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臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　　103年度保險上字第3號 上　訴　人　中國人壽保險股份有限公司 法定代理人　王銘陽 訴訟代理人　賴盛星律師 複代理人　　劉淑琴 訴訟代理人　蔡美君 被上訴人　　郭品孝 訴訟代理人　李文平律師 　　　　　　張照堂律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年9 月12日臺灣花蓮地方法院102年度保險字第9號第一審判決提起上 訴，本院於105年6月27日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決第一項關於命上訴人給付被上訴人部分，及該部分訴訟費 用之裁判暨准、免假執行之宣告均廢棄。 上開廢棄部分，被上訴人於原審之訴及假執行之聲請均駁回。 第一審(除確定部分外)及第二審訴訟費用由被上訴人負擔。 事 實 及 理 由 甲、被上訴人方面： 一、被上訴人起訴主張： (一)緣被上訴人前以自己為要保人及被保險人，與上訴人簽立保 單號碼為00000000號及00000000號之人壽保險契約，該等保 險契約均自民國99年1月31日起生效。其中保單號碼0000000 0號之中國人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約，其 為0.2萬元之保險計劃（下稱系爭一年定期險），依保單條 款附表二所示之住院日額醫療保險金記載，30日（含）以下 為每日新臺幣（下同）2,000元，住院超過30日，第31日起 至90日（含）每日3,000元，住院超過90日，第91日起，每 日4,000元，居家療養看護保險金則為每日1,000元、住院醫 療雜費保險金為每日400元，以25日為限；另保單號碼00000 000號之中國人壽優活終身醫療健康保險之保險計劃（下稱 系爭優活險），每日住院之日額保險金為2,000元，其中， 中國人壽新住院醫療限額給付保險附約（計劃-4）（下稱系 爭新住院險，與上述系爭一年定期險、系爭新住院險合稱系 爭保險契約），每日病房費用之保險金為2,000元。 (二)嗣被上訴人罹患精神分裂疾患，自100年6月16日起進住苗栗 財團法人為恭紀念醫院精神醫療中心（下稱為恭醫院）迄今 ，目前尚住院治療中。其中，100年6月16日至100年9月30日 住院期間之部分，被上訴人已依法向上訴人申請理賠，並經 本院以102年度保險上易字第1號判決（下稱系爭前案）上訴 人給付保險金確定（下稱系爭前案確定判決）在案，是被上 訴人罹患精神分裂疾患，且依照醫師診斷認有住院必要，並 實際接受住院治療等情，均已無疑義，上訴人應受系爭前案 確定判決之拘束。因被上訴人所罹患之精神分裂疾患需長期 治療，故自100年10月1日起迄今，皆持續接受住院治療中， 計自100年10月1日起至102年9月30日止，住院日數共425日 。 (三)依上開保險契約之約定，被上訴人所得請求之金額如下： 1.系爭一年定期險部分： ⑴依系爭一年定期險保單條款第13條約定，住院日額醫療保 險金部分為1,526,000元。 ⑵依上開保單條款第16條約定，居家療養看護保險金部分為 425,000元。 ⑶依上開保單條款第19條約定，住院醫療雜費保險金部分為 10,000元。 2.系爭優活險部分： 依系爭優活險保險單條款第11條約定，住院保險金日額總計 為850,000元。 3.系爭新住院險部分： 依系爭新住院險保險單條款第11條及第17條約定，每日病房 費用保險金總為850,000元。 4.被上訴人所得請求之保險金合計為3,661,000元。 (四)詎被上訴人向上訴人依約請求給付上開保險金，並寄發律師 函請求，上訴人均不理會，然被上訴人確實於上開期日內住 院治療，亦有醫院開立之診斷證明，絕無虛偽，該等事實亦 經本院系爭前案判決確定，是上訴人拒絕依約給付保險金即 屬可歸責於上訴人之事由致遲延給付，依上開契約及保險法 34條規定，被上訴人得請求以年利率一分計算之遲延利息等 語。 (五)對上訴人抗辯所為之陳述： 1.上訴人辯稱被上訴人有帶病投保之情事，然上訴人於系爭前 案中，對於保險法第127條規定之免責事由及系爭一年定期 險、優活險及新住院險等第2條約定契約生效日起或30日後 所發生之疾病要件，未曾抗辯或主張，可見上訴人不認為被 上訴人有帶病投保，然而，在情況未變下，上訴人現卻認為 被上訴人有帶病投保，而拒絕理賠，顯然對於相同情形，有 兩者截然不同之認定標準，違反誠信原則，自不得提出。 2.上訴人雖以為恭醫院日間留院個案管理紀錄單之內容，抗辯 被上訴人為帶病投保，惟上開紀錄單係護士之單方紀錄，片 面臆測之詞，未經被上訴人簽名確認，且非醫師所製作之紀 錄，並非病歷或病史，且未指被上訴人於投保前患有精神病 。又該日間留院個案管理紀錄單之登載，縱使為被上訴人之 口述，然而，被上訴人當時正值精神分裂症發作期，其記憶 是否清晰，亦非無疑。且根據其記載，係被上訴人對過去健 康之敘述，尚非經醫師診斷認定被上訴人於99年3月2日以前 已罹患精神分裂症，上訴人指稱被上訴人於99年3月2日罹病 ，乃屬臆測之詞，並無醫師專業之判斷。況被上訴人於100 年6月16日首次因精神疾病至醫院就診住院，已符合保險契 約有關99年3月2日以後發病之約定，在此之前，毫無關於被 上訴人罹患精神分裂症之紀錄。 3.關於上訴人否認本件之日間住院屬於保險契約內「住院」要 件，兩造於系爭前案確定判決中之重要爭點為「被上訴人上 開日間住院，是否為兩造簽訂之契約所指之住院？」，且經 兩造盡力攻擊防禦及辯論，並經系爭前案確定判決論斷，應 有爭點效之適用，上訴人不得再行主張，亦應受系爭前案確 定判決之拘束，以符合訴訟上之誠信原則及當事人公平之法 理。 4.上訴人抗辯被上訴人無持續辦理日間留院必要性云云，惟住 院必要與否須由醫師決定，而被上訴人住院之必要性已經過 醫師判斷及醫療團隊審慎之專業評估，均有相關書證可稽， 上訴人空言否定醫師之判斷，以外行評斷內行，不足採信。 根據契約條款，本件符合「經醫師診斷其疾病或傷害必須入 住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」即理 賠之條件，且按第2條約定「本契約所稱『住院』係指被保 險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者。」住院之必要性無須獲得 保險人同意，也無須獲得2位以上或第2家醫院之診斷住院， 上訴人之抗辯顯然不符合契約之原意。退言之，保險契約之 解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，且 定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，並應參酌 保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險 人之合理期待應受保護，保險人於保險契約所定之「被保險 之危險」發生時，即有給付保險金之義務。被上訴人住院治 療為醫師診斷後認為有必要才為之，並非被上訴人要求或提 出，其僅得被動接受專業醫師之指示與安排，完全遵照專業 指示，已符合契約理賠條件，此亦為要保人、被保險人之合 理期待，自應尊重保護。 5.關於上訴人辯稱應按日間留院時間與全日住院時間之比例為 給付云云，惟契約已表示當事人真意，無須另外探求，即不 得曲解契約。且保險契約之解釋，應本諸保險之本質為探求 ，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保 險人之解釋，以免保險人逃避應負之責任，獲取不當之保險 費，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。 又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨 ，要保人、被保險人之合理期待應受保護。本件保險契約條 款未約定以住院滿24小時為條件，縱有解釋契約之必要，也 應為有利被保險人之解釋。是以，日額型保險應以每日為單 位，上訴人抗辯細分每小時為單位，已屬無據，亦違反當事 人之真意。更何況，上訴人如此之解釋亦違反現行保險實務 ，且不符人民生活感情，又未於訂約時詳細說明，自不容於 保險事故發生後單方面事後增加嚴苛之限制。 6.關於上訴人抗辯被上訴人於101年1月19日至101年2月6日期 間沒有考勤打卡紀錄，距離14日以上，應非同一次住院云云 ，惟該段期間並無辦理出院後再次住院之情形，故無「於出 院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計 額，視為一次辦理」約款之適用。又上訴人抗辯居家療養看 護保險金部分，居家療養日為236日，非425日云云，惟根據 系爭一年定期險第16條約定：「本公司按其個人投保本附約 之保險金額及住院日數（含始日及終日）」，顯示計算方式 為按期住院日數，上訴人之抗辯不符契約之約定。另關於上 訴人抗辯每日病房費用保險金部分，應以每次住院期間給付 日數最高365日為限云云，惟被上訴人於101年11月6日因病 況好轉，經醫師評估同意後開立醫囑，許可正式辦理出院， 其後，因疾病復發，於101年12月17日辦理入院治療，按系 爭新住院險第17條第1項第2款但書約定「但每次住院期間給 付日數最高以365日為限」，而被上訴人於101年11月16日經 醫師評估辦理出院，故住院已經結束，雖於101年12月17日 因疾病復發再辦理住院，然此屬不同次住院，並無超出365 日之限制，既以每次住院365日為限，即應分別計算，從而 ，被上訴人自100年10月3日起至101年11月6日止為一次住院 ，從101年12月17日起至102年9月30日止為另一次住院，均 未超過365日，上訴人之抗辯顯為無據。 (六)並聲明：上訴人應給付被上訴人3,661,000元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息； 願供擔保，請准宣告假執行。 二、原審判決被上訴人一部勝訴一部敗訴，其於本院之陳述除與 原判決記載相同者予以引用外，補充略以： (一)關於被上訴人於投保前已有精神分裂症，依法上訴人不負給 付義務： 1.上訴人提出帶病投保之抗辯，違反誠信原則，不得提出。更 何況，兩造之契約關係既經前案判決確認被上訴人之日間住 院請求有理由，連帶對於是否帶病投保等情自然也經審核， 否則如果有帶病投保者，前案不可能判決應理賠，尤若上訴 人得不受前案爭點之拘束，而得以每次都拒絕給付，迫使被 保險人都還要花費訴訟費用提告，則上訴人即有違反誠信原 則，甚至抗辯權濫用之情，要非身為保險人所應具有之態度 。 2.上訴人所提為恭醫院日間留院個案管理紀錄單（原審卷一第 149頁），根據其記載，係對於過去身體症狀之敘述，尚非 經醫師診斷認為被上訴人已經在99年3月2日以前罹患精神分 裂症，上訴人指稱被上訴人在99年3月2日以前即已罹病，係 上訴人臆測之詞，並無醫師專業之根據。 3.日間留院個案管理紀錄單之紀錄，乃護士單方面製作文件， 非經被上訴人確認，顯非作為被上訴人罹病之證明或診斷之 結論，因此不得遽認被上訴人於投保前即已患有精神分裂， 此亦為實務判決之意見：臺灣高等法院100年度保險上易字 第12號：「出院病歷摘要…屬於被上訴人對於過去病症之敘 述，並非經醫師診斷被上訴人於23歲時即已罹患有前開精神 官能性憂鬱症，故不能執此為被上訴人不利之認定。」並有 臺灣桃園地方法院99年度保險字第12號判決、臺灣臺北地方 法院99年度保險字第62號判決、臺灣新北地方法院97年度保 險簡上字第2號判決意旨可參。 (二)關於被上訴人於為恭醫院之日間留院為兩造保險之「住院」 ： 1.關於日間住院、日間留院是否為住院等相關爭議，最高法院 104年度台上字第2242號判決曾認為「系爭保險契約所指之 『住院』，包含『日間留院』，不論被上訴人有無病房或病 床，上訴人均應給付每日病房費用保險金，…。民國97年7 月4日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定之『日間留院 』，與該條項修正前之『日間住院』意義相同。改制前行政 院衛生署中央健康保險局92年8月20日函謂『精神科日間住 院治療病患，性質相當於定時之門診治療』，係就『日間住 院』病患得否會診中醫及如何申報請領健保給付為說明；另 改制前行政院衛生署100年12月5日函則針對該署之『全民健 康保險醫療統計年報』，『日間留院』應歸類於門診或住院 及出院之分類方法說明，均非就系爭保險契約之『住院』定 義而為，不能援為解釋依據…」贊同保險契約所指「住院」 ，應包含「日間留院」，也不論被上訴人有無病房或病床， 其他關於健保局針對全民健康保險之相關解釋，均不能援引 作為兩造商業性保險之解釋依據。 2.依據中華民國人壽保險商業同業公會100年7月5日壽會博字 第000000000號函（被上證4，本院卷一第180頁），說明三 ：「至精神衛生法於96年7月4日修正前後所採用之『日間住 院』與『日間留院』名詞差異部分，經洽各保險公司表示在 理賠處理上並無差別。」故上訴人抗辯因精神衛生法已經原 本「日間住院」修正為「日間留院」，已非住院云云，顯為 錯誤解釋，不足採信。 3.另查，於被上證4文件中，上訴人對於「被保險人依精神衛 生法第35條第1項第4款為『日間留院』，是否認為符合『住 院醫療費用保險單示範條款（實支實付型、日額型）』之『 住院』定義？勾選「是」。又對於「所屬公司有關住院給付 所計算之發生率是否涵蓋『日間留院』之發生率？勾選「是 」。證明上訴人也已經將日間住院之發生率精算在內而收取 保險費在案。又對現行精神衛生法第35條之『日間留院』醫 療方式，與96年7月4日修正公布（自公布後一年施行）前精 神衛生法第25條規定之『日間住院』醫療方式，所屬公司之 理賠方式是否相同？勾選「是」。承上，顯見上訴人對於日 間留院即日間住院，日間住院治療方式符合保險契約「住院 」之定義等情，均係採取肯定意見，按契約為最大善意契約 ，上訴人對於保險契約條款之解釋不能因人而異，若上訴人 於本案中繼續堅稱抗辯日間住院非保險契約「住院」者，顯 係惡意拒賠，且住院給付所計算之發生率既係涵蓋『日間留 院』，上訴人更不得一面收保費，一面又拒絕理賠，否則不 啻獲取不當得利？甚至欺騙消費者？ 4.針對為恭醫院回函指稱：日間住院期間，中午休息時間12點 至1點半，惟該時間內仍然屬於生活訓練及藥物訓練的一環 ，故應算入日間住院之範圍內。即使連上訴人所稱之全日住 院，也包含病患夜間睡覺、早上吃早餐、中午吃中餐、晚上 吃晚餐、甚至中午休息睡眠時間，或是親友探病聊天時間， 難道上訴人也同樣爭執該時間僅單純休息沒有醫療行為？ 5.更何況，系爭優活險附約第11條約定「被保險人依本契約第 5條之約定而住院或於醫院持續治療達6小時（含）以上者， 本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日 額』給付住院保險金。」以及系爭一年定期險附約第13條約 定「被保險人於本附約有效期間內，因第5條之約定而住院 診療或於醫院門診持續治療達6小時（含）以上者，本公司 按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日 ），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』。」 換言之，爭執日間住院是否為住院？或爭執日間住院時間非 如全日住院24小時，是否應依時間比例核算保險金等爭議， 均因上開約定只須持續治療6小時以上即符合要件之故，已 無再爭執必要，蓋本案被上訴人接受日間住院治療，每日均 已達6小時無誤，核屬符合理賠要件，殆無疑問。 