告催討無效後，不得已遂提起本訴。 （三）按南山住院費用保險附約（下稱系爭附約）第16條規定： 「被保家庭成員因下列原因，所致的疾病或傷害，以及因 下列事故的住院或醫療，本公司不負給付保險金的責任： ……5.精神病、神經分裂、酒精中毒、吸食或注射毒品。 …」但原告所罹疾病，被診斷之病名有「憂鬱症」、「酒 精依賴」、「精神官能性憂鬱症」、「情感性精神病」、 「雙極性情感異常，混合性」，與上開除外責任之病名並 不相同，不同並名間之疾病是否得視為相同之疾病，以一 般人於簽訂保險契約時的理解，應視為不相同，而得認保 險公司願承保除外條款規定病名以外之疾病，合先敘明。 （四）保險契約為最大善意契約，當事人雙方均應依約履行，保 險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約 當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義，以作 有利於被保險人之解釋為原則。」且消費者保護法第11條 第2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於 消費者之解釋。」本件為定型化契約，故應有消費者保護 法之適用。 1.醫療保險契約之精神應概括承保被保險人因疾病而生之損 害，惟於特殊情況得免除保險人之責任。本件之保險契約 內容僅約定「精神病」、「酒精中毒」不予理賠，原告所 罹疾病中並無被診斷為上開病名，依保險法第54條第2項 及消費者保護法第11條第2項規定之精神，保險契約之解 釋，以作有利於被保險人之解釋為原則。 2.觀諸保險契約第16條除外責任之規定除外規定需達一定嚴 重之程度，例如第6款規定「因原子或核子能裝置所引起 的爆炸、灼熱、輻射或污染」，方能免除保險人之責任， 亦即除外責任之情形並非保險契約之常態，適用時須嚴格 解釋倘被保險人所罹疾病非達如精神病、神經分裂或酒精 中毒等程度，保險人實不應引該款規定拒絕理賠，而本件 原告所罹疾病顯未達保險契約除外責任所列疾病之程度。 3.原告向財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）申請 診斷證明書，經當時主治醫師出具之證明說明原告所罹病 名為「雙極性情感異常，混合型」，其囑言並說明「1.精 神疾病為統稱，涵蓋所有精神科疾病。2.精神病專指失去 現實判斷並出現如幻聽或妄想等症狀，常見如精神分裂症 、躁鬱症及憂鬱症合併幻覺或妄想，器質性精神病態。 3.此病人為情緒疾病（先前診斷憂鬱症、精神官能性憂鬱 症，後更改診斷為雙極性情緒異常），但未合併失去現實 判斷如幻聽或妄想，並不常歸類為精神病。」故可知原告 並非罹患精神病，而係情緒疾病，此並顯較精神病輕微。 揆諸前述主治醫師之說明，原告所罹「憂鬱症」後改診斷 為「雙極性情感異常，混合型」，且憂鬱症需合併幻覺或 妄想才被歸類為精神病，而原告未合併失去現實判斷如幻 聽或妄想，並不常歸類為精神病，故以醫學之立場嚴格而 言，原告所罹並非精神病且原告經診斷為「酒精依賴」， 尚未達「酒精中毒」之程度，被告不得擴大「精神病」、 「酒精中毒」之範圍，連情緒性疾病、酒精依賴等疾病都 涵括其中。 （五）綜上所述，被告將原告所罹患之疾病歸類為保險法第16條 第5款之除外責任疾病，其不但違背保險契約之精神，也 與保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項之立法 意旨產生扞格。依兩造之保險契約規定，原告僅需證明其 疾病或傷害而住院醫療，被告即必須依契約內容給付原告 保險金，按原告已提出之理賠文件聲請理賠，被告即應依 雙方契約約定確實給付保險金，不得藉故推辭。 （六）對被告之抗辯所為之陳述： 1.原告於94年12月29日至95年1月2日住院5日，被告依約給 付每日四千元，共計2萬元之保險金，可視為被告當時亦 承認原告保險金請求權之存在，詎料，其後被告就原告之 住院日數均僅給付1千元，猶有甚者，原告於95年2月2日 至95年3月20日住院日數為47 日，被告僅給付32,000元， 被告之保險金計算標準不一，顯置消費者之權益於不顧。 2.依據精神衛生法第3條規定精神疾病包含精神病、精神官 能症及其他，主張原告所患並非精神病，而是精神官能症 。 （七）並聲明：⑴被告應給付原告899,250元，及自起訴狀繕本 送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。