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臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　104年度保險上易字第3號 上　訴　人　鄭瑞德 訴訟代理人　李文平律師 　　　　　　張照堂律師 被　上訴人　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　熊明河 訴訟代理人　許崑寶 　　　　　　嚴若文 　　　　　　吳彥明 　　　　　　林志霖 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年1 0月16日臺灣花蓮地方法院104年度保險字第1 號第一審判決提起 上訴，本院於民國105年5月4日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴及追加之訴駁回。 第二審及追加之訴訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面 一、緣於原審訴訟繫屬期間，原被告國寶人壽保險股份有限公司 （下稱國寶人壽）之資產、負債及營業，為被上訴人國泰人 壽保險股份有限公司概括承受，被上訴人依法聲明承受訴訟 （見原審卷第41至44頁），核與民事訴訟法第170條、第175 條、第176條規定相符，應予准許。 二、上訴人依其與國寶人壽間簽訂之保險契約，原起訴請求其自 民國103年4月14日起至同年12月1日（157天），於臺灣基督 教門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院（下稱門諾醫院壽 豐分院）日間病房接受治療之住院保險金新台幣（下同）80 萬3,500元；上訴本院後，另追加請求自103年12月2日起至1 04年7月6日（128 天），於上開醫院日間病房治療之住院保 險金70萬4,000元，擴張聲明為：被上訴人應給付150萬7,50 0元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計 算之利息（見本院卷第95頁正背面），嗣將追加請求之70萬 4,000元部分利息變更自105年3月15日起算（見本院卷第108 頁正面）。核上開訴之追加及變更，合於民事訴訟法第446 條第1項、第255條第1項第7款不甚礙被告之防禦及訴訟之終 結者、第3款擴張或減縮應受判決事項之聲明，應予准許。 貳、實體方面 一、上訴人起訴及於本院主張略以： ㈠上訴人於96年8 月29日與國寶人壽簽訂保單號碼0000000000 保險契約，其中日額型住院醫療終身保險附約為20單位，依 契約第11條，每日住院費用給付住院醫療日額保險金2,000 元（每單位100元），另依契約第14條，31至180日部分應再 加給1倍，即每日住院費用除日額保險金每日2,000元，並再 給付每日2,000元長期住院保險金，合計每日4,000元，181 日至365日部分應再加給1.5倍，即每日住院費用除日額保險 金每日2,000元，並再給付每日3,000元之長期住院保險金， 合計每日5,000 元；另依契約第16條，每日給付醫療雜費保 險金500元（每單位25*20單位），及契約第17條出院療養保 險金（按實際住院日數計算），每日給付出院居家療養金1, 000元（每單位50*20單位）。 ㈡上訴人因初老年期失智症併憂鬱現象、重鬱症，自103年3月 11日進急性病房住院治療，103年3月25日出院，經由醫師建 議，自103年4月14日起至門諾醫院壽豐分院日間病房住院治 療。其中上訴人103年4月14日起至103年12月1日（共157 天 ）期間之住院請求依約理賠，遭國寶人壽拒絕，故上訴人只 能起訴請求給付103年4月14日起至103年12月1日的住院保險 金總計80萬3,500元，其計算式為（2000/住院30日之長期住 院保險金×30/天）＋（4000/住院31日至157日之長期住院 保險金×127/天）＋（500/醫療雜費保險金×157/天）＋（ 1000/出院居家療養保險金×157/天）＝803500 元。上訴後 另追加請求103年12月2日起至104年7月6日（共128天）期間 之住院保險金計70萬4,000元，其計算式為（4000/住院×12 8/天）+（500 /醫療雜費保險金×128/天）+（1000/出院居 家療養保險金×128/天）＝704000元。 ㈢按保險制度之建立，其功能即係為使人民在發生保險事故時 ，得迅速獲得保險理賠以彌補損害。兩造間既訂有保險契約 ，國寶人壽先前於另案亦均依約給付日間病房住院保險金， 其為專業之保險業者，熟知保險契約所約定之理賠條件，保 險金之核付亦須通過嚴格之審查程序，苟上訴人接受日間留 院之治療，原即不符合系爭保險契約所指「住院」之要件， 其斷無同意給付保險金之可能，益見國寶人壽自始即認知系 爭保險契約所約定之「住院」，並未排除「日間留院」；而 實務亦以只要「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受 診療者」，即符合住院之定義，尤不論住院者夜間或假日是 否返家，抑或日間住院或一般住院，均符合住院之意涵。