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臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　105年度保險上易字第1號 上　訴　人 即被上訴人　葉春鳳 訴訟代理人　李文平律師 訴訟代理人　張照堂律師 被上訴人 即上訴人　　中國人壽保險股份有限公司 法定代理人　王銘陽 訴訟代理人　賴盛星律師 複代理人　　劉淑琴 複代理人　　蔡育英 當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年12月 31日台灣花蓮地方法院103年度保險字第3號第一審判決提起上訴 ，本院於105年12月6日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決關於駁回上訴人葉春鳳後開第二項之訴部分，暨命負擔訴 訟費用之裁判均廢棄。 被上訴人中國人壽保險股份有限公司應再給付上訴人葉春鳳新臺 幣伍萬柒仟壹佰陸拾陸元。 上訴人葉春鳳其餘上訴駁回。 中國人壽保險股份有限公司之上訴駁回。 第一、二審訴訟費用，由上訴人葉春鳳負擔十分之六，餘由上訴 人中國人壽保險股份有限公司負擔。 事 實 甲、上訴人即被上訴人葉春鳳(下稱上訴人)部分： 一、聲明： ㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。 ㈡上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人新臺幣712,166元 及自民國103年10月16日起至清償日止，按週年利率百分之 10計算之利息。（依照保險法第34條及兩造契約約定計算利 息） ㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人中國人壽保險股份有限公司 負擔。 ㈣上訴人願供擔保，請准宣告假執行。 二、陳述略以： ㈠兩造於民國93年7月28日簽訂迎向陽光終身壽險甲型（保單 號碼為00000000000），並附加住院健康保險附約乙型、新 康泰綜合醫療保險附約10單位及意外醫療（下稱系爭契約） 伊於102年3月19日起至102年3月23日止，因情感性精神疾病 經醫師診斷有住院治療之必要，於佛教慈濟醫療財團法人花 蓮慈濟醫院（下稱慈濟醫院）進行住院檢查治療，共住院5 日。復於102年5月6日起至102年5月18日止，同樣因情感性 精神病經醫師診斷有住院治療之必要，於衛生署桃園療養院 （下稱桃園療養院）進行住院治療，共住院13日。伊後經醫 師診斷出躁鬱症且有住院之必要，於102年7月24日起至103 年6月30日止，在財團法人天主教聖保祿修女會醫院（下稱 聖保祿醫院）之日間照護中心接受治療，住院日數共204天 ，有診斷證明書為證。基此，伊住院日數合計222天，且已 符合上開二條款「住院」之定義。從而，伊可請求： ⒈依住院健康條款第7條 ⑴住院保險金： 住院保險金日額新臺幣（下同）2,500元乘以住院日數222 天，被告應給付555,000元。 ⑵出院在家療養保險金： 依本條項規定以住院保險金日額之50%即1,250元計算按日 給付金額，乘以180天，被告應給付225,000元。（102年 保單年度伊住院126天，103年保單年度伊住院96天，依本 條項規定每年度最高以90日計算，故共以180日計算）。 ⒉依新康泰住院條款第6條、第11條第2項，住院日額保險金： 投保單位10乘以每一單位每日給付金額100元，再乘以實際 住院日數222天，被上訴人應給付222,000元。 ⒊依上，伊依據上開二條款，得向被上訴人請求給付保險金共 計1,002,000元。惟被上訴人收受伊之保險金申請書後，竟 於103年4月8日以中壽理字第1030001501號函拒絕給付保險 金。 ㈡關於伊住院至102年12月18日欠缺必要性部分，伊住院之必 要性業經醫院出具診斷證明書在案，此為專業之醫師診斷之 結果，已足證明具有住院「必要性」，蓋若無必要，醫師憑 其專業不可能同意伊住院。是本案已盡住院必要性之舉證責 任，被上訴人依據保險契約即應理賠。且根據契約條文，只 需符合契約約定即屬理賠之條件成就，無須獲得保險人，或 第二家醫院，或二位以上醫師之同意及診斷。如本案被上訴 人之作法，先行否定理賠之必要性，逼使被保險人僅能透過 漫長訴訟爭取權益，被上訴人再於訴訟中聲請另外一家醫院 鑑定，顯係增保險契約所無之條件，按契約解釋有利被保險 人原則，亦應認為只要經合格專業醫師判定有住院（治療） 必要性即已完成舉證，而無需提高理賠要件至2家以上醫院 認定必要性，否則，往後具有龐大財力之保險公司只要矇到 某一家醫院做出對被保險人不利之判定者即得不理賠的話， 根本違反保險契約條文及違背最大善意契約之精神。 ㈢新光吳火獅紀念醫院104年11月13日所函附精神鑑定書，不 得作為證據。按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑 或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。新光吳 火獅紀念醫院104年11月13日所函附精神鑑定書之意見結論 「其日間病房應自102年12月18日即可改為門診治療。」等 判斷，乃係未親自診察而決定施行治療之方式，違反醫師法 第11條強制規定，不得作為證據。新光吳火獅紀念醫院104 年11月13日所函附精神鑑定書僅係就書面之紀錄資料為判斷 ，相比聖保祿修女會醫院係對伊本人親自診察所為判斷，前 者為第二手資料，後手為第一手資料，當兩者結論有所不同 時，自應以第一手親自診察之聖保祿修女會醫院之判斷為可 信。