⑵願 供擔保，請准宣告假執行。 三、被告則為下述答辯： （一）按兩造間所訂定之系爭保險附約第16條「被保家庭成員因 下列原因，所致的疾病或傷害及因下列事故的住院或醫療 ，本公司不負給付保險金的責任：……5.精神病、神經分 裂、酒精中毒、吸食或注射毒品。」前揭約定之「精神病 」乙詞，係依照國內中央健康保險局所公布之「基層醫療 院所門診常見疾病ICD-9-CM彙編」所設計並報請主管機關 財政部核准，是如原告因罹患該「基層醫療院所門診常見 疾病ICD-9-CM彙編」所列之精神病而住院，即為乙附約所 約定除外責任之範圍，被告依約即無給付每日病房保險金 之責。 （二）查本件原告於投保後因患有「憂鬱症、酒精依賴、精神官 能性憂鬱症、情感性精神病、雙極性情感異常，混合型」 等精神疾病，自93年1月2日起至95年3月20日間，至慈濟 醫院住院七次，共273日。原告雖以慈濟醫院診斷書之醫 師囑言記載原告所患之「雙極性情感異常」，並不常歸類 為精神病，而主張原告所患非精神病云云，惟此一主張並 不足採，因究「並不常歸類為精神病」之文義，亦可解釋 為有歸類為精神病之可能，況該主治醫師之囑言，是否為 國內醫界精神科共通之判斷標準，容有推求之餘地。蓋依 國內臺灣大學醫學院精神科教授、中華民國神經精神醫學 會理事長陳珠璋醫師所著臨床精神醫學病案討論第一集「 功能性精神病」乙書所載：「按照國際疾病分類第九版（ 1979），將精神病分為兩大類：⑴器質性精神病狀況（ organic psychotic condition）及⑵其他精神病（other psychoses），第二類就是所謂的功能性精神病，可分為 下列五種：295.精神分裂病（schizophrenic psychoses ）、296.情感性精神病（affective psychoses）、297. 妄想狀態（paranoid states）、298.其他非器質性精神 病（other nonorganic phychoses）、299.源發於兒童期 之精神病（phychoses with origin specific in childhood）」，再依玉里榮民醫院林朝成醫師所整理「 國際疾病分類第九版（ICD-9-CM）」之精神及行為疾病之 分類，疾病代碼為296者亦為「情感性精神病（affective psychoses）」，顯見疾病代碼分類為296以下者，即屬情 感性精神病之範疇，而其中「雙極性情感異常，混合型（ bipolar affective disorder, mixed）」，其疾病代碼 為296.60，亦屬於情感性精神病之範圍。綜上所述，依國 內中央健康保險局所公布之「基層醫療院所門診常見疾病 ICD-9-CM彙編」及前開精神醫學文獻所載，包含「雙極性 情感異常，混合型」在內之情感性精神病，係屬精神病中 之功能性精神病，而可認定為精神病。 （三）查原告於94年8月12日至94年1月11日於慈濟醫院住院，經 診斷為「情感性精神病」，其後又改診斷為「雙極性情感 異常，混合型」，承前所述，原告所患不論是「情感性精 神病」或「雙極性情感異常，混合型」，均歸類為情感性 精神病，而足以認定原告所患疾病為精神病，故原告如因 患有精神病而住院，即屬系爭保險契約（乙附約）第16條 第5款所約定除外責任之要件。又上開條款之文義明確而 無疑義，即無原告所主張適用保險法第54條第2項及消保 法第11條第2項之餘地。 （四）被告雖曾就原告94年12月29日至95年1月2日住院5日，於 95年1月13日給付2萬元，惟此係被告之理賠承辦人員不察 ，而誤將被告原無給付義務之乙附約住院日額保險金 15,000元（3000元×5日＝15000元），與應給付之甲附約 保險金5,000元（1000元×5日＝5000元）一併給付，嗣經 被告發覺後，乃於原告申請給付95年2月2日至95年3月20 日住院47日之保險金47,000元（1000元×47日＝47000） 時，扣回15,000元，故給付原告32,000元，有關上開過程 ，均有被告理賠部所提供之內部理賠文件記載：「因前次 理賠多賠，沖帳後重做，不開票」、「扣回15,000元，做 沖帳、調帳處理：32,000元做人工匯款」可證，原告主張 被告承認其保險金請求權存在，且保險金額計算標準不一 云云，實有誤會。 （五）並聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。