本 件上訴人係經過醫師診斷，確定疾病必須住院，上訴人受有 損害，國寶人壽或被上訴人即應填補此一損害，依契約理賠 保險金。何況據修正前精神衛生法第25條明文規定精神醫療 方式包括「日間住院」，益證日間病房住院治療確為精神病 患者治療型態之一，在保險公司未明文排除之情況下，亦未 配合精神衛生法之修正變更系爭保險契約有關「住院」之定 義，自不因修法而異其解釋，保險公司均應依法理賠。 ㈣依保險法第54條第2 項、金融消費者保護法第7條第2項、消 費者保護法第11條第2項、最高法院96年度台上字第133號、 94年度台上字第1809號判決要旨，從法規範目的及按照目前 司法實務之一貫態度，系爭保險契約之「住院」應作有利上 訴人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之 契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能 ，及影響保險市場之正常發展。再詳觀系爭保險契約保單條 款第1條第3項約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的 真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被 保險人的解釋為原則」，更明白顯示兩造早已約定如保單條 款有疑義時，應作有利上訴人之解釋。系爭保險契約中「住 院」之定義，並未限制必須「24小時居住於醫院、在醫院過 夜，或以醫院為生活起居之場所」，亦未區分「日間住院」 、「全日住院」而為不同之給付，或附加其他額外條件等除 外條款，被上訴人自不得任意曲解、擴張保險契約所未約定 之限制。是被上訴人辯稱：住院以「全日住院」為限，上訴 人僅短暫停留於醫院而未過夜，不符合住院之定義云云，顯 係附加契約所無之限制，而與契約文義不符，並非可採。 ㈤上訴人業經專業醫師診治後認有住院之必要性，進而住院治 療，被上訴人即應按系爭保險契約給付保險金： 1.系爭保險契約第14條約定：「被保險人因第十條之約定而 住院治療且住院日數持續達三十日以上時，本公司除給付 『住院醫療日額保險金』外，另按下列方式給付『長期住 院保險金』」，探究當事人之真意，所謂「持續住院」， 顯係被保險人因同一疾病或傷害，辦理住院起至正式辦理 出院日止皆屬之。長期住院保險金之發給，應係考量住院 期間，被保險人無法出外工作或為任何活動，故需以保險 金填補相關損害。上訴人因醫生診斷有住院之必要，故需 長期日間住院，則上訴人受有無法工作或無法出外活動之 損害實與全日住院無異，被上訴人即應給付長期住院保險 金，此亦可參考臺灣高雄地方法院103年度保險字第30號 判決意旨。 2.依馬偕醫院104年8月14日馬院醫精字第0000000000號函所 示：「一般日間留院的必要性通常都會尊重原本治療團隊 的評估與認定，本院精神醫學部無法就貴法院所附病歷摘 要資料及簽到表的內容來做出相關判斷，僅此說明。」之 內容，有無日間住院之必要，應以原治療團隊之認定為準 。依原證2 診斷證明書所載：「病患於103年3月11日入本 院2A急性病房住院治療，至103年3月25日出院，經由醫師 建議至日間病房持續追蹤治療」，顯見上訴人當時入住日 間病房，確實係急性病房住院治療後，經醫師評估轉為日 間病房，其於103年4月14日至門諾醫院壽豐分院日間病房 住院治療，係醫師之評估，並非上訴人主觀意願所能決定 ，而依病歷記載上訴人明顯有憂鬱情緒，煩躁不安，恍神 ，記憶力變差及失眠等狀況，經醫師評估後收入日間病房 住院，自符合系爭保險契約第10條「經醫師或醫院診斷確 定必須住院治療時」之約定，若被上訴人逕行對醫師之評 估與診斷進行審查，並憑己意，取代醫師專業之判斷，認 定「非必須」入住醫院，應有違系爭保險契約之約定。 ㈥綜上所述，即便兩造對系爭保險契約所稱「住院」存有疑義 ，惟不論是從法規範目的面向出發，或參考司法實務見解， 或者從契約拘束當事人之效力來看，系爭保險契約所稱之「 住院」均應作有利於上訴人之解釋，意即應將「住院」解為 包括日間住院在內。準此，上訴人既有住院事實，被上訴人 當然應依約給付保險金。最高法院104年度台上字第2242 號 判決亦認定保險契約所指之「住院」，包含「日間留院」。 爰依系爭保險契約之約定，於原審起訴請求103年4月14日起 至同年12月1日之保險金80萬3,500元，聲明：被上訴人應給 付上訴人80萬3,500 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息10% 計算之利息，願供擔保，請准宣告假執行 。對於原審判決駁回其訴及假執行之聲請不服，提起上訴並 追加請求103年12月2 日起至104年7月6日之保險金，聲明： 原判決廢棄；被上訴人應給付上訴人150萬7,500元，其中80 萬3,500元部分及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，7 0萬4,000元部分及自105年3月15日起至清償日止，均按週年 利率10%計算之利息。 二、被上訴人於原審及本院抗辯略以： ㈠上訴人之「日間留院」非屬系爭保險契約第2條第7項約定之 「住院」： 1.