6.按最高法院96年度台上2569號判決要旨：「法院於確定判決 理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點， 本於兩造辯論之結果所為之判斷結果，除有顯然違背法令， 或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一 當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之 主張，法院亦不得作相異之判斷，此源於訴訟上之誠信原則 及當事人公平之訴訟法理，避免紛爭反覆發生，以達『一次 解決紛爭』所生之一種判決效力（拘束力），即所謂『爭點 效』，亦當為程序法所容許。」系爭前案確定判決中，重要 爭點「被上訴人上開日間住院，是否為兩造簽訂上開契約所 指之住院？」，業經兩造盡力攻擊防禦及辯論，應有爭點效 之適用，上訴人不得再行主張，本院亦應受系爭前案確定判 決之判斷所拘束。 7.關於本院另案104年度保險上易字第3號判決中所引用財團法 人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 104年8月14日馬院醫精字第0000000000號函載：精神醫療體 系中的日間留院（Day hospital）通常是醫院系統提供的醫 療照護服務，屬於部分住院（Partial hospitalization） 的一種形式，病人通常於白天前來醫院接受治療，晚間則可 以返家過夜，與24小時全日住院的形式不同云云，不同意引 用為證據，因另案保險公司及保險契約內容不同，對於日間 留院與全日住院為不同醫療方式不爭執，但認日間留院屬兩 造保險契約住院之範圍。 8.上訴人猶執陳詞就相同爭點提出抗辯，理由均未脫逸前開判 決之內容，自應受爭點效力之拘束，換言之，上訴人不得再 為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，此源於訴訟上之 誠信原則及當事人公平之訴訟法理，避免紛爭反覆發生，上 訴人所提「日間住院」非「住院」之抗辯，自屬無據。 (三)關於上訴人抗辯有無持續辦理日間留院必要性部分： 1.針對臺北榮民總醫院回函部分：臺北榮民總醫院函覆(二)認 為「實難僅由病患之病歷資鑑定貴院詢問事項」，被上訴人 亦表贊同。本案被上訴人有住院必要性，業經醫院診斷證明 在案，已經醫師專業診斷，且該診斷並無瑕疵，並無理由認 為另送鑑定會比較正確。被上訴人罹患疾病係由為恭醫院負 責治療，對於被上訴人之病情最為瞭解，按醫師法第11條前 段：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診 斷書。」其他醫院醫師未對被上訴人看診過，尤其在被上訴 人住院治療期間，其他醫院醫師更未替被上訴人治療過，則 其他醫院既未親自診察，憑何理由不採信為恭醫院之診斷？ 而改去尋求未曾親自診察過被上訴人之醫師之判斷？罹患疾 病之病況隨時間、病人體質、醫師治療方式或其他外在因素 ，隨時在改變，且逝去之事實已無法復原，相比當時作為被 上訴人主治醫院之為恭醫院，其他醫院實無可能比為恭醫院 之診斷更為正確。 2.針對國立臺灣大學醫學院附設醫院105年4月21日校附醫精字 第0000000000號函：說明二確認「個案係因聽幻覺症狀明顯 ，有專業治療之必要而經安排住院。進行精神科住院之主要 目的，在於鑑別診斷、藥物治療並進行心理、社會復健。」 、說明三「精神疾病一般為多重病因之疾病：生物因素、心 理因素和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的 作用。由於每個人需要做鑑別診斷的期間不一，對於精神科 治療內容易有個別差異反應，是以並無從由其病歷與診斷即 可事後回推預測應住院日數。」、說明四「易言之：不同的 人即使一樣罹患思覺失調症，每個人所需之治療時間亦有個 別差異。倘若提早出院，中斷服用藥物，症狀有惡化之可能 性。」（本院卷二第1頁）可知：⑴個案係因聽幻覺症狀明 顯，有專業治療之必要而經安排住院。⑵無從由其病歷與診 斷即可事後回推預測應住院日數。本案經臺大醫院認定確實 有住院必要性，但無法鑑定住院長短，是屬無從鑑定，而非 不願鑑定，應尊重原主治醫師之判斷。⑶倘若提早出院，中 斷服用藥物，症狀有惡化之可能性。故應以:主治醫院已實 際進行日間住院之日數為依據，也確認有住院必要性無疑。 3.根據系爭契約條文，只需符合「經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」 即屬理賠之條件成就，無須獲得保險人，或第二家醫院，或 二位以上醫師之同意及診斷：按雙方契約第2條，關於「住 院」之定義為「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診 斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實 在醫院接受診療者。」被上訴人因罹患精神分裂症，經為恭 醫院之醫師診斷有入住醫院之必要，且正式辦理住院手續並 確實在醫院接受診療，此有相關診斷證明書、考勤表等文件 可證，已經證明具備住院之必要性，符合「經醫師診斷其疾 病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療」之要件。住院之必要性無須獲得保險人同意、也 無須獲得2位以上或第2家醫院之診斷住院，始謂有住院必要 性，上訴人之抗辯顯然不符合契約條文之原意。 4.臺灣花蓮地方法院99年度保險字第7號判決：「…被保險人 之住院是否為必要，則其判斷應由醫師診斷之結果為準，故 倘被保險人確因疾病而經醫師診斷後而令其住院接受治療， 即符合上項保險契約附約條款第9條之約定條件，保險人即 應負依附約條款第10條、第11條等之給付保險金義務。」亦 同此旨，認為負責診治之醫師認為有必須住院即足，不需有 複數位醫師診斷，保險契約也未要求須複數位醫師診斷。 5.本院101年度保險上易字第3號：「再者，系爭保險契約第4 條第5項、第11條，並未賦予上訴人有判斷被保險人是否有 住院必要之審查權限。則上訴人雖以被上訴人所提供之資料 ，經上訴人瞭解『並非必須入住醫院診療』為由，拒絕被上 訴人申請給付保險金。乃是無視被上訴人所提出之診斷證明 書，明確記載被上訴人住院，係經醫師評估、診斷，已符合 系爭保險契約第4條第5項、第11條住院之要件，卻逕行對醫 師之評估與診斷進行審查，並徒憑己意，取代醫師專業之判 斷，認定被上訴人『並非必須』入住醫院診療，復未提出其 所憑之依據，已違背系爭保險契約第4條第5項、第11項之約 定。」並有本院101年度保險上易字第1號、臺灣臺中地方法 院97年度保險字第25號民事判決意旨可參。上開見解也一再 明示病患接受治療之處置如何，應尊重當時被保險人之診療 醫師之專業判斷見解，無其他積極證據顯示醫師之判斷有重 大明顯瑕疵，已足證明被上訴人有住院之必要。 6.退言之，保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險 人之解釋為原則。並應參酌保險人於保險交易中不得獲取不 公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，應依一 般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之：按保險人 於保險契約所定之「被保險之危險」發生時，即有給付保險 金之義務。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不 得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之 解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；定型化契約如 有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11 條 第2項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由 保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業 知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之 談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及 公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益， 要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定 型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或 合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違反保險法理 之合理期待原則（臺灣花蓮地方法院99年度保險字第7號參 照），被上訴人住院治療為醫師診斷後認為有必要才住院， 並非被上訴人要求或提出，被上訴人身為病患只有被動接受 專業醫師之指示與安排，完全遵照專業指示，而且保險契約 也僅約定「經醫師判斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療」即足，未限制需經另 一家醫院或需2名以上醫師審核始可，是本案應已符合契約 理賠條件，此亦為要保人、被保險人之合理期待應受保護， 自應尊重。 (四)關於上訴人提出住院日額保險金、居家療養看護保險金、每 日病房費用保險金部分之相關抗辯： 1.關於上訴人抗辯住院日額保險金部分，101年2月6日距離前 次日間留院101年1月19日超過14日以上；101年12月3日距離 前次日間留院101年11月6日超過14日以上，非屬同一次住院 ，核算後應為1,364,000元云云，惟查：於101年1月19日至 101年2月6日期間沒有考勤打卡紀錄，是屬於院外適應治療 ，該段期間並無辦理出院後再次住院之情形，換言之，並無 「於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給 付合計額，視為一次辦理。」條文之適用，上訴人之見解與 事實不符。 2.被上訴人於為恭醫院住院期間，於101年11月6日因病況好轉 ，經醫師評估同意後開立醫囑許可正式辦理出院。其後，因 疾病復發，於101年12月17日正式辦理入院治療，按系爭新 住院險附約第17條第1項第2款但書「但每次住院期間給付日 數最高以365日為限」，被上訴人於101年11月6日經醫師評 估辦理出院，故住院已經結束。雖於101年12月17日因疾病 正式辦理住院，然中間經辦理正式出院，此屬不同次住院， 故並無超出365日之限制。101年11月6日出院後，當事人原 本即要對上訴人就100年10月3日至101年11月6日之住院申請 保險理賠，但因上訴人先前已拒絕理賠100年6月16日至100 年9月30日之住院，經被上訴人提告，該案於101年11月6日 之際尚在法院審理中，已可預見即使提出上訴人仍不可能理 賠，所以才等待前案審理確定，未料，即使前案已經認定被 上訴人有理由，上訴人仍然拒賠，所以只好連同101年12月 17日以後住院部分一併提起訴訟。 (五)關於上訴人抗辯應按日間留院時間與全日住院時間之比例給 付部分： 1.臺灣高等法院101年度保險上易字第12號：「被保險人只要 有『住院』之保險事故發生，即可按其實際『住院』日數向 保險人請領保險金，堪認本件系爭住院保險金之請領，係屬 定額保險之範疇，準此，被上訴人以其已有住院達186日之 保險事故發生為由，請求上訴人依系爭保險附約給付按每日 2,000元計算180日之保險金，自屬有理，上訴人抗辯應按『 全日住院』及『日間住院』之時數比例扣減保險金，要屬無 據。」並有臺灣高等法院高雄分院102年度保險簡上字第3號 判決、臺灣花蓮地方法院98年度花保險簡字第4號判決、臺 灣高等法院臺南分院100年度保險上易字第2號判決、臺灣高 等法院臺南分院99年度保險上易字第2號判決、臺灣板橋地 方法院95年度保險字第21號判決意旨可參。 2.此外，將日間病房住院時間按比例折算之解釋方法，明顯違 反有利被保險人解釋原則：按解釋契約，固須探求當事人立 約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示 當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為 曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保 險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約 約定之餘地；又因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險 推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文 ，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締 約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為 探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於 被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應 負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之 功能，及影響保險市場之正常發展（最高法院96年度台上字 第133號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊 涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取 不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於 保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人 之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無 違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第202 6號判決要旨參照）。日額住院保險從非要求係以住院滿24 小時為條件，此部分乃保險契約條款所未約定，故縱有解釋 契約之必要，也應依有利被保險人解釋為原則，原判決對此 部分顯亦違反保險法第54條第2項之規定，有判決適用法令 違誤之情。是以，既然為日額型保險，即應以每日為單位， 上訴人抗辯欲細分每小時為單位，已屬無據（兩造並非締結 時額型保險），亦違反契約當事人之真意。更何況，上訴人 如此解釋亦違反現行保險實務，且不符人民生活感情，又倘 若真有上訴人上開種種嚴苛限制，即應於訂約時詳細說明才 是，自不容於保險事故發生後，單方面事後增加嚴苛限制， 此亦與契約自由之精神相背。 (六)對於日間住院是否為兩造保險契約所指之住院之爭點業經 系爭前案確定判決確定在案，受爭點效所拘束： 1.