⑵如受不利 判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 四、本院協助兩造整理爭點如下： （一）兩造不爭執事項： 1.原告於88年4月22日以自己為要保人及被保險人，向被告 投保「南山康祥終身壽險B型」（保單號碼為Z000000000 ），並附加⑴「住院醫療保險附約」（以下簡稱甲附約） ，保險金額10單位計畫（10單位之每日病房費用保險金為 1,000元）。⑵「南山住院費用給付保險附約」（以下簡 稱乙附約），住院日在30日（含）以內者，住院日額保險 金為3,000元，超過30至90日者，再加給0.25倍。 2.原告自93年1月2日起至95年3月20日止，分別於下列日期 因下列病名至慈濟醫院住院治療，共計住院日數273日。 ⑴93年1月2日至1月16日因憂鬱症住院15日。 ⑵93年2月13日至3月9日因憂鬱症、酒精依賴住院26日。 ⑶93年8月23日至10月15日因精神官能性憂鬱症住院54日。 ⑷93年12月13日至94年2月15日因精神官能性憂鬱症住院65 日。 ⑸94年8月12日至10月11日因情感性精神病住院61日。 ⑹94年12月29日至95年1月2日因雙極性情感異常，混和型 住院5日。 ⑺95年2月2日至3月20日因雙極性情感異常，混和型住院47 日。 3.被告就原告因罹患上述第二點所列疾病住院之273日，已 依甲附約給付原告273,000元。惟以原告所罹疾病屬乙附 約第16條除外責任第5款所列之「精神病」，而拒絕依乙 附約理賠。 4.如認為原告上述所罹疾病非屬乙附約第16條除外責任第5 款所列之「精神病」，被告就此部分需再理賠之總額為 899,250元。 （二）兩造爭點限縮如下： 原告上述七次住院所罹疾病，是否屬乙附約第16條除外責 任第5款所列之「精神病」？ 五、本院之判斷： （一）按本法所稱精神疾病，係指思考、情緒、知覺、認知等精 神狀態異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療 及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、 藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病。精神衛生法 第3條定有明文。是所謂精神疾病包含精神病、精神官能 症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病， 而系爭乙附約第16條除外責任第5款所列之「精神病、神 經分裂、酒精中毒、吸食或注射毒品」均為精神疾病之一 種，足徵系爭乙附約第16條除外責任第5款所列之「精神 病」自非含括所有之精神疾病，合先敘明。 （二）次按本法第3條所稱精神疾病，不包括反社會人格違常者 ；本法第3條所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病 、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒 童期之精神病性疾病；所稱精神官能症，指歇斯底里症、 焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。此有精神衛生法施 行細則第2條定有明文。是所謂「精神病」係指器質性精 神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質 性精神病及源於兒童期之精神病性疾病，此對「精神病」 之定義及分類，亦與被告所提出之國內臺灣大學醫學院精 神科教授、中華民國神經精神醫學會理事長陳珠璋醫師所 著臨床精神醫學病案討論第一集「功能性精神病」乙書所 載（本院卷第92頁）相符，自不應將「精神病」與歇斯底 里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等精神官能症混 為一談。 （三）經查，本件原告於投保後，自93年1月2日起至95年3月20 日間，至慈濟醫院住院7次，其中第1次至第4次住院（即 93年1月2日至1月16日因憂鬱症住院15日、93年2月13日至 3月9日因憂鬱症、酒精依賴住院26日、93年8月23日至10 月15日因精神官能性憂鬱症住院54日、93年12月13日至94 年2月15日因精神官能性憂鬱症住院65日），係分別因憂 鬱症、酒精依賴、精神官能性憂鬱症之事實，有慈濟醫院 診斷證明書附卷可稽（見本院卷第51-54頁），且為兩造 所不爭執，依上述法律規定及說明，住院原因應認均屬精 神官能症而非精神病。