所謂住院，其解釋上不得悖於社會普遍之認知，而「入住 醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係 指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起 居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。 ⑴被保險人之合理期待應受保護；但保險契約為最大誠信契 約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約之定型 化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解 或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不 得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功 能，並不當影響保險市場之正常發展。 ⑵系爭保險契約關於「住院」之約定，係指「被保險人因疾 病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦 理住院手續並確實在醫院接受診療者。」是被保險人需具 備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理 住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系 爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。又上開要件中所謂 「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解 ，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為 生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故 僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且亦 悖於一般民眾之普遍認知。 2.依全民健康保險醫療辦法第13條規定及精神衛生法第35條 之修法理由可知，住院與日間留院不同： ⑴依全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後 ，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫 師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外 出。晚間不得外宿。」明示保險對象住院期間，若欲離院 ，尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，益徵所謂「住院」 應僅指入住醫院並過夜者，不包括僅日間留於醫院接受治 療之情形；再以投保人為住院醫療附約者，都係著眼於全 日住院所應生之醫療及病房費用乃遠大於門診等短暫治療 之費用，故欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾 減少其經濟上負擔。因此，系爭保險契約就「入住醫院」 一詞為上開之解釋或定義，乃合於一般事理及大眾客觀認 知、契約主要目的及經濟價值，且亦不違反當事人於訂約 當時對住院認知之真意。排除日間留院治療為住院之範圍 ，自無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院」之合理 了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之虞。 則基於上開說明，系爭保險契約就「住院」之「入住醫院 」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭 ，縱在保險法第54條第2 項所定有利被保險人解釋原則之 適用下，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則即違 誠信契約制度之目的。 ⑵96年修正前精神衛生法第25條規定精神醫療方式包括門診 、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治 療。修正後精神衛生法第35條第1 項規定：「病人之精神 醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取 之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、 日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他 照護方式。」法條採取「全日住院」與「日間留院」不同 之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係 指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同 ，否則在法律用語上應無必要區別。