新光吳火獅紀念醫院104年11月13日所函附精神鑑定書 與聖保祿修女會醫院診斷證明書，雖均為專業醫師所為判斷 ，然沒有理由認為新光吳火獅紀念醫院104年11月13日所函 附精神鑑定書之結論會比聖保祿修女會醫院診斷證明書來的 正確，無從推翻聖保祿修女會醫院診斷證明書認定有住院必 要性之判斷。 ㈣關於保險金計算部分： ⒈關於日間住院、日間留院是否為住院等相關爭議，近日經最 高法院104年台上字第2242號判決表示保險契約所指「住院 」，應包含「日間留院」，也不論被上訴人有無病房或病床 ，其他關於健保局針對全民健康保險之相關解釋，均不能援 引作為兩造商業性保險之解釋依據；最高法院105年台上字 第273號判決表示保險契約之「住院」，非以24小時為限， 契約亦無明文僅限「全日住院」，而精神衛生法之規定，包 括日間住院亦屬住院概念。另依據中華民國人壽保險商業同 業公會100年7月5日壽會博字第000000000號函，說明三：「 至精神衛生法於96年7月4日修正前後所採用之『日間住院』 與『日間留院』名詞差異部分，經洽各保險公司表示在理賠 處理上並無差別。」精神衛生法雖已經將原本「日間住院」 修正為「日間留院」，但意義相同。且被上訴人對於下列三 個問題之回覆意見，均已足證明被上訴人公司亦認同日間住 院符合保險契約「住院」之定義。 ⒉另以日間住院時間按比例折算，乃系爭保險契約所無明文， 「日間住院」即為「住院」，並未限制非24小時不可，更無 約定應依比例折算，被上訴人抗辯折算三分之一，顯係增加 契約所未明文約定之限制，有違契約解釋文義。 ⒊將日間病房住院時間按比例折算之解釋方法，明顯違反有利 被保險人解釋原則。按解釋契約，固須探求當事人立約時之 真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人 真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解， （最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契 約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定 之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳 出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並 可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對 象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求 ，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保 險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之 契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能 ，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第13 3號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠 信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公 平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險 契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合 理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保 險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號 判決要旨參照）。日額住院保險從未要求係以住院滿24小時 為條件，此部分乃保險契約條款所未約定，故縱有解釋契約 之必要，也應依有利被保險人解釋為原則，否則違反保險法 第54條第2項之規定，有判決適用法令違誤之情。 ㈤日數之計算應以實際住院日數為據，被上訴人抗辯民法第12 0條第2項規定，係針對日期與期間之起算，與本案用以核算 實際住院日數無涉，依住院健康保險附約保單條款第七條乙 型規定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害， 或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時， 本公司給付下列各項保險金。一、『住院保險金』：本公司 按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日 數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以三百六 十五日為限。二、『出院在家療養保險金』：本公司按保險 單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際 住院日數給付『出院在家療養保險金』，但每一保單年度總 計最高以九十日為限。」及新康泰綜合住院醫療保險附約保 單契約第六條規定：「被保險人於本附約有效期間內，因第 二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按其投保單位( 如附表一)依本附約約定給付保險金。」契約第十一條第2項 規定：「被保險人已獲社會保險或其他商業保險醫療給付時 ，本公司僅就其餘額部分按各項保險金限額給付，但被保險 人亦得依實際住院天數，按附表二所列申請『住院日額保險 金』。