臺灣花蓮地方法院民事簡易判決
113年度花保險簡字第1號
原 告 郭月美
複代理人 劉彥廷律師
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年7月10日
言詞辯論終結，判決如下：
一、被告應給付原告新臺幣(下同)278,086元，及自民國112年8月10日起至清償日止，
按年息百分之5計算之利息。
四、本判決原告勝訴部分得
假執行。但被告如以278,086元為原告
預供擔保得免為假執行。
事 實 及 理 由
一、原告
訴之聲明：被告應給付原告305,000元，及自
起訴狀繕本送達
翌日即112年8月10日(
卷65頁)起至清償日止，
按年息百分之5計算之利息(卷295頁)。主張：原告為保單號碼第0000000000號人壽保險契約(被告為保險人；下稱
系爭保險契約)之被保險人，因保險契約約定之保險事故發生，被告有依約定給付原告保險金之義務，被告卻不足額理賠、拒絕理賠(如附表1)，依系爭保險契約約定請求。
被告答辯聲明請求駁回原告之訴；願供擔保請准宣告免為假執行。兩造陳述如附件所示。二、兩造不爭執之事實(卷381頁)：
㈠原告女兒於89年12月27日以自身為
要保人，原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約(原證1；卷25至30頁)，並附加遠雄人壽真安心醫療保險附約(下稱附約1；原證2即卷31至37頁)及遠雄溫馨終身醫療日額保險附約(下稱附約2；原證3即卷39至42頁)，後於91年12月27日再附加遠雄溫馨終身醫療日額保險附約(下稱附約3；原證4即43至46頁)。
㈡原告於110年7月6日發生車禍(下稱系爭事故)，因「①頸椎第四至第七節頸椎狹窄合併創傷性脊髓壓迫及神經損傷、②左側髕骨骨折合併左膝創傷性關節炎、③左腕創傷性關節炎、④腰椎椎間盤突出」，於110年7月6日起至111年11月8日止陸續於花蓮慈濟醫院與衛生福利部花蓮醫院(下稱花蓮醫院)住院(詳細住院
期間參卷23頁)(原證5；卷47至57頁)。
㈢就被告拒絕理賠之住院期間，
倘若認原告得請求保險金，金額如附表1編號2至5所示金額(即被告所計算之金額)。
㈣原告於110年7月6日至110年9月3日在慈濟醫院住院，與110年9月15日至110年10月13日在花蓮醫院住院，此二段期間間隔12日。
㈤兩造所提出之證物形式上均為真正。
㈥附約1第10條、第12條第1項、第13條第1項，附約2及附約3第2條第1項、第17條約定內容如附表2。
三、本院之判斷：
㈠附表1編號1住院期間方面：原告於110年9月15日至110年10月13日(附表1編號1住院期間)在花蓮醫院住院，與前段住院期間間隔12日(上情為兩造所不爭)，依附約1第10條約定(附表2)，「其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」。原告既檢具醫療費用收據
正本及明細表向被告申請此段期間之相關保險金，被告按前段住院保險金給付方式以實支實付依附約1第12條約定核算給付(如附表1編號1被告給付金額)，與契約約定相符，原告不得以依附約1第13條方式計算可得保險金額為高，請求此部分差額。故原告就附表1編號1住院期間請求保險金差額26,914元，為無理由。
㈡附表1編號2至5住院期間方面：就原告此段期間住院之必要性，花蓮醫院113年5月29日函覆如下表(卷391至392頁)。
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| 如附表1編號2至5住院期間，是否係甲○○(原告)因疾病或傷害，經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療？ | |
| 甲○○於 上開住院期間所為醫療行為，有無復健、針灸以外之醫療項目？如有，有哪些項目？ | 主治醫師回覆：有，多次血液檢驗及X光、心電圖檢查。 |
| 甲○○於上開住院期間所為醫療行為，有無絕對必須住院才能處置之醫療項目？如有，有哪些醫療項目？ | |
| 甲○○距離110年7月6日車禍事故已滿1年，情況穩定之情況下，於上開住院期間所為醫療項目，是否由門診進行即可？如不可以(由門診進行而需住院)，理由為何？ | 主治醫師回覆：病人於住院前疼痛加劇及功能退化明顯，雖然已一年多，其 非單純骨折(複雜骨科)而是合併脊髓損傷(複雜神經)，考量神經系統病況複雜性及身體狀況(如年齡等)，不 適合在門診治療，所以讓其住院。除了視其病況的新事件外，也應接受強度較強的復健，需監測生理數據如血壓等。 |
可見原告前開住院期間進行醫療行為，符合附約1、2、3「住院」之定義，得依保險契約約定請求保險金如附表1編號2至5所示(合計278,086元)。原告此段住院期間確實屬於「經醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」情形，已有花蓮醫院函覆
可憑，被告尚
聲請傳喚花蓮醫院主治醫師林瑞祥到庭作證(卷399頁)，核無必要，
暨被告所舉內部評估意見(被證9；卷285至287頁)、財團法人金融消費評議中心評議書(被證10；卷289至293頁)均未一併就花蓮醫院前開函覆內容為審認，且無