又修正理由謂「原條 文第25條分款規定治療方式，列為第1 項」，可見醫療單 位對精神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法第25條「日 間住院」及「夜間住院」名稱修正為「日間留院」，並非 醫療本質有所改變而修法，故應屬「正名」，由此益證「 日間留院」本質並非住院，否則即無修正之必要。依上開 法令規定，日間留院治療，應不符「住院」之定義。 3.系爭保險契約第11條、第14條、第15條約定：「…本公司 按實際住院日數…給付住院醫療日額保險金」、「…本公 司依被保險人實際之住院日數給付醫療雜費保險金」、「 …本公司按實際住院日數給付出院居家療養保險金」，顯 見系爭保險契約係以「日」作為計算被保險人因住院治療 ，保險公司計算醫療保險金之單位。上訴人主張103年4月 14日起至103年12月1日止（157 天）之住院保險金，惟據 上訴人所提出之住院簽到表，上訴人「日間留院」治療僅 須於上午9時至9時30分前向醫院報到，下午4時至4時30分 即簽退離院，晚上在家過夜，每週均週休二日在家休息， 平日（103年6月4日、103年7月23日、103年9月22日）甚 至根本沒有「入住」醫院，已難認係住院；上訴人僅日間 留院，非入住醫院並過夜，也非「為治療、休養之需而居 住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時 以醫院為家」，不合於系爭保險契約第2條第7項「入住醫 院」之定義。 ㈡上訴人之疾病不具住院治療之必要性，不符系爭保險契約第 10條及第2條第7項「住院」之要件： 1.依系爭保險契約第10條（保險範圍）之約定：「被保險人 於本契約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併 發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自 其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金。 」，又參系爭保險契約第2條第7項約定：「本附約所稱『 住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，『必須 』入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者。」可見系爭保險契約所謂「住院」，除須實際 入住醫療院所外，尚須有其必要性，且在住院期間確實接 受治療，始符請領住院保險給付之要件。 2.依最高法院85年度台上字第1685號、臺灣高等法院101年 保險上易字第5 號裁判要旨，倘當事人所受之傷害可經由 門診治療，而無須住院治療者，即與上開條款所稱「住院 」之必要要件不合，自無從請領保險金。上訴人自103年4 月14日起日間留院，診斷證明為初老年期失智症、重鬱症 復發住院，惟治療內容卻為感冒、雙腳痠痛，與心理層面 完全無涉，又上訴人於103年3月11日因重鬱症入住醫院至 103年3月25日出院，醫囑書明：「建議出院後規則門診治 療」，再再顯示上訴人無住院之必要性卻仍日間留院以治 療自己一般感冒等身體不適，無積極治療上訴人之失智及 重鬱問題，故因不合於住院必要性之要件，不得請求給付 保險金。 3.上訴人以有初老年癡呆症併憂鬱現象、重鬱症請求103年4 月14起日間病房之住院費，惟上訴人並無失智程度，依照 財團法人門諾會醫院103年1月12日CDR 臨床失智評估表， 上訴人屬於未達失智程度，是故上訴人以失智症為主要症 狀請求日間留院費用，實屬不可採信，更遑論憂鬱症是否 有日間留院治療之必要性，且上訴人之病歷治療多為感冒 症狀，並無積極針對上訴人症狀為治療，依上訴人出勤打 卡記錄，上訴人僅每週一至五去醫院半天或全天，況之前 出院病歷醫師建議規律門診治療（改門診治療OPD ）即可 。 4.上訴人所引最高法院104年度台上字第2242 號裁定，僅認 該案上訴人未具體指摘違背法令之事由，而以裁定駁回， 並未就日間留院是否係住院等事實認定。 ㈢上訴人之日間留院亦不符合系爭保險契約第14條規定長期住 院保險金「持續」30日以上「持續」之要件： 1.系爭保險契約第14條規定：「被保險人因第十條之約定而 住院治療且住院日數持續達三十日以上時，本公司除給付 『住院醫療日額保險金外』，另按下列方式給付『長期住 院保險金』」。上訴人僅日間留院，不合於住院要件，且 每週週休二日，即有多日完全未入住醫院，亦不可能合於 系爭保險契約第14條中住院日數「持續」達30日以上之要 件，當無長期住院保險金請求之可能。 2.故縱認日間留院為系爭保險契約所稱之住院，上訴人依系 爭保險契約第11條、第16條、第17條可請求自103年4月14 日至103年12月1日（共157天）之保險金應為54萬9,500元 ，自103年12月2日起至104年7月6日（共128天）之保險金 為44萬8,000元（參本院卷第57頁背面、第129頁附表二） 。 ㈣綜上所述，上訴人之日間留院非屬住院，亦不具住院之必要 性及持續30日以上之要件，不符合系爭保險契約第2條第7項 、10條住院之定義，故上訴人依系爭保險契約請求給付保險 金，顯無理由。答辯聲明：上訴人之訴駁回；如受不利判決 ，願以同值之中央政府建設公債供擔保請准宣告免為假執行 ；對於本件上訴則答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。 