契約明文應以「實際住院」日數計算理賠金，故於辦 理住院當日及辦理出院當日，因有實際住院之事實存在，皆 應計算在內。被上訴人抗辯民法第120條第2項之規定，並非 用於本案核算實際住院日數之情形，基礎事實不同，條文語 意亦不同。 ㈥另上訴人受傷屬本件保險事故，一併請求16,890元。 三、證據： ㈠原證1：保險契約影本乙份。 ㈡原證1-1：住院健康保險附約保單條款影本乙份。 ㈢原證1-2：新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款影本乙份 。 ㈣原證2：診斷證明書影本乙份。 ㈤原證3：診斷證明書影本乙份。 ㈥原證4：診斷證明書影本乙份。 ㈦原證5：診斷證明書影本乙份。 ㈧上證1：最高法院104年台上字第2242號民事判決影本乙份。 ㈨上證2：中華民國人壽保險商業同業公會100年7月5日壽會博 字第000000000號函乙份。 ㈩上證3：最高法院105台上字第273號民事判決影本乙份。 乙、被上訴人即上訴人中國人壽保險股份有限公司(下稱被上訴 人)部分： 一、聲明： ㈠上訴駁回。 ㈡原判決不利於被上訴人部分廢棄。 ㈢前開廢棄部分，上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回 。 ㈣訴訟費用由上訴人負擔。 二、陳述略以： ㈠按系爭住院健康保險附約保單條款第二條第10款約定及新康 泰綜合住院醫療保險附約保單條款第二條第10款約定「住院 ：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且 正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，故住院須 有其「必要性」，伊始負有給付保險金之義務。由新光吳火 獅紀念醫院104年11月13日函所附之精神鑑定書表示「三、 鑑定經過：……4.依102/07/2 4至103/06/30聖保祿修女會 醫院住院病歷紀錄所見，病患葉春鳳君102/12/05 " still some hypomanicsymptoms "仍有輕躁症狀；自102/12/18後 ，即多為"euthumic mood, stati onary"情緒平穩，狀況穩 定之紀錄。故自102/12/18後，並無明確『情感性精神病即 躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀。5.綜合上述所見，病患 葉春鳳君102/07/24至103/06/30聖保祿修女會醫院日間病房 住院期間，雖有憂鬱及輕躁之症狀，但自102/12/18後並無 確切『情感性精神病即躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀， 亦無日間病房住院因躁鬱症病症干擾而a.醫療順從性不佳， b.自我照顧能力不足，c.社會化能力不足，d.工作動機不夠 ，e.缺乏日常休閒興趣等情形。實不需以日間病房住院方式 長期住院治療，應可改為門診治療。四、鑑定結果：被保險 人葉春鳳君以診斷情感性精神病疾患住院，其住院病程中就 病歷紀錄所見，自102/12/18後並無確切躁鬱症發作，亦無 日間病房住院收治標準之醫療順從性不佳、自我照顧能力不 足等等情形，其長期入住日間病房必要性不足。其日間病房 應自102/12/18即可改為門診治療。」可知，上訴人雖自102 年7月24日至103年6月30日止於聖保祿修女會醫院日間病房 住院，惟自102年12月18日起可改為門診治療，故上訴人於 該日之後於日間病房住院，顯無住院必要性，則伊就上訴人 102年12月18日以後之住院，自無給付保險金之義務。依前 所述，被保險人之住院須有其「必要性」，伊始負有給付保 險金之義務，況被保險人縱經醫院收治住院，亦不表示其係 因疾病或傷害而有住院必要性，此有臺灣高等法院104年保 險上易字第12號判決認定，故被保險人縱經醫院收治住院， 亦不表示其係因疾病或傷害而有住院必要性，伊就此自不負 給付住院相關保險金之義務。再查上訴人102年4月12日首次 於衛生署桃園療養院門診時即表示「4/1從花蓮搬到桃園， 期待參加本院日間病房」，衛生署桃園療養院該日並未同意 上訴人日間留院，此有該院成人初診記錄可稽，嗣上訴人分 別於102年4月23日、29日、102年5月1日、2日到院接受門診 治療，上訴人102年5月3日因被其配偶家暴且其配偶至該院 堅持將上訴人帶走，經護理人員與醫師和社工討論並徵得上 訴人同意後，始讓上訴人住院，故上訴人縱患有「情感性精 神病」，其於衛生署桃園療養院以門診治療已足，且上訴人 於住院後自102年5月9日起亦屢次主動要求要參加日間病房 活動（102年5月9日、13日、14日、16日），但衛生署桃園 療養院皆未同意，另上訴人於102年5月18日出院後到院門診 時又屢次主動要求要參加日間病房活動（102年5月24日、 102年6月7日、14日、102年7月24日），但衛生署桃園療養 院仍未同意，此有該院診療記錄可稽，上訴人於衛生署桃園 療養院要求參加日間病房活動之次數達9次之多，且上訴人 102年7月24日至衛生署桃園療養院門診時再次主動要求參加 日間病房，衛生署桃園療養院仍未同意，但上訴人同日首次 至聖保祿修女會醫院就醫，即經該院同意入住日間病房並長 期日間留院至103年6月30日達204天，則聖保祿修女會醫院 是否為增加其日間留院人次，以申請健保費用給付，而同意 無日間留院必要之被上訴人於該院日間留院，即有可疑，又 如何能冀望該院於本件向該院函詢上訴人是否有住院必要性 時，依上訴人在院期間之症狀確實評估，則上訴人主張應以 第一手親自診察之聖保祿修女會醫院之判斷為可信云云，自 無理由而不足採。 ㈡系爭保險契約所稱之「住院」，並不包含精神疾病之日間留 院，可分述如下，伊依約自不負給付住院相關保險金之責任 ： ⒈按系爭住院健康保險附約和新康泰綜合住院醫療保險附約第 二條關於「住院」之約定為「係指被保險人因疾病或傷害， 經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並 確實在醫院接受診療者。」，是被保險人需具備上開「經醫 師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「 確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱「 住院」之定義。前開要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋 暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之 需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並 暫時以醫院為家，故僅於醫院短暫停留而未過夜，應不合於 上開文義，且亦悖於一般民眾之普遍認知。再者，投保住院 醫療契約者，都係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用 遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約以補 足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，因此，系爭保險契 約就「入住醫院」一詞為上開之解釋或定義，乃合於一般事 理及大眾客觀認知、契約主要目的及經濟價值，且未違反 當事人於訂約當時對住院認知之真意，排除日間留院治療為 住院之範圍，自無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院 」之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能 之虞，則基於上開說明，系爭保險契約就「住院」之「入住 醫院」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明 瞭，並未包括日間留院，則縱在保險法第54條第2項所定有 利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認 知之情形，否則即違誠信契約制度之目的。另按系爭住院健 康保險附約第7條約定：「本公司按保險單所載『住院保險 金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』… …本公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘 以被保險人實際住院日數給付『出院在家療養保險金』」且 健康保險附約第12條約定「……被保險人亦得依實際住院天 數，按附表二所列申請『住院日額醫療保險金』」，顯見系 爭保險契約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之 單位，而所謂一日，系爭保險契約未另行約定，依民法第 120條立法理由：「…所稱一日，指自午前零時起至午後12 時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之一日細分之， 自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所 稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時 間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時 定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月 、或年定期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時間為一 日，實為不當也。」則系爭保險契約計算保險金基礎之一日 ，解釋上應依民法第120條上開立法理由以24小時計算。另 依另案台灣高等法院花蓮分院104年度保險上易字第1號判決 所示金管會於101年2月21日金管保理字第00000000000號函 稱：「各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日 數，係以『日』為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接 受診療者。至於住院期間請假外出或經醫師安排治療性外出 之時間，是否計入住院日數，則有依醫師專業判斷、醫院住 院請假之相關規則及其合理性、必要性等就個案作綜合考量 判斷之情形。」即說明日額型住院醫療保險金之「日」，係 以全日24小時為計算基礎；否則即無請假外出是否應計入住 院日數之問題。查本件上訴人於聖保祿醫院日間留院期間， 約上午9時到院，下午4時離院，並未於醫院留宿過夜，每日 留院含中午休息時間僅約7小時，未達24小時，與系爭保險 契約所定住院係以「日」作為給付條件不符，是日間留院自 非系爭保險契約之住院。 ⒉全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不 得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意 ，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間 不得外宿。」