最高法院99年台上字第781號判決要旨：「學說上所謂之爭 點效，係指法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人 所主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果已為判斷時，除 有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟資料足以推翻原判 斷之情形外，於同一當事人就與該重要爭點有關所提起之他 訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相反之判斷，以 符民事訴訟上之誠信原則而言。是爭點效之適用，必須前後 兩訴訟當事人同一，且前案就重要爭點之判斷非顯然違背法 令，及當事人未提出新訴訟資料足以推翻原判斷等情形始足 當之。」 2.系爭前案確定判決理由「日間住院即為兩造契約所指之住院 」，是被上訴人罹患精神分裂疾患且依照醫師診斷認有住院 必要並實際接受住院治療等情，符合兩造保險契約關於「住 院」之定義，均已查無疑義，上訴人應受該認定之拘束。 3.上訴人提及本案訴訟標的金額高於前案，相差7倍之多云云 ，惟查：被上訴人於100年6月16日住院，住院期間僅約5個 月，因上訴人無故拒絕給付，於100年11月9日提起前案的訴 訟，訴訟期間一直到二審判決是102年5月14日，這段期間雖 被上訴人仍有住院治療之事實，惟因上訴人無故拒絕給付在 先，導致被上訴人必須花費訴訟成本打官司，而官司輸贏難 以預料，故被上訴人當然不可能在第一件訴訟還沒有結果以 前，又貿然提出第二件，而理賠保險請求權只有2年時效， 為避免時效超過，被上訴人才在102年11月提起本案訴訟， 故前後訴訟案件之請求金額上有所差異，乃現實使然，若不 是因為上訴人無故刁難拒絕理賠，被上訴人也無需冒訴訟風 險。一般消費者購買保險之目的就是期待將來若不幸罹患疾 病，至少有保險理賠可以彌補損害，豈知，上訴人未盡保險 人之社會義務，竟仍於被保險人已陷入病症困境時，又惡意 刁難，致使被保險人還要花錢訴訟，雪上加霜。更有甚者， 被上訴人好不容易已經打贏第一件訴訟，本料想上訴人應即 會依照判決意旨誠信履行契約，然事與願違，被上訴人每申 請一次，上訴人即刁難拒絕理賠一次，完全忘記當初在爭取 本件保險商品時之親切態度，從而，本件訴訟應受前案爭點 之拘束，並無顯失公平之理。 (七)並聲明：1.駁回上訴。2.第二審訴訟費用由上訴人負擔。 乙、上訴人方面 一、上訴人答辯以： (一)依系爭一年定期險保單條款第2條所載：「本附約所稱『疾 病』係指被保險人自本附約生效日起第31日（含）以後所發 生之疾病。」系爭優活險保險單條款第2條亦約定：「本附 約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起30日後（或 復效日後）所發生之疾病。」系爭新住院險保險單條款第2 條約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效 日（或復效日後）所發生之疾病。」被上訴人於99年1月31 日分別向上訴人投保第00000000號保險契約並附加系爭一年 定期險，以及第00000000號之優活險並附加新住院險，則應 有99年1月31日（新住院險）或99年3月2日（一年定期險、 優活險）後所發生之疾病，上訴人始負有給付保險金之義務 。 (二)精神分裂症是一種嚴重精神疾病，症狀為思考方式及情緒反 應出現崩潰，常見病徵包括幻覺、妄想及胡言亂語，嚴重者 會有自毀及傷人的傾向，並出現社會或職業功能退化，患者 通常於青壯年顯現初期病徵，其中約1.5%的患者終身為此病 所苦，而精神分裂症的診斷方式為患者自述經歷及觀察患者 行為等。依101年12月3日為恭醫院日間留院個案管理紀錄單 所載「個案自訴發病於21歲時，在牙科當助理持續約2年之 時間，當時因工作壓力大，和工作同事相處不融洽及遭受老 闆責罵，因而開始出現情緒低落、自殺意念（割腕）、被害 妄想症（覺得有人會陷害自己）、聽幻覺（聽見老闆責備自 己的聲音）等，近1年未有工作，並因上述情形曾至花蓮慈 濟醫院及本院門診求診，人際互動顯疏離，會害怕與陌生人 接觸及交談，於100年6月至日間病房復健治療…」且被上訴 人前任職之泰安牙醫診所回函表示，被上訴人於98年4月至 99年10月間擔任牙醫助理等語，可知，被上訴人患精神分裂 症之發病時間在98、99年間，其於投保系爭保險契約時，顯 然已開始出現精神分裂之症狀，則依系爭保險契約相關約定 與保險法第12 7條規定，被上訴人患精神分裂症之時間既在 上開保險契約生效前，上訴人自不負給付保險金之義務。 (三)按解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而探求當事人之 真意，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準， 不能拘泥文字致失真意，依誠信原則，從契約之主要目的， 及經濟價值作全盤之觀察。而所謂「經驗法則」係指由社會 生活累積的經驗歸納所得之法則而言，凡日常生活所得之通 常經驗及基於專門知識所得之特別經驗均屬之。事實審法院 依職權解釋當事人所訂立契約之真意，應依經驗法則、交易 上之習慣等為之。系爭一年定期險、優活險保單條款第2 條 載「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或 傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療者。」系爭新住院險保單條款第10條亦約定「被保險人 於本附約有效期間內因發生第2 條約定之疾病或意外事故， 經醫師診斷必須住院治療且於醫院持續治療達6 小時以上者 ，本公司依本附約第11條至第14條及第16條之約定給付保險 金。」參諸前項說明，解釋「住院」定義，自應斟酌訂立契 約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則、契約之 主要目的及經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等，作全 盤之觀察，不得僅以字面為解釋，否則即屬違背法令。 (四)依97年7月4日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定：「 病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情 事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院 。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、 其他照護方式。」其中之「日間留院」係指結合精神專科醫 師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業 人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天 至醫院接受復健治療，晚上則返回住家，日間留院與全日住 院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而 非全日24小時之住院治療，故不納入醫院之住院人數及住院 人次計算。上開法條既將「全日住院」與「日間留院」分別 規定，顯然不能等同視之，否則不僅有失分別規定之原意， 且精神病患日間留院，每天最多6小時，其他18小時未在醫 院接受治療，卻得請求與全日24小時住院之精神疾病患者相 同之保險金，自有失公平。又中央健康保險局92年8月20日 健保醫字第0000000000號函示「精神科日間住院治療，性質 相當於定時之門診治療」，行政院衛生署100年12月5日函亦 謂「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部 分含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含『 日間留院』」，足徵精神科病患治療方式若係日間留院，以 類似上下課方式接受團體治療或精神醫療、復健活動治療（ 如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療 ，心理評估、職能評估、社工評估等），實際無入住病房使 用病床，並非本件保險契約所稱之「住院」。 (五)依訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣、誠信原則、 契約之主要目的及經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等 ，作全盤之觀察，系爭保險契約條款「住院」之定義，自係 指精神疾病患者全日24小時住在醫院接受治療，未包括僅占 全日4分之1之日間留院。況從被上訴人提出之診斷證明書及 考勤表可知，被上訴人自早上9時30分許打卡，於下午3時30 分許返家，則被上訴人停留在醫院僅約6小時，扣除中午休 息時間，被上訴人每日在為恭醫院接受治療之時間顯然未超 過6小時，不及一天4分之1，不僅不符合住院之定義，亦與 新住院險條款第10 條所約定「持續治療達6小時」之住院定 義不符。 (六)被上訴人分別於99年1月31日、99年5月10日、101年5月2日 向上訴人、國泰人壽、康健人壽等投保健康保險，如被上訴 人每住院1日，得分別向上訴人請求6,000元之日額保險金、 向國泰人壽請求1,000元之日額保險金、向康健人壽請求3,0 00元之日額保險金，即每住院1日得請求10,000元之保險金 ，在此高額保險金誘因下，即不難了解被上訴人為何長期日 間留院。又徵諸被上訴人之考勤表，被上訴人自100年10月 起至102年9月止，在為恭醫院日間留院合計25個月中，其中 最高為101年5月之23天，最低為101年11月之4天，其中17個 月份之日間留院日數在19天以下，如被上訴人之病情確有辦 理日間留院之必要，為何在17個月當中，有10至20餘日無須 辦理日間留院，甚至在101年11月中僅4日前往日間留院，故 被上訴人並無長期辦理日間留院之必要性。 (七)縱認被上訴人得請求上訴人給付各項住院醫療保險金，惟其 所請求下列保險金金額與系爭保險附約條款之約定不符： 1.住院日額醫療保險金部分： 系爭一年定期險保單條款第2條約定「本附約所稱『每次住 院期間』係指被保險人於本附約有效期間，因同一傷害或疾 病，或因此引起之併發症必須住院治療時，自住院日起至出 院日止之期間；但如因同一傷害或疾病，或因此引起之併發 症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金 給付合計額，視為一次辦理。」第13條約定「被保險人於本 附約有效期間內，因第5條之約定而住院診療或於醫院門診 持續治療達6小時(含)以上者，本公司按其個人投保本附約 之保險金額及住院日數(含始日及終日)，依附表二所列金額 ，給付住院日額保險金。」被上訴人請求系爭住院日額保險 金，依被上訴人日間留院考勤表所載：⑴自100年10月3日起 至101年1月19日，計66日，被上訴人依約所得請求之住院日 額保險金為168,000元（計算式：2,000元×30日＋3,000元 ×36日＝168,000元）、⑵自101年2月6日（距前次日間留院 101年1月19日超過14日以上，非屬同一次住院）至101年11 月6日，計179日，被上訴人所得請求之住院日額保險金為 596,000元（計算式：2,000元×30日＋3,000元×60日＋4,0 00元×89日＝596,000元）、⑶自101年12月3日（距前次日 間留院101年11月6日超過14日以上，非屬同一次住院）至 102年9月30日，計180日，被上訴人所得請求之住院日額保 險金為600,000元（計算式：2,000元×30日＋3,000元×60 日＋4,000元×90日＝600,000元），日間留院計425日，金 額合計為1,364,000元。 2.居家療養看護保險金部分： 依系爭一年定期險保單條款第十六條約定：「被保險人於本 附約有效期間內，因第5條之約定而住院診療，其出院後在 家療養期間，本公司按其個人投保本附約之金額及住院日數 （含始日及終日）依附表二所列金額，給付『居家療養看護 保險金』。」依上開約定，被上訴人請求本項保險金除應斟 酌被上訴人於當月份之日間留院日數外，尚應斟酌被上訴人 於當月份出院後在家療養期間。被上訴人自100年10月6日起 至102年9月30日止在為恭醫院日間留院，係於每星期一至星 期五，自早上9時30分至下午3時30分，以類似上班打卡之方 式為之，故被上訴人日間留院每週最多為5天，每星期六、 日為在家療養期間，計236日，故被上訴人所得請求之居家 療養看護保險金為236,000元（計算式：1,000元×236＝ 236,000元）。 3.每日病房費用保險金部分： 系爭新住院險保險單條款第11條約定：「被保險人因本附約 條款第10條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診 療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康 保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範 圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日 ），但其每日給付金額最高以附件二所列『每日病房費用保 險金限額』為限，每次住院期間給付日數最高以365日為限 。」第17條約定：「被保險人因疾病或傷害住院，受益人得 於下列方式擇一指定申請給付保險金額：一、依醫院開立醫 療費用收據正本申請給付保險金額。二、依照被保險人之實 際住院日數（含始日及終日）乘以附件二所列一般病房期間 之『每日病房費用保險金限額』給付保險金，但每次住院期 間給付日數最高以365日為限。」被上訴人既主張上開條款 第12 條及第17條之約定，即應受給付日數最高365日之限制 ，故被上訴人所得請求之金額應為730,000元（計算式：2,0 00元×365＝730,000元）。 4.退步言，如日間留院可認係系爭保險契約之「住院」範疇， 然經上訴人向為恭醫院詢問，為恭醫院日間病房之團體治療 時間為上午8時至下午3時40分，中午休息用餐時間1小時（ 即12時至13時），依被上訴人提出之考勤表可知，被上訴人 每日早上約於9時30分至日間病房報到，並於下午3時40分打 卡離開，扣除中午休息用餐時間，則被上訴人每日進行團體 治療時間僅約5小時，故應依正義衡平之理念加以調整，按 其日間留院之時間與全日住院時間之比例給付，以符誠信原 則。 (八)被上訴人主張應受系爭前案確定判決認定之拘束，惟系爭保 險契約之「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 。系爭新住院險第11條並有「每日病房費用保險金」給付之 約定，則被保險人請求給付住院醫療保險金，除必須具備「 經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」 且「確實在醫院接受治療」外，尚須有「使用病房」等要件 ，始符合「住院」定義。系爭保險契約既約定「入住」，依 社會一般通常觀念，當係指病患為診療、休養之需而居住於 醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院 為家之謂，則僅於醫院短暫停留，而未過夜者，當非屬系爭 保險契約所稱之「住院」。被上訴人於上午9時30分許至下 午3時30分許日間留院，接受約6個小時之團體活動之復健療 程後，即打卡返家，未有「入住」之事實，亦未使用病房， 不僅不符合系爭保險契約之定義，亦與社會一般通常觀念所 稱之住院，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫 院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，並不 相符。