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114年度花保險小字第1號

原      告  藍允鴻 

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁 

訴訟代理人  張秉正律師

複  代理人  劉彥廷律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年10月22日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣60,000元，及其中新臺幣30,000元自民國113年5月24日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，其中新臺幣30,000元自民國113年6月6日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣1,500元由被告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行；但被告如以新臺幣60,000元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、原告主張：原告於民國85年9月8日以自己為被保險人，投保被告承保之「遠雄人壽癌症終身保險（HCZ 0000000000號，下稱系爭保單）」及「遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約（RHZ 0000000000號，下稱系爭附約）」。嗣原告罹患「直腸惡性腫瘤合併肝轉移（直腸癌四期）」及「癌因性疲憊症 Cancer related fatigue」，經醫師診斷而分別於113年4月1日至113年4月5日、113年4月22日至113年4月26日因癌症併發症赴基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院（下稱臺安醫院）住院治療。詎被告竟以原告所接受之治療無住院之必要為由，拒絕給付保險金，被告應理賠原告癌症住院醫療保險金1天新臺幣（下同）3,000元、住院醫療日額保險金1天1,000元、癌症在家療養保險金1,500元、出院療養保險金500元，加起來1天為6,000元，系爭住院共10天，合計

　　60,000元，並自不受理原告請求理賠時起算之遲延利息。爰依系爭保單、系爭附約等約定，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告60,000元，及自113年5月24日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：原告係因連續多日疲勞入院，於上開住院期間使用Dipeptiven（雙胜胺靜脈輸注液，下稱系爭靜脈輸注液），係做為一般非經消化道營養須額外補充麩氨

　　（glutamine）病人（如異化或新陳代謝過度之病人）胺基酸溶液之補充品，非治療癌症或併發症之藥物，得於門診施打，無住院之必要，不符合系爭保單、系爭附約之約定等語。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

　㈠原告為系爭保單、系爭附約之被保險人，於保險期間罹患直腸惡性腫瘤合併肝轉移（直腸癌四期），並於113年4月1日至113年4月5日、113年4月22日至113年4月26日赴臺安醫院住院，原告向被告申請理賠遭拒，若本件認原告請求有理由，依系爭保單、系爭附約之約定，被告於原告上開2次住院期間，應給付之保險金分別為30,000元，合計60,000元等情，為兩造所不爭執，並有系爭保單、系爭附約、診斷證明書、臺安醫院出院病歷摘要、被告拒絕理賠之書函等在卷可參，堪信原告此部分主張為真實。

　㈡原告分別於113年4月1日至113年4月5日、113年4月22日至

　　113年4月26日在臺安醫院住院接受診療，是否符合系爭附約第2條第5款所約定「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，而得依系爭附約第3條、系爭保單第13條等約定，請求被告給付保險金？

　　⒈經查，原告提出之出院病歷摘要固記載主訴為疲憊數日，然入出院診斷均為「直腸癌合併肝轉移、癌症相關疲憊」，本院函詢臺安醫院說明原告就醫狀況，該院回覆原告因直腸癌合併肝轉移，術後接受20幾次標靶及化學治療，造成嚴重癌因性疲勞，故建議給予系爭靜脈輸注液治療癌因性疲勞症狀，目前癌因性疲勞也屬於癌症相關併發症，所以也是治療癌症處方之一，目前原告仍然接受口服化療藥物持續治療中，臨床上，系爭靜脈輸注液為高濃度雙胜胺靜脈輸注液，使用周邊或中央靜脈輸注時間皆須大於8小時，經評估建議原告住院治療等語，有該院114年7月14日臺院醫業字第1140000537號函在卷可參（本院卷二第63頁），並有該院外科化療副作用診療計畫說明暨同意書在卷可佐（本院卷二第123至125、171至172頁），簽署者為原告之主治醫師，堪信主治醫師親自、當面對原告進行診療，對於原告之疾病歷程、對於藥物之反應，自是可以透過當面觀察、問診加以瞭解，其所為之判斷，自較切合原告之實際情狀，原告經主治醫師診斷後，認其疾病必須入住醫院，原告即分別於113年4月1日至113年4月5日、113年4月22日至113年4月26日在臺安醫院住院，即正式辦理住院手續並確實在該院接受診療，符合系爭附約第2條第5款約定之要件，原告之主張，應屬有據，而可採認。

　　⒉至本院依被告聲請，囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定本件原告因癌因性疲勞及使用系爭靜脈輸注液是否有住院必要性，該院回覆略以：系爭靜脈輸注液為靜脈注射劑，如果有適當設備與人力且病人狀況穩定，沒有其他需要住院觀察的理由，系爭靜脈輸注液可以在門診使用，系爭靜脈輸注液屬於一種靜脈注射的營養補充劑，不具抗癌作用，但可用於癌症病患，目的在於改善營養狀態，而非治療癌症本身等語（本院卷二第215頁），被告據以抗辯原告之病症無住院必要性等語。本院審酌被告住院原因為「癌因性疲勞」，即癌症引起之疲勞症狀，系爭靜脈輸注液治療目的為補充、改善營養狀態，與臺大醫院鑑定意見一致，系爭靜脈輸注液依臺大醫院鑑定意見係得於門診使用，並非只能在門診使用，仍須經主治醫師就個案判斷適宜性，原告主治醫師實際對原告進行身體檢查、問診等，最瞭解原告之病況、病史，其診斷原告應住院接受系爭靜脈輸注液屬之治療，原告亦依照主治醫師指示實際住院並接受治療，難認有何違反醫療常規或與臺大醫院鑑定意見不同之處，被告抗辯難以採信為真。

　　⒊本件若認原告請求有理由，原告所得請領之保險金數額分別為30,000元，合計60,000元等情，為兩造不爭執，是原告請求被告給付保險金60,000元，應予准許。至原告請求遲延利息部分，依系爭附約第10條第2項約定「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」本件原告請求利息起算日自113年5月24日起算，其主張以被告不受理理賠開始計算等語（本院卷一第280頁），惟原告於本件住院期間有2次，依被告提出之理賠案件照會單，分別於113年5月2日、113年5月21日詢問醫療顧問意見（本院卷一第263、265頁），堪信原告就2次住院應係分別申請保險理賠金，且被告至遲於上述理賠案件照會單所示時間即已知悉並收齊原告申請給付保險金之相關文件，被告未依系爭保單、系爭附約給付，應就原告申請之2次住院期間保險金自上述時間後15日之翌日開始起算遲延利息，即分別為自113年5月18日、113年6月6日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，原告均請求自113年5月24日起算遲延利息，逾上開範圍之請求難認有據。

四、綜上所述，原告依系爭保單、系爭附約等約定，請求被告給付如主文第1項所示，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌均於判決結果無影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。

六、本件原告勝訴部分係適用小額程序而為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依職權及被告聲請，為被告得預供擔保，免為假執行之諭知。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。並依職權確定訴訟費用額為新臺幣1,500元（第一審裁判費），因本件原告敗訴部分僅部分利息，故仍應由被告負擔全部訴訟費用。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　6 　　日

　　　　　　　　　花蓮簡易庭　法　官　邱韻如

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（上訴狀應表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費。如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按對造人數附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

對於小額程序之第一審判決之上訴，非以其違背法令之理由，不

得為之。且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其

具體內容。（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事

實。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　6 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蔡承芳