亦明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請 假，經醫師評估同意，並記載於病歷，且晚間不得外宿，此 與系爭保險契約之「住院」指必須「入住醫院」相符，益徵 所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者，而不包括僅日間留 於醫院接受治療，下午即離院返家住宿之情形。本件上訴人 之「日間留院」治療，僅上午9點前至醫院報到，15時30分 至16時簽退，晚上在家過夜，根本沒有「入住」醫院，且被 上訴人於聖保祿醫院日間留院係至日間病房訓練及治療，被 上訴人在該院治療之時間扣除中午用餐及休息時間後，每日 實際上並未超過5個小時，更何況日間病房並無病床，僅設 有上課之桌椅，除固定之儲物櫃放置病患私人物品外，並無 特定固定之個人位置，亦無實際床位，每週一至週五僅上午 9時至下午4時許為留院時段，須於日間病房留院區內，雖於 該時段離開院區需請假，其他時段無需在院內，亦即上訴人 於日間留院期間，晚上係在家中住宿，並非住於醫院，日間 留院與法令上「住院」之定義不符。次按96年修正前精神衛 生法第25條規定「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院 、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」，修正後精神 衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其 病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門 診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精 神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，法條修正 前後採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，故一般 所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言， 故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則法律用語在修 正前後應無必要區別。又修正理由謂「原條文第25條分款規 定治療方式，列為第1項」，可見醫療單位對精神疾病之處 置方式並無改變，僅將舊法第25條「日間住院」及「夜間住 院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而修 法，故應屬「正名」，由此益證「日間留院」本質並非住院 ，否則即無修正之必要。另金融監督管理委員會（下稱金管 會）於103年1月22日修正「住院醫療費用保險單示範條款」 第2條，將日間留院納入可承保住院之範圍，此有前開條款 修正條文對照表可稽，查系爭保險契約係於93年7月28日簽 訂，前開保險單示範條款之修正，原不應適用外，參照前開 保險單示範條款第2條修正理由謂「鑑於實務上住院型態尚 有日間留院模式，爰第5項參酌全民健康保險法第51條及精 神衛生法第35條規定，依保險範圍是否包含日間住（留）院 ，修正『住院』定義，商品設計時並應配合於費率加以反映 」，足見前開保險單示範條款修正前，關於住院並不包括日 間留院，否則即毋庸為上開修正，亦無需要求保險業者於商 品設計時，應配合於費率加以反映，而金管會於上開保險單 示範條款修正同時，即於103年1月22日以金管保壽字第 00000000000號函示「…旨揭示範條款修正之實施日期、商 品送審原則及其他配套措施分別核定如下…(二)其他配套措 施…僅配合修正後示範條款而修訂住院定義（排除日間住院 者）且未變更其他保險給付者…得排除『人身保險商品審查 注意事項』第77點及184點規定之適用」，而人身保險商品 審查注意事項第77點規定「健康保險保單中其送審內容涉及 各項給付成本之計算者，應依第184點規定引用統計資料為 基礎評估費率，並就未來趨勢分析加以考量反應」，足見配 合前開保險單示範條款規定，排除日間留院且未變更其他保 險給付之保險商品，相較依修正前示範條款所制定之保險商 品並無不同，故無需依人身保險商品審查注意事項第77點規 定再為送審，反之，將日間留院納入者，因與先前保險商品 不同，應重新送審，是前開保險單示範條款之修正，適足以 證明依修正前示範條款所制定之系爭保險契約約定之住院， 應不包括精神疾病之日間留院。 ⒊依中央健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函稱： 「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療… 。」，該局既認定日間住院屬門診，即不屬於住院，又衛生 署100年12月5日衛署統字第0000000000號函示：「『全民健 康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生 法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」（參 原審被證5），即清楚說明住院及出院部分不包含日間留院 ，另衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院「醫療服務量 表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中「住院 人數」及「住院人次」之統計，該量表就精神科之日間留院 病床，均不列計住院人次及人日，有行政院衛生署102年3月 19日衛署醫字第0000000000號函可參，可見衛生署及健保局 均將「日間留院」定性為「門診」。