系爭前案確定判決未就系爭保險契約之住院必須「入 住醫院」之明確約定，據以認定事實，反而曲解認精神病患 日間留院亦屬系爭保險契約之住院，不僅違反民法第98條規 定及最高法院17年上字第1118號判例，亦有違經驗法則，而 違背民事訴訟法第222條第3項規定，至屬明顯。被上訴人於 系爭前案確定判決請求之金額僅54萬元，訴訟標的金額未逾 上訴第三審之規定，判決後即告確定，本件所請求之金額高 達3,661,000元，相差近7倍，如謂應受系爭前案確定判決之 拘束，無異鼓勵被保險人先以較低之金額提起訴訟，爭取同 情而取得對自己有利之判決後，再提起較高金額之訴訟，其 有失均衡，實不言而喻。 (九)並聲明：被上訴人之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不利 之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 二、上訴人不服原審判決提起上訴，其陳述除與原判決記載相同 者予以引用外，補充略以： (一)本件被上訴人於投保系爭保險契約前即已有精神分裂症，依 法上訴人不負給付保險金之義務： 按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者， 保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」保 險法第127條定有明文，另最高法院95年度台上字第359號民 事判決謂「查保險法第127條規定：保險契約訂立時，被保 險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩， 不負給付保險金額之責任。被保險人於保險契約訂立之前， 外表可見徵象已呈精神病，為原審認定之事實。果爾，能否 謂被上訴人於89年10月30日向上訴人投保時，不知自己已罹 患精神疾病，上訴人不得依首開法條之規定拒絕給付保險金 ，尚非無疑。原審未細心勾稽，遽認被上訴人於投保時不知 自己已罹患精神疾病，進而為上訴人敗訴之判決，非無可議 。」 (二)本件被上訴人於為恭醫院之日間留院不符合系爭保險契約之 「住院」定義，被上訴人請求上訴人給付系爭各項保險金， 並無理由： 1.查系爭一年定期險、優活險之保單條款，第2條名詞定義載 「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷 害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者。」（原證1及原證2，原審卷一第9、16頁)，另系爭新 住院險條款第10條亦約定「被保險人於本附約有效期間內因 發生第2條約定之疾病或意外事故，經醫師診斷必須住院治 療且於醫院持續治療達6小時以上者，本公司依本附約第11 條至第14條及第16條之約定給付保險金；但被保險人已獲得 全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。」（原 證2，原審卷一第24頁），則依上開規定所謂之住院，自應 以入住病房使用病床之病人為限，況按「精神科日間住院治 療病患，性質相當於定時之門診治療…」（被證7，中央健 康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函，原審卷 一第167頁），且「日間留院」係指結合精神專科醫師、護 理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員， 共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院 接受復健治療，晚上則返回住家而言，日間留院與全日住院 之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非 全日24小時之住院治療（被證5，行政院衛生署民國102年3 月19日衛署醫字第0000000000號、行政院衛生署中央健康保 險局民國102年3月29日健保東字第0000000000號函，原審卷 一第156-157頁），而上開中央健康保險局102年3月29日健 保東字第0000000000號回函說明二載「（二)日間留院之病 人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之 住院人數及住院人次計算。」足見精神疾病患者，依病情之 輕重得採取不同之治療模式，依97年7月4日修正施行之精神 衛生法第35條第4項規定，既將「全日住院」、「日間留院 」分別規定，顯然不能等同視之，否則不僅有失上開法條分 別規定之原意。另行政院衛生署100年12月5日0000000000號 函（被證8，原審卷一第168頁）亦謂「『全民健康保險醫療 統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所稱『日 間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」，足徵精神 科病患，若其治療方式，係經醫院安排日間留院，以類似上 下課方式接受精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估 及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評 估、社工評估等），實際並無入住病房，亦未使用病床，其 性質乃屬門診治療，並非系爭保險契約所稱之「住院」甚明 。 2.況系爭保險契約既約定「必須入住醫院」，依社會一般通常 觀念，當係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院 為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，則 僅於醫院短暫停留，而未過夜者，當非屬系爭保險契約所稱 之「住院」，至為明確；另保險乃當事人約定，一方交付保 險費於他方，他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之 損害，負擔賠償財物之行為（保險法第1條第1項），則要保 人給付之保險費與保險人所承擔保險事故範圍及發生率二者 間，即具有對價平衡關係，而保險費率之訂定，係參考同類 事故之發生率，以大數法則計算而得，而此保險費率，乃保 險人依據衛生福利部（前衛生署）就各種疾病發生及須住院 醫療之情形所發布之年報統計數據加以訂定，衛生福利部於 其統計報表中，既將日間留院歸類在門診中，住院及出院部 分不含日間留院，故保險人於訂定住院之保險費率時，顯然 並未將日間留院之風險包括在內而向要保人收取保險費，故 基於對價平衡，日間留院自不應包括在系爭保險契約之住院 範圍，至為灼然。而上開年報的統計數據，在設計的時候， 應該沒有針對精神疾病日間留院之問題，因住院醫療保險是 針對各種疾病所設計的險種，不會針對單一精神疾病來設計 。 3.另參本院另案104年保險上易字第3號判決認「系爭保險契約 第2條第7項約定『本附約所稱住院係指被保險人因疾病或傷 害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手 續並確實在醫院接受診療者。』則被保險人請求保險人給付 住院醫療保險金，須具備『經醫師診斷』、『必須入住醫院 』、『正式辦理住院手續』、『確實在醫院接受治療』等要 件。又上開要件中所謂『入住醫院』，依文義解釋暨一般民 眾對此之認知或理解，係指病患為治療、休養之需而住於醫 院，以醫院為行寢坐臥之場所，如僅於醫院短暫停留而未過 夜者，應不合於上開文義。(二)精神疾病之日間住院或留院 ，不同於一般住院：1.依全民健康保險醫療辦法第13條規定 ：保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者 ，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後 ，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同 自動出院。明示保險對住院期間，若欲離院，尚須請假，且 晚間不得外宿，所稱之住院應指入住醫院並過夜者，不包括 僅日間留於醫院接受治療之情形。...4.再以投保人為住院 醫療附約者，大都著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用 遠大於門診、復健等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附 約補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，此為對保險契 約之合理期待，一般醫院住院之病患，均屬傷病較為嚴重， 無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，精 神病患若病情嚴重，功能太差，無復健活動參與可能性者， 自應以全日住院處置，無法僅以日間留院治療，是日間留院 之強度顯然未達到住院之程度，其本質並非住院。因此，將 日間留院治療排除為住院之範圍，應無侵害或損及要保人、 被保險人對於『住院』之合理了解或合理期待之問題，無害 於系爭保險保障之目的。5.基於上開說明，系爭保險契約就 『住院』之『入住醫院』解釋，以文義及一般人之理解認知 而言，其意已甚明暸，縱在保險法第54條第2項所定有利被 保險人解釋原則之適用下，亦不悖於社會所普遍認知之情形 ，無礙於保險之目的。(三)精神疾病日間留院治療方式，不 同於全日住院或一般入住醫院，為防止道德風險發生，應排 除於系爭保險契約所稱『住院』之範圍：1.依96年修正後精 神衛生法第35條第1項規定，及財團法人臺灣基督長老教會 馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院104年8月14日馬院醫 精字第0000000000號函載：「精神醫療體系中的日間留院（ Day hospital）通常是醫院系統提供的醫療照護服務，屬於 部分住院（Partial hospitalization）的一種形式，病人 通常於白天前來醫院接受治療，晚間則可以返家過夜，與24 小時全日住院的形式不同；醫療人員包括醫師、護理師、職 能治療師、心理師及社會工作師；此一模式可以提供藥物治 療、心理治療、職能復健訓練及社交技巧訓練等，目的是讓 病情相對穩定但社會人際與職業功能仍有受損的精神病人可 以得到幫助，此一模式也可以減少病人復發及全日住院的風 險，然而病人功能恢復與進步通常需要經過長時間的訓練， 一般日間留院的必要性通常都會尊重原本治療團隊的評估與 認定。」（見原審卷第70頁），可知精神疾病之全日住院或 日間留院，係不同之醫療模式。2.而依門諾醫院壽豐分院 105年2月1日基門醫壽字第000-0000號函載內容，可知上訴 人於日間病房係接受包括抗憂鬱症及抗失智症藥物治療，並 安排職能治療活動，以改善社交功能，訓練手眼協調，培養 休閒運動功能，執行娛樂治療，提升體耐力，改善注意力。 及實施心理治療，以提升壓力因應調適能力，提升人際合作 與彈性。又藉訂定行為契約，執行行為治療，修正問題行為 ，以增加良好生活適應能力。並執行社會功能評估，協助上 訴人及家屬認識疾病及照顧技巧，提供社會支持，建立生活 常規（見本院卷第72頁）。該日間留院治療之目的既係以精 神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能 治療師的團隊照護，引導上訴人參與全方面活動，以期達到 了解疾病、恢復自我照護、增進社會工作功能，是以日間留 院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式 ，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力，與住院醫 師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監 控生理機能之住院處置，顯不相同。日間留院之醫療照護方 式，既係以類似心理諮商或授課訓練之方式施作，醫院並無 強制病人每日必須前來醫院，與一般住院，病人依其身體客 觀病情必須入住醫院，且不得隨時離院之情形不同，故日間 留院之病患，除與全日住院病人一般辦理住院手續外，後續 之醫療處置及在院規範，概與住院病患不同。…而日間留院 相當程度取決於病患之主觀要素及配合程度，此等主觀風險 顯然非原始保險契約所得估計審酌；若門診或日間留院有商 業保險可資理賠，醫院因不占病床，可請領健保給付，亦樂 於配合，恐生醫療資源浪費及開啟道德之風險。…㈣參精神 疾病日間留院屬門診類別，未計入系爭保險契約危險負擔相 稱之保險費率，基於對價平衡原則，不應認屬系爭保險契約 所稱之住院：1.依保險法第2條後段規定保險人在承保危險 事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償義務；第3條規定 要保人對保險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險契 約，負有交付保險費義務。是保險人危險承擔及要保人交付 保險費各為其等之主給付義務，二者間必須具有對價關係， 要保人所負擔之保險費應於『客觀上等於』保險人所承擔危 險之代價。故『對價平衡』為保險契約之重要原則，保險人 僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除 特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體 危險共同團體承擔額外風險。查各保險公司住院醫療日額型 保險商品，係參考行政院衛生署『全民健康保險醫療統計年 報』之住院統計數據、引用公司經驗資料或勞工保險統計資 料等所設計之保險商品（見本院卷第118頁金融監督管理委 員會保險局105年4月6日保局（壽）字第00000000000號函） ，而所依憑之『全民健康保險醫療統計年報』住院統計數據 ，並不包含『日間留院』之住院統計數據（見本院卷第134 頁改制前行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000 號函），依上開統計數據以及保險公司之精算，日間留院風 險屬於『門診』範疇，保險公司自始未向全體危險共同團體 收取日間留院相應之保費，是精神疾病之日間留院應非保險 公司於住院醫療日額型保險商品中願承擔之風險，則被上訴 人既未計入及收取日間留院風險相應之保費，上訴人未繳納 此相應之保險費，基於保險『對價平衡』之源則，自不應將 日間留院解釋為系爭保險契約所稱之住院。…上訴人於103 年4月14日至104年7月6日，在門諾醫院壽豐分院日間留院期 間，均係於上午9時後入院，下午4時30分前離院，且每逢星 期六、日即未到院，有考勤卡及出席紀錄單可參，足證上訴 人僅係短暫停留，而未於醫院過夜並以之為生活起居，行寢 坐臥之場所。且因上訴人可自行決定是否到院接受類似心理 諮商或授課訓練方式治療，與一般住院病人依病情必須入住 醫院，不得隨時離院，並有住院醫師隨時待命、主治醫師定 期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院不同， 是上訴人上揭日間留院治療，尚難謂與系爭保險契約『住院 』之要件相符。