拘束本院認定之效力，故被告援引上開事證為辯，
難認有理。
四、從而，原告依保險契約約定請求如主文第1項，為有理由，應予准許，並依民事訴訟法第389條第1項第3款規定及被告聲請宣告假執行及免為假執行，逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
中 華 民 國 113 年 8 月 9 日
花蓮簡易庭法 官 楊碧惠
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出
上訴狀（上訴狀
須表明上訴理由）並繳納上訴審
裁判費；如於本判決宣示後送達
前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 8 月 9 日
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爭點：原告依保險契約約定請求被告給付保險金305,000元(如附表1)，是否有理？ | |
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⒈系爭保險投保及保險事故發生、原告住院治療情形，如兩造不爭執之事實㈠㈡ 所載。原告經診療醫師診斷因疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，符合保險契約約定之「住院」。原告就附表1住院期間向被告申請「住院醫療日額保險金」、「出院療養日額保險金」，被告卻不足額理賠，或以非醫療必要住院為由拒賠。 ⒉附表1編號1住院期間保險金計算方式，依附約1第12條(依醫療費用收據，實支實付)或第13條(無醫療費用收據，按日給付)，其中擇金額較高者給付保險金。該段住院期間，如採實支實付金額為74,586元(此為被告主張之金額)，然如採日額給付，住院醫療日額保險金應為87,000元，較實支實付金額74,586為高，應以87,000元為保險金給付金額。依保險契約約定請求。
| ⒈原告請求附表1編號1部分，原告110年9月15日至同年10月13日住院期間，因與前次住院(出院日為110年9月3日)相隔未滿14天，依附約1第10條約定，仍屬同一住院期間，則附表1編號1住院期間理賠方式應與前次住院期間以相同方式(即實支實付)計算；且實支實付理賠之金額較日額給付更高，故被告並未短給原告醫療保險金。 ⒉原告請求附表1編號2至5部分，依被證7花蓮醫院出院病歷摘要及護理紀錄記載，原告雖於111年7月8日再次住院，然入院時除主訴外並無任何急迫病症，四肢肌力檢查約為4分接近常人，且住院期間僅係接受復健治療、中醫針灸治療及常態性藥物服用，並無其他積極性或侵入性之治療，按一般醫療常規，可由門診進行並無住院之必要。另依護理紀錄，原告於住院期間意識清楚，呼吸平順，四肢肢力約4分，ADL(日常生活活動)可自理，步行器使用步態緩慢平穩，未見有急迫住院之病情；依被證8前次花蓮醫院出院病歷摘要(住院期間111年3月3日至29日)已載明原告出院時情況係依醫囑出院改本院門診治療， 足證原告病況已穩定得於門診治療，並無住院醫療之必要。因此，被告考量系爭事故已逾一年，常規應改門診追蹤，持續住院對病情並無任何幫助之情況下，被告不予理賠應符合醫療常規。 |
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| | 本附約 所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 | |
| | 被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。 | |
| | 被保險人因第11條約定且具有醫療費用收據正本及明細表時，本公司依其住院期間實際支付的醫療費用，按下列各項約定給付保險金： 每日病房費用保險金。 加護病房費用保險金：本公司按日支付實際加護病房費用；每日最高給付限額不得超過本附約約定「加護病房費用保險金」，且可同時申請「病房費用保險金」。同一次事故最高給付日數以30日為限。 住院醫療費用保險金。 手術費用保險金。 出院在家療養保險金：本公司按本條第1項第1款所支付「病房費用保險金」的百分之60給付「出院在家療養日額保險金」。 | |
| | (第1項)被保險人因第11條約定且未具醫療費用收據正本及明細表時，本公司按投保單位每日給付「住院醫療日額保險金」。每一次事故最高給付日數以365日為限。 (第2項)住院天數31至61天者，超過30天的部分，其「住院醫療日額保險金」增為附表(每一計劃給付項目與金額)所列金額的2倍。 (第3項)住院天數61至91天者，超過60天的部分，其「住院醫療日額保險金」增為附表(每一計劃給付項目與金額)所列金額的3倍。 | |
| | 本附約所稱「住院醫療保險金日額」係指被保險人簽單時保險單所記載之保險金額，如該保險金額有所變更時，則以變更後之保險金額為準。 | |
| | 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定且經住院治療出院後，本公司按「住院醫療保險金日額」的百分之50，乘以實際給付住院日數計算所得之金額，給付「出院療養保險金」。 | |