三、兩造不爭執之事實： ㈠上訴人以其本人為要保人及被保險人，於96年8 月29日向國 寶人壽投保「國寶人壽永泰終身保險（951） 」，經國寶人 壽承保在案並核發保單號碼0000000000之保險單，保險金額 為20年期50萬元，並附加「國寶人壽日額型住院醫療終身保 險附約（951）」（即系爭保險契約）20年期20單位，及附 加「國寶人壽老年住院醫療提前給付保險金」（原審卷第10 至13頁）。 ㈡上訴人於103年4月14日起，因「1.初老年期癡呆症併憂鬱現 象」、「2.重鬱症、復發，中度」，在門諾醫院壽豐分院日 間病房治療（參原審卷第14頁診斷證明書），至104年7月6 日辦理出院，改門診治療追蹤（參本院卷第97頁診斷證明書 ）。 四、本件兩造爭執之處及本院之判斷： 上訴人以其自103年4月14日起至103年12月1日（共157天） ，及追加自103年12月2日起至104年7月6日（共128天）於日 間病房治療，依系爭保險契約請求給付保險金，經國寶人壽 以上訴人日間住院，與契約條款第2條第7項約定之住院不符 ，而拒絕理賠（見原審卷第16頁），被上訴人亦同此認定， 故本件首要爭點在於：日間留院是否為系爭保險契約第2條 第7項所稱之「住院」？茲分述於後： ㈠契約解釋部分： 按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則。保險法第54條第2 項定有明文。惟解釋契約，固須探求 當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字 業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文 字而更為曲解。最高法院17年上字第1118號判例意旨可資參 照。又保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求， 並應注意誠信原則之適用。申言之，應注意斟酌締約過程、 締約目的、契約類型、內容等關連事實，依誠信原則予以填 補。除防免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責 任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能及影響 保險巿場之正常發展外，基於契約公平，亦應杜絕被保險人 利用保險契約之隱性漏洞，任意擴大保險範圍，製造保險利 益與保險給付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益。 系爭保險契約第2條第7項約定「本附約所稱『住院』係指被 保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時， 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」則被保險 人請求保險人給付住院醫療保險金，須具備「經醫師診斷」 、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫 院接受治療」等要件。又上開要件中所謂「入住醫院」，依 文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，係指病患為治療、 休養之需而住於醫院，以醫院為行寢坐臥之場所，如僅於醫 院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義。 ㈡精神疾病之日間住院或留院，不同於一般住院： 1.依全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後 ，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫 師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外 出。晚間不得外宿（第1 項）。未經請假即離院者，視同 自動出院（第2 項）。」明示保險對象住院期間，若欲離 院，尚須請假，且晚間不得外宿，上開規定所稱之「住院 」應指入住醫院並過夜者，不包括僅日間留於醫院接受治 療之情形。 2.次依96年修正後精神衛生法第35條第1 項規定：「病人之 精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事， 採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。 四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、 其他照護方式。」，可知「全日住院」與「日間留院」為 不同之醫療照護方式。依該條項立法理由之說明「原條文 第25條分款規定治療方式，列為第1 項」可知精神衛生法 修正前第25條所稱之「日間住院」與修正後第35條第1 項 所稱之「日間留院」，為相同之治療方法，僅名稱修正而 已，此與住院具有機構性之治療方式不同，當不能因修正 前之「日間住院」有住院之名稱，即認「日間住院」為系 爭保險契約所稱之「住院」。 3.