另參，本院104年度保險上易字第1號判決、 臺灣高等法院臺中分院103年度保險上易字第9號、第10號判 決、104年度保險上易字第3號判決、臺灣高等法院101年度 保險上易字第15號判決、臺灣高等院高雄分院100年度保險 上易字第6號判決、102年度保險上易字第9號判決亦持相同 見解，故系爭保險契約所稱之「住院」，並不包含精神疾病 之日間留院。 4.故依前開法院見解及函令所示，解釋系爭保險契約所謂「住 院」之定義，自無將精神疾病患者辦理日間留院與全日住院 ，均認係系爭保險契約之「住院」，而作相同解釋，如日間 留院與全日住院同視，則精神疾病患者如採取其他治療模式 （如門診、社區精神復健、居家治療），是否亦應一併解釋 與全日住院同視？故依訂立契約當時及過去之事實暨交易上 習慣，依誠信原則，從契約主要目的及經濟價值，並參酌經 驗法則、論理法則等，作全盤之觀察，解釋前開保險契約條 款「住院」之定義，自係指精神疾病患者全日24小時住在醫 院接受治療而言，並未包括每天在醫院最多6小時之日間留 院在內。本件依被上訴人所提出原證4診斷證明書及原證5考 勤表可知，被上訴人每日於為恭醫院接受日間留院治療時間 僅短短3小時，僅占每日之1/8，被上訴人並不符合住院之定 義，故被上訴人據此請求上訴人給付保險金，亦屬無據。 (三)本件被上訴人有無持續辦理日間留院之必要性，亦有疑義： 1.系爭一年定期險、優活險之保單條款，第2條名詞定義載「 本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害 必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療 者。」另系爭新住院險條款第10條亦約定「被保險人於本附 約有效期間內因發生第2條約定之疾病或意外事故，經醫師 診斷必須住院治療且於醫院持續治療達6小時以上者，本公 司依本附約第11條至第14條及第16條之約定給付保險金；但 被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付 保險金。」則依上開約定，自應以被保險人有辦理住院之必 要為前提，至為明確。如被保險人之病情無須住院而得以門 診追蹤方式達治療之目的者，即難認有住院之必要性，保險 人即不負給付保險金之義務，至於被保險人在得以門診追蹤 達治療之目的卻仍辦理住院者，在醫院方面有可能基於業務 收入之考量，而被保險人亦有可能基於領取保險金之目的而 住院，故被保險人縱經醫院收治住院，並不當然即可認其病 情確有住院之必要性。 2.參諸104年1月23日中國時報A9社會綜合版所載，職業病人與 建生醫院勾串，由建生醫院院長要求所屬護理人員偽造不實 的護理及用藥、施打針劑紀錄，供職業病患住院，詐領保險 理賠金1300萬元（附件三104年1月23日中國時報A9社會綜合 版剪報影本，本院卷一第82頁），益足證明醫院收治病人住 院，未必當然即有住院之必要性。 3.參以被上訴人除向上訴人投保系爭保險契約外，另行向國泰 人壽保險公司（住院日額合計1,000元）、康健人壽保險公 司（住院日額為3,000元）等投保健康保險（被證9被上訴人 投保健康保險明細表，原審卷一第169-170頁），如認日間 留院亦為系爭保險契約之住院者，於30天內被上訴人每天得 向上訴人、國泰人壽、康健人壽請求之保險金額各為7,400 元（含得請求之住院醫療雜費保險金25天，每天為400元） 、1,000元、3,000元，合計為11,400元；於31天至60天內， 每天得向分別向上訴人、國泰人壽、康健人壽請求之保險金 額為8,000元、1,000元、3,000元，合計為12,000元；超過 61天以上者，每天得向分別向上訴人、國泰人壽、康健人壽 請求之保險金額為9,000元、1,000元、3,000元，合計為 13,000元。則如本次被上訴人日間留院425天，各保險人均 應給付者，被上訴人所得請求之金額高達5,361,000元【 3,661,000元＋（1,000元×425天＝425,000）＋（3,000元 ×425天＝1,275,000元）＝5,361,000元】。而以目前一般 年輕之上班族平均月薪約3萬元，一年辛勤工作所能獲取之 報酬尚未能逾50萬元，二年合計亦不超過100萬元，與被上 訴人年齡為26歲（00年0月0日出生），在無需從事任何工作 之情況下即得領取5,361,000元相較，顯有天壤之別，則被 上訴人在此高額保險金引誘下，即不難了解被上訴人為何長 期辦理日間留院。 4.又徵諸被上訴人之考勤表（起訴狀附表一住院日數表及原審 原證5考勤表，原審卷一第7、45-57頁），被上訴人自100年 10月起至102年9月止，在為恭醫院日間留院合計25個月中， 被上訴人日間留院日數，其中最高為101年5月之23天，最低 為101年11月之4天，其中17個月份之日間留院日數在19天以 下，如被上訴人之病情確有辦理日間留院之必要，為何在17 個月當中，有10至20餘天無須辦理日間留院，甚至在101年 11月之30天當中僅4天前往日間留院，且於日間留院期間頻 繁請假，更有多次於下午才致電醫院表示早上睡過頭或家裡 有私事，院方曾多次提醒被上訴人務必遵守請假規則並配合 治療，顯見被上訴人之病情並無辦理日間留院之必要，此有 為恭醫院日間留院個案管理記錄單（上證1）記載「0000000 00:00個案今早未到院活動，電話追蹤，皆未接聽，於12:30 個案來電表示我睡過頭了，我今天要請一天，因為我昨天睡 不好，晚上很晚才睡覺，予告知請假規則，接受度好，表示 我下午會到院活動的」、「0000000案母來電表示個案今經 痛需請假一天，午休時段會再到院拿藥，故於評估後予請假 一天，告知按時服藥重要性，可接受，於13:30個案到院表 示剛剛有服止痛藥了，現經痛情形已有改善」、「0000000 案母來電表示個案昨晚回新竹，今需請假一天，下午再到院 區拿口服藥，予傾聽並告知按時服藥重要性，可表接受」、 「0000000個案今未到院活動，電話聯繫未接聽，於14:20到 院表示我記錯時間了，以為今天是雙十節放假，予告知請假 規則，尚可表示會再注意」、「0000000個案至護理站表示 媽媽說今天要出院他要幫我，調養身體。經醫生評估同意後 於開立醫囑許可出院，於辦理出院手續，告知出院帶藥目的 及按時服藥重要性」、「0000000個案來電話表示今天要去 看牙科端正牙齒，今天要請一天」、「0000000會談表示因 過年到了需請年假返家過年，故於與父親確認後予依醫囑請 假至2/21日，告知按時服藥重要性及協助借藥帶藥9天，可 接受」、「0000000病人母親來表示家裡有急事需讓個案請 假三天，自3/25-3/27止，於評估後予以請假並告知案母需 至院內拿取口服藥，案母表示會抽空到院領取」、「000000 000:45病人未到院活動，予電話聯繫無人接聽，續觀到院情 形13:30病人到院拿藥，詢問表示我睡過頭，因為昨天晚上 睡不好，一直被蚊子叮，我是睡到剛剛才起床，現在還是會 覺得精神很不好，需要請假回家休息，故於評估後予以請假 一天，協助拿藥，告知請假規則」、「000000000:45病人未 到院活動，予電話聯繫無人接聽，續觀到院情形14:30予電 話聯繫，病人表示我睡覺睡到現在，因為昨天晚上睡不好， 一直被蚊子叮，今天要請假一天，待會兒會到院拿藥，告知 請假規則，尚可接受。15:10個案到院拿藥，表示下次會注 意的」、「000000000:40病人未到院活動，予電話聯繫無人 接聽，續觀到院情形14:30病人到院表示昨晚很晚睡，導致 我今天睡太晚，才會到現在才到醫院拿藥，予傾聽並告知生 活規律重要性」、「0000000病人來電表示牙齒矯正器鬆脫 及出現牙齒間縫，需至新竹就診，要求請假一天，故於評估 後予請假，告知按時服藥重要性，可表下午到院拿藥14:20 病人到院拿藥，續觀有無不適情形」、「00000000: 50案母 來電表示今天家裡有事需幫個案請假一天，於下午時會到院 拿取口服藥，予告知按時服藥重要性」，況縱被上訴人之缺 席治療係經醫院允許，惟由被上訴人在為恭醫院日間留院之 頻繁缺席情形及上開所稱之各種請假事由，足以證明被上訴 人並無長期辦理日間留院之必要性，而應係該院為增加日間 留院病房人數之績效考量而予以寬鬆認定。 5.就本院函詢依被上訴人於為恭醫院日間留院之病歷資料，被 上訴人是否有長期日間留院必要，臺灣大學醫學院附設醫院 105年4月21日校附醫精字第0000000000號函復資料（本院卷 二第1頁），雖表示對於精神科治療內容易有個別差異反應 ，並無從由其病歷與診斷即可事後回推預測應住院日數云云 ，惟： ⑴按「保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險 主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與 被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之 技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能 為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始 為有利於被保險人之解釋。」（最高法院102年度台上字 第2211號裁判意旨參照）。「…以免保險人變相限縮其保 險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益， 致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展。」 （最高法院96年度台上字第133號裁判要旨參照）。是保 險人於保險交易中固不得獲取不公平利益，且要保人、被 保險人之合理期待應受保護；但保險契約為最大誠信契約 ，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約之定型化 約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或 合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得 悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能 ，並不當影響保險市場之正常發展。 ⑵本件原審囑託花蓮縣警察局花蓮分局查明被上訴人實際居 住情形，該局所屬派出所訪查表表示被上訴人戶籍地址在 花蓮市○○○街○○巷○○號5樓之5，現暫居於花蓮市○○街 等語（原審卷第103頁和105頁），且被上訴人因此主張原 審法院有管轄權，則被上訴人既居住於花蓮，卻遠赴苗栗 為恭醫院辦理日間留院，其動機已有可疑，則如本件逕依 為恭醫院之判斷，按日給付住院相關保險金，不得由另家 醫院或由本院依被上訴人之相關病歷資料判斷被上訴人於 為恭醫院日間留院是否有必要性，即可能讓被上訴人尋求 同意讓伊長期日間留院之醫院，以此牟取不當利益之道德 風險存在，則就此類案件由另家醫院或由本院判斷必要性 ，不致不利於被保險人，或不符合一般要保人或被保險人 之合理了解或合理期待，且為維持保險制度應有功能及保 險市場正常發展所必要。況由前述被上訴人於為恭醫院精 神醫療中心日間留院個案管理記錄單記載可知，被上訴人 於為恭醫院既頻繁缺席及請假，顯見被上訴人並無長期辦 理日間留院之必要性，則上訴人自無依系爭保險契約給付 住院相關保險金之義務。 ⑶再者，另參臺灣高等法院104年度保險上易字第12號判決 理由表示「…又本件被上訴人是否有住院必要乙節，原審 曾送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，雖經該院以10 3年5月27日校附醫精字第0000000000號函覆稱：該院精神 醫學部無法為本案之精神鑑定，如對被上訴人之治療方式 、內容或時間有疑義，宜先請原治療醫師回答較適宜等語 ，然此僅為該院拒絕為本案精神鑑定之意見，尚未能據此 認定被上訴人於101年8月14日至103年1月22日期間即有日 間留院治療之必要性，故依精神疾病患者日間留院病歷資 料之記載，仍得依相關標準判斷是否有日間留院治療之必 要，則臺灣大學醫學院附設醫院105年4月21日回函表示對 於精神科治療內容易有個別差異反應，並無從由其病歷與 診斷即可事後回推預測應應院日數云云，顯無理由而不足 採。」 (四)又退步言之，被上訴人得請求上訴人給付各項住院醫療保險 金者，其所請求下列保險金之金額，與系爭保險附約條款之 約定不符： 1.住院日額醫療保險金部分:被上訴人請求金額為146萬元，正 確金額為1,364,000元，說明如下： ⑴依系爭一年定期險保單條款第2條名詞定義約定「本附約 所稱『每次住院期間』係指被保險人於本附約有效期間， 因同一傷害或疾病，或因此引起之併發症必須住院治療時 ，自住院日起至出院日止之期間；但如因同一傷害或疾病 ，或因此引起之併發症，於出院後14日於同一醫院再次住 院時，其各種保險金給付合計額，視為一次辦理。」另第 13條約定「被保險人於本附約有效期間內，因第5條之約 定而住院診療或於醫院門診持續治療達六小時（含）以上 者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（ 含始日及終日），依附表二所列金額，給付住院日額保險 金。」則依上開約定，如被保險人因同一疾病，而前後二 次以上之住院間如間隔未超過14日者，即以同一次住院計 算，如前次離院日期至下次住院之日期已超過14日以上者 ，即應認不同次住院辦理，則於依該保險附約附表二計算 被保險人之住院日額保險金時，即應依此約定辦理。 ⑵被上訴人請求系爭住院日額保險金，依被上訴人日間留院 考勤表所載，被上訴人①自100年10月1日起至101年1月19 日，計66日，被上訴人依約所得請求之住院日額保險金為 168,000元【2,000元×30日＋3,000元×36日＝168,000元 】。②自101年2月6日（距前次日間留院101年1月19日超 過14 日以上，依約非屬同一次住院）至101年11月6日， 計179日，被上訴人依約所得請求之住院日額保險金為596 ,000元【2,000元×30日＋3,000元×60日＋4,000 元×89 日＝596,000元】。③自101年12月3日（距前次日間留院 101年11月6日超過14日以上，依約非屬同一次住院）至10 2年9月30日，計180日，被上訴人依約所得請求之住院日 額保險金為600,000元【2,000元×30 日＋3,000元×60日 ＋4,000元×90日＝600,000元】，以上日間留院計425日 ，金額合計為1,364,000元，乃原審未查，未考慮101年2 月6日距前次日間留院101年1 月19日超過14日以上，依約 亦非屬同一次住院，認定上訴人應給付146萬元云云，自 有未洽，當不足維持。 2.居家療養看護保險金部分，被上訴人請求之金額為425,000 元，正確金額應為236,000元： ⑴依系爭一年定期險保單條款第16條約定：「被保險人於本 附約有效期間內，因第5條之約定而住院診療，其出院後 在家療養期間，本公司按其個人投保本附約之金額及住院 日數（含始日及終日）依附表二所列金額，給付『居家療 養看護保險金』。」（原證1，原審卷一第11頁），上開 約定既以被保險人出院後在家療養為條件，則自應以被上 訴人於出院後有在家療養之事實為判斷依據，自無可能既 認被上訴人在醫院住院期間，又同時為在家療養期間，要 無疑義，是被上訴人請求本項保險金除應斟酌被上訴人於 當月份之日間留院日數外，尚應斟酌被上訴人於當月份出 院後在家療養期間為若干，作為計算標準，並非單純以住 院日數作為計算標準，至屬明確。 ⑵被上訴人自100年10月3日起至102年9月30日止，被上訴人 在為恭醫院日間留院，係於每星期一至星期五，自早上9 時30分至下午3時30分以類似上班打卡之方式為之，故被 上訴人日間留院每週最多為5天，則充其量每星期六、日 為被上訴人在家療養期間，於次星期一至星期五又再日間 留院者，因該日間留院期間已得請求住院日額保險金，自 不能認係居家療養期間，故被上訴人在日間留院期間自無 權向上訴人請求系爭之居家療養看護保險金，否則被上訴 人於日間留院期間，一方面得請求上訴人給付各項住院醫 療保險金，另一方面卻又得向上訴人請求居家療養保險金 ，其有失均衡，自不言而喻。 ⑶依上說明，自100年10月3日起至102年9月30日止，被上訴 人居家療養期間為236日，故被上訴人所得請求上訴人給 付之居家療養看護保險金為236,000元（1,000元×236＝ 236,000元），並非425,000元，然原審未察，於被上訴人 日間留院期間，竟同時命上訴人給付住院醫療保險金及居 家療養保險金，自屬未當。 3.每日病房費用保險金部分： 按本項請求既名為「每日病房費用」，依前所述，被上訴人 既係以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治 療，並無實際入住病房使用病床，被上訴人自不得請求本項 費用，其理甚明。 (五)再退步言，如被上訴人前開日間留院可認係系爭保險契約所 定義之「住院」範疇，惟應按其日間留院之時間與全日住院 時間之比例給付，始屬公允： 1.按「按解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而探求當事 人之真意，本應通觀契約全文，並斟酌訂立契約當時及過去 之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的及 經濟價值等作全盤之觀察。」最高法院88年度台上字第972 號著有判決可供參考，「所謂誠信原則，係指一切法律關係 ，應各就其具體的情形，依正義衡平之理念加以調整，而求 其妥適正當。」（最高法院91年台上字第754 號判決意旨參 照），臺灣高等法院102年度保險上易字第3號判決謂「…該 時段符合系爭保險附約之『住院』定義，其他未留院時段， 既不符合『確實在醫院接受診療』之要件，自非系爭保險附 約所謂『住院』，故上訴人所得請領之保險金，應按『日間 留院』之比例酌給。準此，上訴人所得請求被上訴人給付之 保險金即應依『每日住院保險金額』理賠計算基數之1/4計 算。」等語參照。 2.查兩造另案臺灣花蓮地方法院105年度保險字第2號案向為恭 醫院函詢該院日間留院是否有中午休息時間，並要求該院提 出課程表供參，為恭醫院回函表示中午休息時間為12：00至 13：30，且由該院所附之東興學苑課程表日間病房課程表可 知，12：00至13：30為「午餐時間/服藥時間/午休」，上午 課程為9時30分至11時，下午課程為1時30分至3時，此有臺 灣花蓮地方法院函及為恭醫院回函可稽（上證3，本院卷第 100-102頁），則被上訴人於為恭醫院接受日間留院治療時 間僅短短3小時，而依前所述，就保險契約定型化約款之解 釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之 ，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會 損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展 ，按系爭保險契約關於「住院」之約定係指被保險人因疾病 或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院 手續並確實在醫院接受診療者，則其中所謂「入住醫院」， 依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治 療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥 之場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院短暫停留而未 過夜者，應不合於上開文義，且悖於一般民眾之普遍認知， 則退萬步言，被上訴人於為恭醫院日間留院，縱仍認係系爭 保險契約所定義之「住院」範疇，則被上訴人每日於苗栗為 恭醫院接受日間留院治療時間僅短短3小時，僅占每日之1/8 而已，如仍與精神疾病患者接受全日24小時之全日住院同視 ，而給付相同標準之住院保險金，此相對於辦理全日24小時 住院之精神疾病患者，自有失均衡，而顯有損及保險制度應 有功能，影響保險市場正常發展之情，則就被上訴人所得請 求之各項給付，自應按其在醫院接受治療時間3小時，僅占 全日住院之1/8比例計算，方能謂妥適正當，並符合一般要 保人或被保險人之合理期待及社會普遍之認知。 (六)上訴人主張被上訴人帶病投保，並無違反誠信原則而不得於 本件訴訟提出之情事： 1.按「保險所擔當者為危險，在客觀上係『不可預料或不可抗 力之事故』，在主觀上為『對於災害之恐懼，及因災害而受 之損失』，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且危險及 其發生須為適法。而保險為最大善意契約，首重善意，以避 免道德危險之發生，凡契約之訂立及保險事故之發生，有違 背善意之原則者，保險人即得據以拒卸責任或解除契約。」 最高法院86年台上字第2141號判決意旨參照。而「權利之行 使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的，行使權 利，履行義務，應依誠實及信用方法。」民法第148條定有 明文。而所謂誠信原則，係指一切法律關係，應各就其具體 的情形，依正義衡平之理念加以調整，而求其妥適正當（最 高法院91年台上字第754號判決意旨參照），故如被保險人 就保險事故之發生，有違背善意原則者，保險人既得作為拒 卻給付保險金責任之依據，保險人因而拒絕給付，自無違反 誠信原則之問題。 2.本件依為恭醫院101年12月3日之被上訴人個案管理紀錄單所 載「個案自訴發病於21歲時，在牙科當助理持續約2年的時 間，當時因工作壓力大，和工作同事相處不融洽及遭受老闆 責罵，因而開始出現情緒低落，自殺意念（割腕），被害妄 想（覺得有人會陷害自己）、聽幻覺（聽見老闆責罵自己的 聲音）等…」（被證3，原審卷一第149頁），被上訴人係於 99年1月1日投保，當時已滿21歲（00年0月0日出生），而被 上訴人當時仍在苗栗縣竹南鎮之泰安牙醫診所擔任助理（自 98年4月至99年10月）期間（原審卷第93頁），卻以尚無地 緣關係之「花蓮市○○○街○○巷○○號0樓之0」為收費/通訊 地址（按依原審原證六戶籍謄本所載，被上訴人於100年10 月28日始將戶籍遷入上址）。更有甚者，被上訴人投保系爭 保險契約之經手人為「楊承勳」（參原審附件2要保書所載 ，原審卷一第75頁），乃上訴人設於花蓮市○○街○○○○號0 樓之金虹通訊處之業務員，與當時戶籍設於新竹市○○路○ 段○○○號之被上訴人並無任何淵源，且楊承勳所招攬之保險 契約，於近二年來，因被保險人罹患精神疾病而與上訴人涉 訟之案件，經統計竟達五件之多（附表一及上證二要保書節 印本計五份，含本件訴訟則為六件，本院卷一第70、83-110 頁），因被上訴人投保日期與為恭紀念醫院102年12月3日之 個案管理紀錄單所載「個案自訴發病於21歲時」接近，且楊 承勳所招攬之案件發生爭執而涉訟之案件復以精神疾病為主 ，故而上訴人不得不懷疑被上訴人於投保本件系爭保險契約 時已罹有精神疾病，故而透過專門招攬精神疾病患者為被保 險人之楊承勳，而投保本件系爭保險契約。更何況，依被上 訴人自100年10月8日起至102年9月29日止，在為恭醫院日間 留院之期間內，被上訴人於每個月之日間留院日數，最多為 23天，最少為4日（附表，原審卷一第7頁），以一般疾病之 治療應有持續，治療之必要，顯屬有別，則上訴人主張被上 訴人係帶病投保及無繼續在為恭醫院日間留院之必要性，顯 難認有違誠信原則。 (七)本案不受前案爭點效之拘束： 1.被上訴人主張有關其在為恭醫院日間留院，是否為系爭保險 契約所定義之住院，於被上訴人前對上訴人所提起之給付保 險金事件，系爭前案確定判決認精神病患日間留院，亦屬系 爭保險契約所定義之住院，該項重要爭點業於前案經兩造盡 力攻擊防禦及辯論，應有爭點效之適用，上訴人不得再行主 張，本院亦應受前案之判斷所拘束云云。 2.惟查，按「…是同一當事人就該重要爭點提起之其他訴訟， 除有原判斷顯然違背法令、或當事人所提出新訴訟資料足以 推翻原判斷、或原判決之判斷顯失公平、或前訴訟與本訴訟 所得受之利益（即標的金額或價額）差異甚大等情形，可認 當事人為與原判斷相反之主張，不致違反誠信原則外，應解 為當事人及法院就該經法院判斷之重要爭點之法律關係不得 為相反之主張或判斷。」最高法院98年度台上字第1090號判 決意旨參照。而「所謂誠信原則，係指一切法律關係，應各 就其具體情形，依正義衡平之理念加以調整，而求其妥適正 當。」最高法院91年度台上字第754號判決意旨參照，則依 上開判決意旨所示，如原確定判決之判斷有顯然違背法令， 或顯失公平、或前訴訟與本訴訟所得受之利益差異甚大等情 形，可認當事人為與原判斷相反之主張，不致違反正義衡平 之理念（即誠信原則）時，即難謂當事人應受爭點效之拘束 而不得為相反之主張，其法理至明。 3.而保險之社會意義，乃分散危險，消化損失之制度，即將不 幸而集於個人之意外危險及由是而生之意外損失，透過保險 而分散於社會大眾，使之消化於無形之制度。則就保險契約 之解釋，即應本諸保險之本質及社會機能為探求，並應注意 誠信原則之適用。申言之，應注意斟酌締約過程、締約目的 、契約類型、內容等關連事實，依誠信原則予以填補。除防 免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取 不當之保險利益，致喪失保險應有之功能及影響保險市場之 正常發展外，基於契約公平，亦應杜絕被保險人利用保險契 約之隱性漏洞，任意擴大保險範圍，製造保險利益與保險給 付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益。系爭保險契 約所稱之「住院」乃「係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷 害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者。」（原審原證1保險條款第2條、原證2保單條款第2條 ），且系爭新住院險附約第11條並有「每日病房費用保險金 」給付之約定，則被保險人請求保險人給付住院醫療保險金 ，除必須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式 辦理住院手續」且「確實在醫院接受治療」外，尚須有「使 用病房」等要件，始符合系爭保險契約所稱之「住院」定義 ，當無疑義。且系爭保險契約既約定「入住」，依社會一般 通常觀念，當係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以 醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂 。則僅於醫院短暫停留，而未過夜者，當非屬系爭保險契約 所稱之「住院」，至為明確。而被上訴人係於上午9時30分 許至為恭醫院打卡至下午3時30分許即打卡返家，且依前所 述，為恭醫院之日間病房課程，被上訴人於苗栗為恭醫院接 受日間留院治療時間僅短短3小時，既未有「入住」之事實 ，亦未使用病房，則不僅不符合系爭保險契約「必須入住醫 院」之明確定義，亦與社會一般通常觀念所稱之住院，係指 病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居， 行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，並不相符。而前案判 決未就系爭保險契約所稱之住院，必須「入住醫院」之明確 約定，據以認定事實，反而曲解認精神病患日間留院，亦屬 系爭保險契約所定義之住院，則其解釋權之行使不僅違反民 法第98條規定及最高法院17年上字第1118號判例，亦有違經 驗法則，而違背民事訴訟法第222條第3項規定，至屬明顯。 4.又查前案中，被上訴人所請求之金額僅為54萬元，於本院判 決後即告確定，惟本案所請求之金額則高達366萬1千元，二 件訴訟標的金額相差近7倍，故被上訴人於前案訴訟與本案 訴訟所得受之利益差異甚大，如謂本案應受系爭前案確定判 決爭點效之拘束，無異鼓勵被保險人先以較低之金額提起訴 訟，爭取同情於取得對自己有利之判決後，再提起較高金額 之訴訟，肇生對造必須受前案爭點效之拘束，致無法再為其 他相反之主張，並拘束法院，其有失均衡實不言而喻。再者 ，依被上訴人於本件訴訟所請求之日間留院期間共24個月（ 被上訴人起訴狀附表所載）觀之，被上訴人於1個月內之日 間留院天數最高為23天（101年5月），於1個月內最低之日 間留院天數僅4天（101年11月），而被上訴人日間留院天數 大部分均在11天至19天之間（被上訴人請求給付日間留院之 月數計24 個月，其中超過20天以上者計8個月，低於10天者 為1個月，11天至19天之月數為15個月），則倘被上訴人因 精神分裂症狀而確有以日間留院之方式接受團體治療之必要 者，為早日治癒其精神疾病，依常理判斷，自應於例假日外 持續前往醫院接受治療，豈能任憑被上訴人之意思而決定是 否日間留院，惟被上訴人前往日間留院治療之天數相差卻如 此懸殊，益見被上訴人是否有日間留院治療之必要性，顯有 有疑義。更何況，依前所述，被上訴人除向上訴人投保系爭 保險契約外，另行向國泰人壽保險公司、康健人壽保險公司 等投保健康保險，如本次被上訴人日間留院425天，各保險 人均應給付者，被上訴人所得請求之金額高達5,361,000元 ，則被上訴人在此高額保險金引誘下，自有製造保險利益與 保險給付對價不相當之道德風險，以獲取不當之利益之虞。 從而被上訴人每天僅需前往醫院成團體治療僅3小時，其餘 時間均得自由活動，卻得領取至少11,400元以上，甚至一天 可申請13,000元之高額保險金，與精神病患選擇全日住院或 其他病患必須住滿24小時，始得請求1日之住院醫療保險金 相較，顯然有失均衡，而難謂公平合理。 5.依上述，本件被上訴人前請求上訴人給付醫療保險金案，雖 經本院系爭前案判決確定，惟因該判決解釋「日間留院」是 否為系爭保險契約所定義之「住院」，捨系爭保險契約已明 確表示「必須入住醫院」、「每日病房費用保險金」等文字 於不論，反而將未入住醫院、未占用病床之日間留院，仍解 釋為屬系爭保險契約之住院，其解釋保險契約之當事人真意 顯然違反民法第98條及最高法院17年上字第1118號判例，而 有判決明顯違法之情形；且前案與本案訴訟標的金額差異甚 大，如仍依前案確定判決所為之認定，而為給付，亦有顯失 公平之情事，而上訴人請本院重新認定「日間留院」是否為 系爭保險契約所定義之「住院」，亦有避免被上訴人利用保 險契約之隱性漏洞，任意擴大保險範圍，製造保險利益與保 險給付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益，且如任 令被上訴人以此種方式獲取上訴人給付鉅額之保險金，導致 上訴人必須藉調高健康保險之保險費以為因應者，其受害者 乃投保之社會大眾，對其他投保健康保險之社會大眾，實有 失均衡，故上訴人此項主張顯然並無違背誠信原則之情事， 則參諸最高法院98年度台上字第1090號判決意旨所示，本案 自不受前案確定判決爭點效之拘束，被上訴人主張兩造之前 案就日間留院認亦係住院之見解應有爭點效之適用，上訴人 不得為與前案確定判決內容相反之主張者，自難採取。 (八)中華民國人壽保險商業同業公會102年4月24日函（被上證4 ，本院卷一第180頁）及其附件主張上訴人對於「被保險人 依精神衛生法第35條第1項第4款為『日間留院』，是否認為 符合『住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型、日額型 ）』之『住院』定義？」