且證人即原告於慈濟醫院之主治醫 師乙○○亦證稱：依據原告病歷資料的記載，他認為原告 上述4次之住院病因是精神官能症等語（詳本院卷第167 頁）。臺灣精神醫學會96年8月8日以96精醫琪文字第367 號函亦再度釋明：原告之診斷「憂鬱症、酒精依賴、精神 官能性憂鬱症」，依一般見解，確實並非「精神病」等語 （詳見本院卷第214頁）。足徵原告前4次之住院，均為「 精神官能症」而非「精神病」，非屬系爭附約第16條第5 款之除外責任，是原告依據系爭保險契約之約定請求被告 給付保險金，即屬有據，被告辯稱上述住院病因為兩造約 定除外責任之「精神病」，並無理由，自不足採。 （四）又兩造不爭執原告第5次之住院（94年8月12日至10月11日 ）病因為「情感性精神病」，並有慈濟醫院診斷證明書在 卷可按（詳本院卷第55頁），揆諸前開條文及說明，該病 係屬於「精神病」之範疇無疑。至兩造均不爭執之原告第 6次及第7次（即94年12月29日至95年1月2日、95年2月2日 至3月20日）之住院病因均為「雙極性情感異常，混合型 」之事實，此有慈濟醫院診斷證明書附卷可稽（見本院卷 第56、57頁）。而經診斷為上述病徵之病患如有呈現妄想 、幻覺及嚴重思考障礙，或明顯躁症、憂鬱狀態，而有與 現實脫節之怪異思想及奇特行為，或失去現實判斷能力者 ，則可歸屬於「精神病」，有上述臺灣精神醫學會96年8 月8日以96精醫琪文字第367號函之說明為據。查原告於第 6次及第7次因「雙極性情感異常，混合型」住院時，有明 顯情緒不穩定，憂鬱症狀及現實判斷能力減弱之情形之事 實，有慈濟醫院96年9月4日病情說明書一份附卷可查（詳 本院卷第219頁），顯已符合前述臺灣精神醫學會所謂「 精神病」之範疇。再徵之證人即原告於慈濟醫院之主治醫 師乙○○亦證稱：「我認為從94年8月由我診治起（即原 告系爭第5次至第7次之住院），原告的住院均是屬於精神 病」等語（見本院卷第167頁），堪認原告上述第5次至第 7次之住院，均係因精神病住院，而屬系爭附約第16條第5 款所列之除外責任條款。是被告主張原告第5次至第7次住 院，係因「精神病」而入院治療，符合系爭附約第16條第 5款之除外責任，不予理賠，洵屬有據。 （五）綜上所述，原告依據系爭保險附約之約定，所得請求之第 1次至第4次住院之住院保險給付，其金額計算如下： 1.93年1月2日至1月16日住院15日，被告應給付原告45,000 元（計算式：3000×15＝45000）。 2.93年2月13日至3月9日住院26日，被告應給付原告78,000 元（計算式：3000×26＝78000）。 3.93年8月23日至10月15日住院54日，被告應給付原告 180,000元（計算式：3000×30＋3000×24×1.25＝ 180000）。 4.93年12月13日至94年2月15日住院65日，被告應給付原告 221,250元（計算式：3000×30＋3000×35×1.25＝ 221250）。 六、從而，原告依保險契約請求被告給付524,250元（45000+ 78000+180000+221250=524250），及自95年6月23日止至清 償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予以准許； 逾此範圍之請求，則無理由，應予以駁回。 七、假執行之宣告：原告及被告請求供擔保為假執行或免假執行 之聲請，就原告勝訴部分，核無不合，爰分別酌定相當之金 額予以准許，至於原告敗訴部分，其假執行之聲請則失其依 據，應併予駁回。 八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均 毋庸再予審酌，附此敘明。 九、結論：原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法 第79條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　96　　年　　10　　月　　31　　日 　　　　　　 　臺灣花蓮地方法院民事庭 法 官　陳雅敏 上列為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書(須附繕本)。 中　　華　　民　　國　　96　　年　　10　　月　　31　　日 法院書記官 邱鴻志