又依中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0000000000 號函稱：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之 門診治療」（見本院卷第133 頁），將日間住院歸屬於「 門診」類別，不屬於住院。 4.再以投保人為住院醫療附約者，大都著眼於全日住院所應 生之醫療及病房費用遠大於門診、復健等短暫治療之費用 ，故欲藉此住院醫療附約補足應支出之費用，俾減少其經 濟上負擔，此為對保險契約之合理期待，一般醫院住院之 病患，均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代 替之病人，方以住院處置，精神病患若病情嚴重，功能太 差，無復健活動參與可能性者，自應以全日住院處置，無 法僅以日間留院治療，是日間留院之強度顯然未達到住院 之程度，其本質並非住院。因此，將日間留院治療排除為 住院之範圍，應無侵害或損及要保人、被保險人對於「住 院」之合理了解或合理期待之問題，無害於系爭保險保障 之目的。 5.基於上開說明，系爭保險契約就「住院」之「入住醫院」 解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭， 縱在保險法第54條第2 項所定有利被保險人解釋原則之適 用下，亦不悖於社會所普遍認知之情形，無礙於保險之目 的。 ㈢精神疾病日間留院治療方式，不同於全日住院或一般入住醫 院，為防止道德風險發生，應排除於系爭保險契約所稱「住 院」之範圍： 1.依96年修正後精神衛生法第35條第1 項規定，及財團法人 臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 104年8月14日馬院醫精字第0000000000號函載：「精神醫 療體系中的日間留院（Day hospital）通常是醫院系統提 供的醫療照護服務，屬於部分住院（Partial hospitaliz ation ）的一種形式，病人通常於白天前來醫院接受治療 ，晚間則可以返家過夜，與24小時全日住院的形式不同； 醫療人員包括醫師、護理師、職能治療師、心理師及社會 工作師；此一模式可以提供藥物治療、心理治療、職能復 健訓練及社交技巧訓練等，目的是讓病情相對穩定但社會 人際與職業功能仍有受損的精神病人可以得到幫助，此一 模式也可以減少病人復發及全日住院的風險，然而病人功 能恢復與進步通常需要經過長時間的訓練，一般日間留院 的必要性通常都會尊重原本治療團隊的評估與認定。」（ 見原審卷第70頁），可知精神疾病之全日住院或日間留院 ，係不同之醫療模式。 2.而依門諾醫院壽豐分院105年2月1日基門醫壽字第000-000 0 號函載內容，可知上訴人於日間病房係接受包括抗憂鬱 症及抗失智症藥物治療，並安排職能治療活動，以改善社 交功能，訓練手眼協調，培養休閒運動功能，執行娛樂治 療，提升體耐力，改善注意力。及實施心理治療，以提升 壓力因應調適能力，提升人際合作與彈性。又藉訂定行為 契約，執行行為治療，修正問題行為，以增加良好生活適 應能力。並執行社會功能評估，協助上訴人及家屬認識疾 病及照顧技巧，提供社會支持，建立生活常規（見本院卷 第72頁）。該日間留院治療之目的既係以精神復健為主要 目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團 隊照護，引導上訴人參與全方面活動，以期達到了解疾病 、恢復自我照護、增進社會工作功能，是以日間留院處置 並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使 病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力，與住院醫師 隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監 控生理機能之住院處置，顯不相同。日間留院之醫療照護 方式，既係以類似心理諮商或授課訓練之方式施作，醫院 並無強制病人每日必須前來醫院，與一般住院，病人依其 身體客觀病情必須入住醫院，且不得隨時離院之情形不同 ，故日間留院之病患，除與全日住院病人一般辦理住院手 續外，後續之醫療處置及在院規範，概與住院病患不同。 3.按依保險法第1條第1項規定：「本法所稱保險，謂當事人 約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料或不 可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。」可知 保險係將保險事故繫於「客觀上不可預料或不可抗力」之 風險；而門診之發生，係由患者自主決定，其風險之發生 繫諸患者之主觀決定，在保險學上並不具可保性。雖我國 全民健康保險制度，承保門診給付，但此係基於政策目的 ，使得全民健保制度必須「全病皆保」之緣故，自不能等 同而論。而日間留院相當程度取決於病患之主觀要素及配 合程度，此等主觀風險顯然非原始保險契約所得估計審酌 ；若門診或日間留院有商業保險可資理賠，醫院因不占病 床，可請領健保給付，亦樂於配合，恐生醫療資源浪費及 開啟道德之風險。