勾選「是」，又對於「所屬公司有 關住院給付所計算之發生率是否涵蓋『日間住院』之發生率 ？」勾選「是」，上訴人於本案繼續抗辯日間住院非系爭保 險契約之「住院」，係惡意拒賠云云，惟：上訴人雖於前開 壽險公會函文之附件內對於「被保險人依精神衛生法第35條 第1項第4款為『日間留院』，是否認為符合『住院醫療費用 保險單示範條款（實支實付型、日額型）』之『住院』定義 ？」勾選「是」，又對於「所屬公司有關住院給付所計算之 發生率是否涵蓋『日間住院』之發生率？」勾選「是」，惟 此僅表示上訴人於壽險公會100年間彙整各保險公司對前開 問題之意見時，對「日間住院」之理賠採取寬鬆態度，如依 照被保險人的病情，沒有繼續日間留院之必要時，才會拒絕 給付。而本件被上訴人於為恭醫院辦理日間留院是否符合系 爭保險契約「住院」之定義，仍應依被上訴人實際日間留院 情形予以認定。又本件已於104年1月13日終結準備程序，被 上訴人始提出上開壽險公會函文，依民事訴訟法第276條、 第447條規定即不得再主張之，況由前開函文記載，該函文 係於臺灣花蓮地方法院102年度保險字第1號案件提出，而該 案件係由被上訴人之訴訟代理人代理，且於103年9月24日即 已判決，則被上訴人未於本件準備程序時提出前開函文顯可 歸責。 (九)上訴聲明：1.原判決不利於上訴人之部分廢棄。2.上開廢棄 部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.如 受不利之判決，上訴人願供擔保請准宣告免為假執行。4.第 一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。 丙、兩造不爭執之事項： 一、被上訴人前以自己為要保人及被保險人，與上訴人簽立保單 號碼為00000000號及00000000號之人壽保險契約，該等保險 契約均自99年1月31日起生效。其中： 1.保單號碼00000000號之中國人壽一年定期住院醫療帳戶型健 康保險附約，其為0.2萬元之保險計劃（見原審卷第8頁，下 稱系爭一年定期險）： ⑴上開契約保單條款第13條第1項約定：「被保險人於本附 約有效期間內，因第5條之約定而住院診療或醫院門診持 續治療達6小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附 約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所 列金額，給付『住院日額醫療保險金』。」；第16條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第5條之約 定而住院診療，其出院後在家療養期間，本公司按其個人 投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依 附表二所列金額，給付『居家療養看護保險金』。」；第 19 條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第 五條之約定而住院診療，本公司按其個人投保本附約之保 險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額 ，給付『住院醫療雜費保險金』。」。 ⑵依上開契約保單條款附表二所示，住院日額醫療保險金30 日（含）以下為每日新台幣（下同）2,000元，住院超過 30日，第31日起至90日（含）每日3,000元，住院超過90 日，第91日起，每日4,000元，居家療養看護保險金則為 每日1,000元、住院醫療雜費保險金為每日400元，以25日 為限。 2.保單號碼00000000號之中國人壽優活終身醫療健康保險之保 險（計劃-20）（見原審卷第15頁，下稱系爭優活險）： ⑴上開契約第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之 約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本 公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日 額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三 百六十五日為限。」。 ⑵依上開約定，被上訴人住院之每日日額保險金為2,000元 。 3.上開保單號碼00000000號之中國人壽新住院醫療限額給付保 險附約（計劃-4）（見原審卷第23頁，下稱系爭新住院險） ： ⑴上開契約第11條約定：「被保險人因本附約條款第10條之 約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公 司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定 其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下 列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日）， 但其每日給付金額最高以附件二所列『每日病房費用保險 金限額』為限，每次住院期間給付日數最高以三百六十五 日為限。」（見原審卷第24頁)；第17條第1項約定：「被 保險人因疾病或傷害住院，受益人得於下列方式擇一指定 申請給付保險金額：一、依醫院開立之醫療費用收據正本 申請給付保險金額。二、依照被保險人之實際住院日數（ 含始日及終日）乘以附件二所列一般病房期間之『每日病 房費用保險金限額』給付保險金，但每次住院期間給付日 數最高以365日為限。」。 ⑵依上開約定，被上訴人每日病房費用之保險金為2,000元 。 二、被上訴人曾於100年11月9日對上訴人起訴請求依系爭一年定 期險、系爭優活險、系爭新住院險約定，被上訴人於100年6 月16日至100年9月30日止，於苗栗為恭醫院日間留院70日之 保險金，經本院以102年度保險上易字第1號民事判決確定( 下稱系爭前案確定判決)。 三、被上訴人自100年10月1日至101年11月6日在苗栗財團法人為 恭紀念醫院精神醫療中心日間留院245日；自101年12月3日 至102年9月30日在上開醫院日間留院180日。 四、對於卷內文書證據形式上真正均不爭執。 丁、本院之判斷： 被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付保險金，則本件爭 執之重點，應在於：1.本件是否受前案確定判決爭點效之拘 束？2.被上訴人於投保前是否已罹患精神分裂症？上訴人主 張被上訴人帶病投保之抗辯，是否違反誠信原則而不得於本 件訴訟提出？3.被上訴人日間留院是否符合系爭保險契約之 「住院」要件？4.被上訴人是否有持續日間留院之必要？5. 倘若被上訴人得請求上訴人給付保險金，金額應如何計算？ 茲就上開爭點敘述如下： 一、本件是否受前案確定判決爭點效之拘束： (一)按學說上所謂之爭點效，係指法院於確定判決理由中，就訴 訟標的以外當事人所主張之重要爭點，本於當事人辯論之結 果已為判斷時，除有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟 資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人就與該重要爭 點有關所提起之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得 作相反之判斷，以符民事訴訟法上之誠信原則而言。是爭點 效之適用，必須前後兩訴訟當事人同一，且前案就重要爭點 之判斷非顯然違背法令，及當事人未提出新訴訟資料足以推 翻原判斷等情形始足當之(最高法院104年度台上字第137號 民事判決意旨參照)。 (二)上訴人不得再爭執日間留院是否為系爭保險契約約定之住院 ： 查被上訴人於100年11月9日於原審起訴，主張兩造間訂有系 爭保險契約，因被上訴人罹患精神分裂疾患，自100年6月16 日起進住為恭紀念醫院治療中，爰依系爭保險契約，請求上 訴人給付自100年6月16日至100年9月30日住院期間之保險金 共54萬8千元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息 10%計算之利息，經本院以102年度保險上易字第1號民事判 決上訴人應給付被上訴人54萬元及自100年11月18日起至清 償日止，按年息10%計算之利息確定在案，有本院102年度保 險上易字第1號民事事件卷宗可考。在上開前案中，兩造爭 執之重點在於：被上訴人是否有日間住院之必要？被上訴人 上開日間住院，是否為兩造簽訂系爭保險契約所指之住院？ 被上訴人上開日間住院，如為兩造契約所稱住院，被上訴人 之請求是否應予准許？上開爭點並經兩造於訴訟中提出攻防 方法予以辯論，且經原審及本院於判決理由中加以判斷，認 日間留院為系爭保險契約中所約定之住院，且被上訴人有日 間留院之必要；被上訴人雖未額外負擔每日病房費用，但被 上訴人依系爭保險契約約定請領保險金並無不合，被上訴人 請求自100年6月16日至100年9月30日在為恭醫院日間留院期 間之保險金共54萬元及自100年11月18日起至清償日止按年 息10%計算之利息為有理由，有前案確定判決在卷可按。是 以日間留院是否為系爭保險契約所指之住院已經前案確定判 決予以肯認，再參酌上訴人於本院亦陳稱：系爭保險有包含 日間留院，上訴人會針對被保險人之狀況審核有無必要日間 留院，如有必要，上訴人亦會從寬理賠等語(見本院卷二第 44頁)，足認上訴人係認為如有必要日間留院者，即屬系爭 保險契約約定之住院而予以理賠，則揆諸前揭說明，本件基 於訴訟法上之誠信原則，上訴人即不得再爭執日間留院非系 爭保險契約約定之住院。 (三)上訴人得再爭執本件被上訴人有無日間留院之必要： 前案確定判決被上訴人請求日間留院保險金之期間為100年6 月16日至100年9月30日，依前案卷內所調得被上訴人在為恭 醫院之病歷資料係至101年1月30日，有為恭醫院101年1月31 日為恭醫字第0000000000號函及檢附之日間留院個案管理紀 錄單可按(前案原審卷第79頁、第99頁背面)。而本件被上訴 人請求保險金之期間為100年10月1日起至102年9月30日止， 與前案確定判決中被上訴人請求保險金之住院期間已有不同 ；又本院調得被上訴人在為恭醫院之病歷資料至104年10月 12日(見本院卷外放被上訴人病歷影本〈下稱被上訴人病歷 卷〉第214頁)，較前案得參考之被上訴人病歷資料期間較長 ，所能審酌被上訴人有無日間留院必要之證據資料更多；又 前案確定判決被上訴人請求之保險金額為54萬餘元，本件原 審准被上訴人請求之保險金達359萬餘元，前案及本件上訴 人之訴訟利益顯不相當，上訴人自得於本件再爭執被上訴人 有無日間留院之必要，本院亦得為與前案相反之判斷。 (四)上訴人得提出被上訴人有無帶病投保之抗辯： 被上訴人雖以：上訴人於前案中，對於保險法第127條規定 之免責事由及系爭一年定期險、優活險及新住院險等第2條 約定契約生效日起或30日後所發生之疾病要件，未曾抗辯或 主張，可見上訴人不認為被上訴人有帶病投保，本件上訴人 卻認為被上訴人有帶病投保，而拒絕理賠，有截然不同之認 定標準，違反誠信原則，自不得提出云云。然前案確定判決 中並未就被上訴人有無帶病投保即投保時已罹患精神分裂症 一節列為兩造爭執之重點；且上訴人主張被上訴人帶病投保 等情係依為恭醫院101年12月3日日間留院個案管理紀錄單之 記載(見原審卷一第133頁、第149頁)，兩造於前案訴訟中均 未提出上開資料；又被上訴人前案與本件訴訟請求之保險金 額、兩造之訴訟利益顯不相當，已如前述，倘不許上訴人於 本件提出被上訴人帶病投保之抗辯，對上訴人難謂公平，被 上訴人爭執上訴人於本件提出被上訴人有無帶病投保之抗辯 為違反誠信原則云云，顯非可採。 二、被上訴人於投保前是否已罹患精神分裂症？ (一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。本件上訴人以系爭保險 契約訂立時，被上訴人已在疾病情況中，上訴人對是項疾病 不負給付保險金額之責任一節，乃有利於上訴人之事實，自 應由上訴人負舉證之責任。 (二)上訴人雖以：依101年12月3日為恭醫院日間留院個案管理紀 錄單，被上訴人自述於牙醫診所工作時，出現情緒低落、自 殺意念、被害妄想、聽幻覺等症狀，且其前任職之泰安牙醫 診所回函表示被上訴人係於98年4月間至99年10月間擔任牙 醫助理，可知，被上訴人於投保系爭保險契約時，精神分裂 症已發病云云。惟查系爭保險契約之訂立時間為99年1月31 日，而被上訴人自述出現情緒低落、自殺意念、被害妄想、 聽幻覺等情形，乃於牙醫診所工作期間，又其於牙醫診所工 作期間為98年4月間至99年10月間，有泰安牙醫診所出具被 上訴人之任職期間函文可按(見原審卷二第93頁)，則被上訴 人所自述出現情緒低落、自殺意念、被害妄想、聽幻覺等情 形，是否確實發生於00年0月00日系爭保險契約訂立前，顯 有疑問。參以原審函詢慈濟醫院及國軍花蓮總醫院之結果， 被上訴人向精神科醫師求診之最早紀錄係於99年12月間後（ 參原審卷二第94至99頁），距系爭保險契約簽訂日，相距幾 乎達1年時間，益徵上訴人抗辯被上訴人於投保時已有罹病 一節，礙難信實。且精神分裂症（目前已更名為思覺失調症 ）為精神疾病之一，須經專業醫師診斷及檢查一段時間後， 始得依專業知識及經驗判斷，而非病患自認有特定症狀，即 可斷定其患有精神分裂症，觀諸為恭醫院精神醫療中心日間 留院個案管理記錄單101年12月3日之紀錄內容（參原審卷一 第149頁），僅為簡略之個案談話紀錄，被上訴人所自述之 情形之初現時點、頻率、強度及持續情形等，又究竟是否已 達精神分裂症之程度，均無從得知，上訴人所為被上訴人帶 病投保之抗辯僅以被上訴人事後患病之自述臆測而得，並無 何證據相佐，上訴人此部分抗辯，自難憑採。 三、被上訴人有無於100年10月1日至102年9月30日日間留院之必 要： (一)按原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張 ，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主 張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則（最高法院 18年上字第2855號判例要旨足資鑒照）。又當事人主張有利 於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定， 或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定 有明文。而此一規定係就具體事件之適用，依誠信及公平原 則定舉證責任之分配，亦即舉證責任應從當事人間公平及誠 信之觀點，即舉證的難易、與證據方法的距離、蓋然性高低 及由法規規範之立法意旨，由法院依具體事件之態樣，合理 定兩造間所應負之舉證責任。而事實依其性質態樣繁多，有 積極事實與消極事實、常態事實與變態事實等等，當事人所 主張之事實，若為吾人日常所共識共信者，即屬常態事實， 應認已得法院之確信，自應由主張變態事實者負舉證之責。 又被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可 ，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證責任（最 高法院74年度台上字第848號判決可資參照）。 (二)次按保險制度設計之目的，在於避免因偶發事故所造成之經 濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計 算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生 活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最 大善意原則及誠實信用原則。要保人既然為保險契約之主體 ，則任一契約主體故意以自己之行為造成契約中訂定之條件 成就者，不應率爾認可；另保險契約既為最大善意契約，其 首重善意，避免道德危險之發生，凡契約之訂立及保險事故 之發生，有違背善意之原則者，保險人即得據以拒卻責任（ 最高法院86年台上2141號判決意旨參照）。 (三)本件系爭一年定期險、優活險之保單條款，第2條名詞定義 載「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或 傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療者。」(原審卷一第9頁背面、第18頁)，另系爭新住院 險條款第10條亦約定：「被保險人於本附約有效期間內因發 生第2條約定之疾病或意外事故，經醫師診斷必須住院治療 且於醫院持續治療達6小時以上者，本公司依本附約第11條 至第14條及第16條之約定給付保險金；但被保險人已獲得全 民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。」(原審 卷一第24頁)，則依上開約定，雖不以經二位以上醫師或二 家以上醫院認定必須入住醫院，但仍應以被上訴人即被保險 人有住院治療之必要性為前提，如依被上訴人病情無須住院 而得以門診追蹤方式達治療之目的者，即難認為系爭保險契 約所約定之住院。本件被上訴人為系爭保險契約之要保人及 被保險人，被上訴人主張因罹患精神分裂症而自100年6月16 日起至102年9月30日止，在為恭醫院日間留院住院治療，系 爭保險契約所約定保險事故已經發生，而請求系爭保險契約 約定之保險金等情，為有利於被上訴人之主張，應由被上訴 人負舉證責任。對此被上訴人已經提出為恭醫院診斷證明書 、為恭醫院打卡資料、前案確定判決為證(詳見原審卷第29 -58頁)，而日間留院為系爭保險契約約定之住院一節，業經 前案確定判決認定在案，上訴人自不得再行爭執，本院亦應 受其拘束，亦如前述；兩造復不爭執被上訴人自100年10月1 日至101年11月6日在苗栗財團法人為恭紀念醫院精神醫療中 心日間留院245日；自101年12月3日至102年9月30日在上開 醫院日間留院180日之事實(見前述兩造不爭執之事項三)， 堪認被上訴人就其主張已為相當之舉證。上訴人否認被上訴 人有日間留院之必要，揆諸前揭說明，自應由上訴人提出反 證，以動搖本院依被上訴人上開證據所得之心證，以盡其舉 證責任。 (四)本院依上訴人聲請檢附被上訴人於為恭醫院病歷資料先後送 臺北榮民總醫院、新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院( 下稱新光醫院)或國立臺灣大學附設醫院(下稱台大醫院)鑑 定被上訴人是否有住院治療之必要及如須住院，其住院治療 之期間以多久為宜等事項，然臺北榮民總醫院函覆難以鑑定 (見本院卷一第218頁)、新光醫院函復無法協助鑑定(見本院 卷二第7頁)，台大醫院則以105年4月21日校附醫精字第0000 000000號函說明二：「個案係因聽幻覺症狀明顯，有專業治 療之必要而經安排住院。進行精神科住院之主要目的，在於 鑑別診斷、藥物治療並進行心理、社會復健。」、說明三、 「精神疾病一般為多重病因之疾病：生物因素、心理因素和 社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用。由 於每個人需要做鑑別診斷的期間不一，對於精神科治療內容 易有個別差異反應，是以並無從由其病歷與診斷即可事後回 推預測應住院日數。」、說明四、「易言之：不同的人即使 一樣罹患思覺失調症，每個人所需之治療時間亦有個別差異 。倘若提早出院，中斷服用藥物，症狀有惡化之可能性。」 （見本院卷二第1頁）依台大醫院上開說明，其並未進行鑑 定，附具理由表明如何判斷被上訴人有無住院治療之必要， 僅係依為恭醫院之病歷資料說明被上訴人何以經為恭醫院安 排住院及其住院之目的，顯非肯定被上訴人有因聽幻覺症狀 明顯而住院治療之必要，被上訴人主張台大醫院上開回函已 經認定被上訴人確有住院之必要性云云，尚非可取。 (五)茲審酌： 1.被上訴人於100年3月22日、5月5日、5月31日、6月8日在為 恭醫院門診，幻聽干擾減少，但害怕跟人互動說話，於⑴10 0年6月16日在醫師建議下入住日間病房復健治療，以增加人 際互動；於101年11月6日因被上訴人至護理站表示「媽媽說 今天要出院，他要幫我調養身體。經醫生評估同意後於開立 醫囑許可出院。」(見被上訴人病歷卷第2、21頁、第28頁背 面)；⑵101年11月27日門診、12月3日在醫師評估及討論下 再次入日間病房續復健治療；102年9月30日被上訴人「表示 精神狀況有改善，想要出院休養。經醫生評估後開立醫囑許 可出院」(上開病歷第67頁、第82頁背面)；⑶102年10月17 日被上訴人「因家中有明顯聽幻覺干擾，且較沒有事情做， 故轉介至日間病房」、103年10月15日被上訴人「今與醫師 討論出院，經醫師同意後，辦理出院手續，改門診續治療」 (上開病歷第116頁、第122頁背面)；⑷103年11月10日被上 訴人「出院後於家中無所可事，日夜顛倒且有明顯聽幻覺干 擾，希望增加生活目標及回歸正常作息，故轉介至日間病房 」、104年9月1日被上訴人表示「媽媽要我辦理出院回家幫 忙，故於醫師評估後予依醫囑辦理出院相關手續」(上開病 歷第167頁、第187頁背面)。基上，可知為恭醫院係根據被 上訴人之主訴判斷被上訴人有幻覺、人際退縮等情形，並未 參考其他與被上訴人相關之家人、師長、朋友等人提供被上 訴人平日陳述或日常生活舉止狀況等以為診斷，顯係基於信 任病人之立場而同意其住院；又被上訴人4次出院均係被上 訴人主動要求，病歷並未記載醫師認為有日間留院之必要， 不宜任意中斷而建議繼續留院之情形；參酌被上訴人在101 年11月6日、104年9月1日均提及因媽媽說要其出院立即辦理 出院，則以被上訴人入、出日間病房之住院經過情形觀察， 顯然被上訴人對於是否日間留院，有相當大之主導性及決定 性，被上訴人日間留院之必要性，實已降至極為可疑之程度 。況且醫師在被上訴人第3次出院時已明示以門診方式治療 ，然竟因被上訴人在家中無所事事、日夜顛倒，以及無人能 判斷真偽之明顯聽幻覺而第4度入住日間病房，則以被上訴 人住院至104年9月1日之全部過程觀察，被上訴人是否有在 醫院日間留院之必要性，實屬可疑，上訴人辯以本件被上訴 人請求日間留院之期間即100年10月1日起至102年9月30日止 ，並無日間留院之必要性等情，已堪採信。 2.被上訴人所罹精神分裂症，依其主訴主要症狀為幻聽、有自 殺念頭、被害妄想、不能睡、情緒低落、想哭、社交疏離等 (詳見被上訴人病歷第6頁)，惟依其自100年6月16日日間留 院後之表現，除其主訴外，客觀上未見被上訴人有任何干擾 或不恰當之行為(見被上訴人病歷第10頁)；日間留院以來， 自100年7月22日起至101年7月27日間，在病房中幾乎只與病 友(即被上訴人男友)黃祖詮往來(詳見上開病歷第10頁背面 至第13頁)；住院後於100年6月16日至同年10月底，即於100 年6月21日、7月8日、8月4日、9月5日、20日、10月11日、 12日、19日、31日，或因至校選修課程或因看牙齒、感冒、 家裡有事、至院外身體檢查、生理期或男友在睡覺無人載其 到院等而請假，至101年11月6日止，更不時以種種理由請假 ，或未請假未到院而由護士電話聯絡或被上訴人母親聯絡請 假(詳見上開病歷卷第10頁起、第21頁起)，屢經護士載明告 知請假規則、病房規則等情(詳見上開病歷第21頁背面、第 22頁正、反面起至第28頁背面)，至102年9月30日止，仍不 時有因睡過頭或家中有事而任意請假之情形(詳見被上訴人 病歷)；而被上訴人在院工作表現佳、動作俐落靈敏(見上開 病歷第11頁)；被上訴人日間留院後，於100年7月5日起即表 示幻聽頻率減少、少很多了(上開病歷第10、11頁)等情，可 知被上訴人所罹患精神分裂症之症狀，客觀上僅有其在院時 與其他病友少有互動，幾乎只與其男友黃祖詮往來(因此被 認為人際及社交關係退縮)之事實(見上開病歷第10頁背面、 第11頁)可資查考，其餘聽幻覺等症狀，仍僅能憑被上訴人 之陳述為判斷，而其他被上訴人日常生活表現尚佳，並無現 實可見之失能或異常之情形。 3.被上訴人與其男友黃祖詮於99年7月1日共同在苗栗縣造橋鄉 承租套房居住，有彼等自99年7月1日至101年6月30日房屋租 賃契約書影本2份可按(見原審卷一第92、95頁)，而黃祖詮 於被上訴人入住為恭醫院期間，亦因憂鬱症入住為恭醫院日 間病房，且一樣投保辦理本件被上訴人系爭保險契約之業務 員楊承勳承辦之上訴人為保險人之保險契約等情，已據黃祖 詮之母於本院陳明在卷(本院卷一第254頁)，被上訴人訴訟 代理人對此亦未爭執，且有被上訴人病歷資料屢屢出現關於 黃祖詮之記載可按，堪認被上訴人與其男友黃祖詮同因精神 疾患而在為恭醫院日間留院治療，則被上訴人是否因此在日 間留院時因與其男友熟識而不願參與其他人際、社交活動， 或另有其他日間留院之動機亦非無疑。 4.上訴人另主張被上訴人除向上訴人投保系爭保險契約外，另 行向國泰人壽保險公司（住院日額合計1,000元）、康健人 壽保險公司（住院日額為3,000元）等投保健康保險，如認 日間留院亦為系爭保險契約之住院者，於30天內被上訴人每 天得向上訴人、國泰人壽、康健人壽請求之保險金額各為 7,400元、1,000元、3,000元，合計為11,400元；於31天至 60天內，每天得向分別向上訴人、國泰人壽、康健人壽請求 之保險金額為8,000元、1,000元、3,000元，合計為12,000 元；超過61天以上者，每天得向分別向上訴人、國泰人壽、 康健人壽請求之保險金額為9,000元、1,000元、3,000元， 合計為13,000元，以本件被上訴人日間留院425天，各保險 人均應給付者，被上訴人所得請求之金額高達5,361,000元 等情，被上訴人並未否認，且有被上訴人投保健康保險明細 表可按(原審卷一第169-170頁），是以被上訴人因日間留院 每日可請領之保險金額，遠遠高於現今社會一般人平均薪資 數倍，本件被上訴人無日間留院之必要而為請領系爭保險契 約高額保險金之道德風險甚高。 5.查民事訴訟採形式的真實發見主義，與刑事訴訟採實質的真 實發見主義者不同（最高法院70年度台上字第1605號判決意 旨參照），負民事舉證責任之一造僅須就其所主張之事實， 舉證證明該事實之存在具有高度蓋然性為已足，毋庸證明至 「超越合理之可疑」之程度。本件被上訴人是否有在為恭醫 院日間留院治療之必要性，實有可疑，且本件有極高道德風 險，揆諸前述保險契約乃最大善意之契約及誠信原則，本院 比較兩造所提出之證據整體綜合觀察，認上訴人主張被上訴 人即被保險人無日間留院治療之必要性等情所提出之證據， 已可使法院獲得高度蓋然之心證，具有證據之優勢，且認定 事實所憑之證據，本不以直接證據為限，間接證據亦應包括 在內，是本件依前述各項事證，已可動搖被上訴人有日間留 院之必要，縱無直接證據可以證明被上訴人無日間留院之必 要，然綜合前述事證，仍可得此結論。從而，上訴人抗辯被 上訴人並無日間留院之必要性，不須依系爭保險契約負給付 保險金之責任等語，洵可採信。 (六)上訴人雖主張被上訴人係由為恭醫院負責治療，對被上訴人 病情最清楚，且依台大醫院函文，已經認定被上訴人確有住 院之必要性，且無從鑑定被上訴人住院期間長短，住院與否 非病患所能左右，且醫療機構無優劣問題，任何一家醫院認 定必須住院，即應理賠，法院亦應尊重診療醫師之判斷云云 。惟台大醫院上開函文並非為被上訴人有日間留院治療之必 要性為鑑定一節，已經本院敘述如前，被上訴人此部分主張 尚有誤會。再按保險人於保險交易中固不得獲取不公平利益 ，且要保人、被保險人之合理期待應受保護；但保險契約為 最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契 約之定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合 理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦 應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之 功能，並不當影響保險市場之正常發展。本件依前述被上訴 人入、出院之情形觀察，其是否有日間留院之必要性已屬可 疑；而系爭保險契約約定被上訴人住院請領保險金之要件是 否成就，即被上訴人是否日間留院，幾乎繫諸於被上訴人是 否主動入、出院；且被上訴人依系爭保險契約請領保險金之 道德風險較高，被上訴人日間留院之動機亦有可疑，如逕依 被上訴人在為恭醫院日間留院之事實，上訴人即必須按日給 付住院相關保險金，在其他醫院不願或無法鑑定之情形下， 如認不得由法院依被上訴人之病歷資料及其他間接事證判斷 被上訴人是否有日間留院之必要性，即可能讓被上訴人尋求 同意讓伊長期日間留院之醫院，以此牟取不當利益之道德風 險存在。況且醫院營運亦有成本、盈虧之現實因素必須考量 ，為一般人眾所周知之事實，新聞媒體多有報導，亦為法院 辦案實務上所知悉，如謂只要醫院願意讓病患住院，即使有 其他合理懷疑存在，仍必須認定有住院之必要性，恐亦違背 社會一般人之普遍認知。是以本件上訴人所提出之反證及卷 內事證，既已動搖被上訴人所舉住院必要性之證明力，被上 訴人復無法提出其他事證使本院獲得被上訴人確有在為恭醫 院日間留院之必要性，則上訴人抗辯被上訴人無日間留院之 必要性一節，即可採信，被上訴人前揭主張為無可採。 四、綜上所述，上訴人抗辯被上訴人無日間留院之必要性，為可 採信，被上訴人本於系爭保險契約，請求上訴人給付保險金 為無理由，不應准許，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予 駁回。原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，自有未洽 。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自 應由本院予以廢棄改判如主文所示。 五、兩造其餘陳述及主張之攻擊或防禦方法，於本件判決之結果 不生影響，爰不一一論述，附此敘明。 據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條 ，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 20 日 民事庭審判長法 官 張健河 法 官 林信旭 法 官 林碧玲 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或 具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師 資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第l項 但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師 提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 105 年 7 月 20 日 書記官 陳有信 附 註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。