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112年度花保險小字第3號

原      告  許德修 

訴訟代理人  萬鴻均律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河 

訴訟代理人  陳明緯 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年6月26日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國94年6月17日向被告投保「達康101終身壽險」，附加「全心住院日額醫療保險附約」（下稱系爭契約一），復於96年10月31日向被告投保「新鍾情終身壽險」，附加「全心住院日額醫療保險附約」（下稱系爭契約二），又於98年12月8日向被告投保「安心保住院醫療終身保險」（下稱系爭契約三），上開契約均約定原告於保險期間因疾病住院，被告即應給付「住院日額醫療保險金」每日新臺幣（下同）1,000元及「出院療養保險金」每日500元。原告因左側肩部粘連性囊炎、頸椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變、慢性腎臟疾病、攝護腺疾患等病症，於111年12月12日至26日至衛生福利部花蓮醫院（下稱花蓮醫院）住院治療，被告卻拒絕給付保險金，然原告係經醫師診斷並住院治療，已符合上開保險契約之約定。爰依系爭三份契約，提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告67,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告住院未符合「必須入住醫院」之要件，依照原告病歷資料及治療過程顯示其住院目的僅為進行復建，所有住院期間之處置均能由門診完成，並無住院之必要性，不符合系爭三份契約有關住院定義之約定，且被告拒絕給付保險金後，原告申請評議，亦經財團法人金融消費評議中心決議其申請無理由，又原告於000年00月間因相同病因向被告申請給付保險金時，曾簽署同意書，記載原告了解該病因之住院事故並非系爭三份契約之必要住院，並承諾不再因相同病因之住院事故向被告請求理賠，卻反悔提起本件訴訟，有違誠信原則等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

　㈠原告主張其向被告投保系爭三份契約，並於111年12月12日至26日因左側肩部粘連性囊炎、頸椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變、慢性腎臟疾病、攝護腺疾患等病症，至花蓮醫院住院治療等情，有系爭三份契約書影本、花蓮醫院診斷證明書在卷可參（本院卷第23至151頁），且為被告所不爭執，堪信為真實。

　㈡本件爭點為原告此次住院是否符合系爭三份契約定義之「住院」。經查，系爭契約一第2條第11款、系爭契約二第2條第11款對於住院之定義均為「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（本院卷第67、111頁），系爭契約三第4條第5款對於住院之定義為「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，文字敘述略有不同，惟共通點均為「經醫師診斷必須入住醫院」。原告固提出上開診斷證明書以為佐證，然經本院詢問花蓮醫院原告住院之必要性，醫師回覆略以：頸部神經壓迫，合併肩部粘連性關節炎，合併嚴重疼痛（無法睡眠及工作）等語，有花蓮醫院112年12月12日花醫行字第1129020425號函在卷可參（本院卷第207頁），未明確揭示原告病症及治療是否有住院必要性。而原告本次住院之主訴為「Tingling and painful on left shoulder for years（左肩多年來一直刺痛、疼痛）」（病歷卷第123頁），住院期間護理紀錄多記載「每星期一至五下午2時執行復健治療」、「無家屬陪伴，日常生活可自理，無其他不適之主訴」，堪信原告病況穩定，得自理生活並於固定時間復健，且原告自108年間起，即在花蓮醫院有多次入出院之紀錄（病歷卷第47至122頁），應信原告多年來因同一病症反覆治療及復健，無法完全治癒，若此病症必須住院治療與復健，應長期住院，而無出院之可能，原告既可反覆入出院，堪信原告因上開病因至醫院治療與復健，應非屬於必須住院之情況，並不符合系爭三份契約對於住院之定義，被告並無依約定給付保險金之責，是原告向被告請求給付保險金，尚屬無據。

四、綜上所述，原告依系爭三份契約，請求被告給付如訴之聲明第1項，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦無依據，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌均於判決結果無影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　7 　　月　　18　　日

                  花蓮簡易庭　法　官　邱韻如

上列為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（上訴狀

應表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費。如於本判決宣示後送達

前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按對

造人數附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

對於小額程序之第一審判決之上訴，非以其違背法令之理由，不

得為之。且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其

具體內容。（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事

實。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　7 　　月　　18　　日

                              書記官  蔡承芳