依卷附診斷證明書、病歷記載及門諾醫 院壽豐分院105年2月1日基門醫壽字第000-0000 號函載內 容所示，上訴人於103年3月11日入住急性病房住院治療， 住院期間呈現情緒低落、焦慮、倦怠、失眠、記憶力差、 對未來存無望感，缺乏動機。103年3月17日心理衡鑑報告 呈現有憂鬱情緒及腦器質性徵候；103年3月11日職能評估 報告顯示手眼協調性差，社交功能嚴重障礙，問題解決能 力欠佳，事件應變能力缺乏，環境適應失調，壓力處理能 力差，低自我價值感，自信心缺乏等，醫師曾與上訴人及 家屬討論日間病房復健治療之需求，然因上訴人與家屬表 示需要考慮，故於103年3月25日先辦理出院返門診追蹤， 醫師因此建議出院後規律門診治療（見原審卷第28頁、本 院卷第72頁），但上訴人出院後，在藥物治療下，仍呈現 煩躁不安、負向思考、憂鬱情緒、恍神、記憶力差、迷路 、社交退縮、無動機，上訴人妻因擔憂上訴人病情變化且 生活無重心，再度求助於醫院，醫師為避免症狀惡化，在 上訴人及家屬同意下於103年4月9日安排日間病房試行， 並於同年月14日入住日間病房執行復健治療（見原審卷第 51頁背面、本院卷第72頁），堪認上訴人入住日間病房執 行復健治療，並非上訴人及其家屬自始所願，然醫師究竟 僅有建議權，是否日間留院治療之最終決定還是在於上訴 人及家屬之主觀意願，與系爭保險契約第2條第7項所稱「 必須」入住醫院診療之住院要件仍屬有別。且如被保險人 於日間留院可獲取與全日住院病患相同之保險利益，被保 險人有可能為獲取保險金，選擇不以門診治療，而改以日 間留院方式，如此將肇致為牟取不當保險利益之道德風險 ，於此情形，自不宜將日間留院解作住院。 4.再者，保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人 身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失 ，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體 之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生 而將遭受損失人所組成，故基於保險是一共同團體之概念 ，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團 體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於 寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終 將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之 本旨，是自無因本案上訴人於96年8月29日即為投保，於1 03年3 月11日入住急性病房，於103年4月14日經醫院專業 評估認有日間留院接受復健治療之必要後，收入日間病房 ，認本案不存在道德風險而為退讓，另為不同之處理。 ㈣精神疾病日間留院屬門診類別，未計入系爭保險契約危險負 擔相稱之保險費率，基於對價平衡原則，不應認屬系爭保險 契約所稱之住院： 1.依保險法第2 條後段規定保險人在承保危險事故發生時， 依其承保之責任，負擔賠償義務；第3 條規定要保人對保 險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險契約，負有 交付保險費義務。是保險人危險承擔及要保人交付保險費 各為其等之主給付義務，二者間必須具有對價關係，要保 人所負擔之保險費應於「客觀上等於」保險人所承擔危險 之代價。故「對價平衡」為保險契約之重要原則，保險人 僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排 除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使 全體危險共同團體承擔額外風險。查各保險公司住院醫療 日額型保險商品，係參考行政院衛生署「全民健康保險醫 療統計年報」之住院統計數據、引用公司經驗資料或勞工 保險統計資料等所設計之保險商品（見本院卷第118 頁金 融監督管理委員會保險局105年4月6日保局（壽）字第000 00000000號函），而所依憑之「全民健康保險醫療統計年 報」住院統計數據，並不包含「日間留院」之住院統計數 據（見本院卷第134 頁改制前行政院衛生署100年12月5日 衛署統字第0000000000號函），依上開統計數據以及保險 公司之精算，日間留院風險屬於「門診」範疇，保險公司 自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費，是 精神疾病之日間留院應非保險公司於住院醫療日額型保險 商品中願承擔之風險，則被上訴人既未計入及收取日間留 院風險相應之保費，上訴人未繳納此相應之保險費，基於 保險「對價平衡」之原則，自不應將日間留院解釋為系爭 保險契約所稱之住院。更何況系爭保險契約第11條、第16 條、第17條約定：「…本公司按實際住院日數…給付住院 醫療日額保險金」、「…本公司依被保險人實際之住院日 數給付醫療雜費保險金」、「…本公司按實際住院日數給 付出院居家療養保險金」，如認日間留院為系爭保險契約 第2條第7項所稱之住院，則上訴人依系爭保險契約，除得 請求住院醫療日額保險金，尚可請求住院醫療雜費、出院 居家療養保險金，明顯超出一般人之通念，而不合理，悖 於「對價平衡」原則。 2.查上訴人於103年4 月14日至104年7月6日，在門諾醫院壽 豐分院日間留院期間，均係於上午9時後入院，下午4時30 分前離院，且每逢星期六、日即未到院，有考勤卡及出席 紀錄單可參（原審卷第54至64頁、本院卷第98至99頁）， 足證上訴人僅係短暫停留，而未於醫院過夜並以之為生活 起居，行寢坐臥之場所。且因上訴人可自行決定是否到院 接受類似心理諮商或授課訓練方式治療，與一般住院病人 依病情必須入住醫院，不得隨時離院，並有住院醫師隨時 待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生 理機能之住院不同，是上訴人上揭日間留院治療，尚難謂 與系爭保險契約「住院」之要件相符，被上訴人拒絕支付 上訴人日間留院保險金，尚非無據。 3.又被保險人是否發生保險事故，要保人是否理賠，端視保 險契約之約定內容，故即使國寶人壽先前於另案給付日間 留院之住院保險金，被上訴人未依循往例給付上訴人上開 保險金，亦不得謂被上訴人有違反契約約定或信賴原則。 五、綜上所述，日間留院與社會一般通常觀念對「住院」之文義 所指攝範疇不同，且與精神衛生法所定「全日住院」屬不同 醫療照護方式，有「病情輕重、有無傷害危險」之別；而上 訴人係由其妻求治門諾醫院壽豐分院身心科門診，經醫師「 建議」至日間病房持續追蹤治療，期間會診神經內科之評估 為「無明顯的神經系統徵狀，記憶力差部分可能與無法集中 的注意力有關」，是其病情應屬輕者，與一般須長期持續住 院之重症病人實難以相提並論；又上訴人日間留院期間，僅 星期一至五每日到院數小時。是其日間留院，與系爭保險契 約第2條第7項：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病 或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者。」、第10條：「被保險人 於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發 症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住 院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金。」、第 14條第1項：「被保險人因第十條之約定而住院治療且住院 日數持續達三十日以上時，本公司除給付『住院醫療日額保 險金』外，另按下列方式給付『長期住院保險金』」、第16 條：「被保險人因第十條之約定而住院治療時，每一投保單 位本公司按新臺幣二十五元乘以實際住院日數給付『醫療雜 費保險金』；但『同一事故』以三百六十五日為限。」、第 17條：「被保險人因第十條之約定經住院治療而出院後，每 一投保單位本公司按新臺幣五十元乘以實際住院日數給付『 出院居家療養保險金』；但『同一事故』以三百六十五日為 限。」均難認相符，則上訴人依上開約定請求被上訴人給付 保險金，不應准許。 六、從而，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付因住院所 生醫療日額保險金、長期住院保險金、醫療雜費保險金、出 院居家療養保險金計80萬3,500元，及於本院追加70萬4,000 元，暨加計年息10% 計算之利息，均無理由，不應准許。原 審駁回上訴人之訴，並無不合，上訴意旨指摘原判決不當， 求予廢棄改判，並於本院為訴之追加，均無理由，應予駁回 。 七、本院因認定系爭保險契約所稱之「住院」，不包含精神疾病 之日間留院，故就兩造關於上訴人在日間病房治療是否有必 要性，及上訴人請求醫療日額保險金之外，是否可另請求長 期住院保險金給付，暨可請求之金額等爭點所為之論述，無 庸逐一審酌論駁。又被上訴人聲請調查門諾醫院壽豐分院檢 查上訴人是否失智所依據之CDR 臨床失智評估量表，是否為 醫學上所採用等，以調查上訴人是否為失智症患者，亦與本 案判決之結果不生影響，認無調查必要，均附此敘明。 八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 5 月 20 日 民事庭審判長法 官 王紋瑩 法 官 康存真 法 官 劉雪惠 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或 具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師 資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第l項 但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師 提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 附 註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 中 華 民 國 105 年 5 月 20 日 書記官 游小玲