由另案臺灣高等法院臺 中分院103年保險上易字第9號判決理由記載可知，台大醫院 就日間留院之相關問題曾分別於另案函覆法院稱：「日間留 院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與 一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同。」 、「日間病房治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫 護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病 友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增 進社會工作功能。」是以，日間留院處置並無積極之診斷、 治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解 ，以恢復社會工作能力；自與住院醫師隨時待命、主治醫師 定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置 ，顯不相同。又台大函文針對「日間留院制度與全日住院有 何區別？」、「本院之日間留院為開放式環境，並無門禁管 制。日間留院制度提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精 神疾病患者進行復健之治療。12:00~14:00之時段為作息治 療，目的為依據個別病人的需要，自行安排治療之內容，訓 練生活習慣、養成規律作息，已達成功能的恢復；並無所謂 『請假』或『外出』。」、「本院日間留院病人無須繳驗健 保卡。」等語，依台大醫院精神復健中心活動表及復健治療 活動時間表所示，其治療課程多為「樂活一身」、「認識藥 物」、「金頭腦」、「書法」、「舞蹈治療」、「歡唱團體 」、「秀自己」等團康活動，與一般住院所接受之處置內容 多具有一定侵入性、拘束性，顯然有別，且日間留院之病人 可自由決定雖亦屬於醫療給付之一種，惟其發生既繫於病人 之主觀決定，衡其性質即不具偶發性，至於全日住院者，其 發生繫於醫療團隊之專業判斷，衡情即具備偶發性。又上開 函文亦清楚說明日間留院與住院有「日間留院患者病情相對 穩定」、「日間留院為開放性病房」、「日間留院患者係參 加復健活動」、「日間留院不提供患者留宿過夜」、「住院 病患原則上不得離院外出，必須無危險性、有利於病情觀察 ，方得例外允許外出」等之差異，顯見日間留院與住院二者 本質上並不相同。又依健保之規定，同一病患在同一時間， 不可能在二個不同之醫療機構住院，蓋一般住院之病患，在 住院期間，其治療專屬該醫院負責，故辦理住院手續時，醫 院均暫時保管健保卡，俟辦理出院手續始發還。惟「日間留 院」之病人無須繳驗健保卡，是故該病患在日間留院期間自 可持健保卡至其他醫療院所掛號門診或辦理住院，例如日間 留院之病患在晚上回家後外出發生車禍，而持健保卡至其他 醫院辦理住院手續，若將日間留院視為「住院」，此時豈非 同一人同一時間可以在二家醫院住院，不合事理，是從醫療 本質而論，日間留院性質上並非住院。又由另案臺灣高等法 院臺中分院103年保險上易字第10號判決理由記載可知，台 中榮民總醫院於該案回函表示「…病患於101年12月26日起 於本院精神科就診，102年1月17日起於本院日間留院進行精 神復健治療迄今，診斷為情感性精神病…本院日間病房稱為 『日間留院』，此類病房有別於一般病床，依醫療機構設置 標準，病房、病室均有其規定，而日間病房是一種開放性的 精神疾病復健治療環境設施，非實體的病床，故於健保醫療 給付並無給付病房費…日間病房每日上午8時至9時之間到院 ，下午3至4時之間離院，每日出勤之記錄皆於電腦記錄中， 另病房有簽到簿可供備查」等語，則上訴人之「日間留院」 治療，僅需於上午8至9點前向醫院報到，下午3時30分至4時 即簽退離院，晚上在家過夜，甚至無實體病床，上訴人根本 沒有「入住」醫院，自難認係住院，而本件上訴人之情況與 上開判決之上訴人日間留院之情形相同，自難認係住院。 ⒋商法與一般法律之最大差異乃在於思考方式之不同，一般法 律（尤其公法）較側重於國家社會之公益及公安；反之，商 法則較側重於當事人雙方利益之平衡。商法本具有強烈之營 利性格，商法中之契約多為有償契約，因此如何維持當事人 利益之平衡，當為商法立法之重點所在。尤其保險法，除了 營利性之外，更具有強烈之技術性，因保險業之經營，純係 以數理計算為基礎，無論人身保險或財產保險均係依據保險 事故發生之「蓋然率」（probability），以測定其應收之 保險費額（premium）與其將來應付之保險金額（sum insur ed），並求此兩者得以保持平衡，迨一定事故之發生而負擔 賠償之責任。為維持當事人利益平行之原則，契約訂立之時 ，保險人對於危險應作準據之估計，以作為承保與否或保險 費數額之決定（參林群弼著，保險法論增訂二版第205至206 頁）。次按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方， 他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔 賠償財物之行為，保險法第1條第1項定有明文，故保險契約 為雙務契約及有償契約，要保人負有給付保險金之義務，保 險人則於保險事故發生時負有給付保險金之義務，依前所述 基於保險制度本身之對價平衡原則，要保人所繳保險費與保 險人承保危險事故範圍及發生機率二者間，具有對價平衡關 係，危險發生機率愈高，保險費隨之愈高，危險發生機率愈 低，保險費隨之愈低，惟若非承保之保險事故，風險未列入 評估，保險人無給付保險金之義務，則保險縱採「有疑義時 ，應作不利條款制訂人之解釋」之原則，仍應限於在不嚴重 影響對價衡平之情況下，方有適用，是若忽略對價平衡原則 而恣意為有利被保險人之解釋，將使未繳交相應保險費之被 保險人獲取不當得利，更使其他危險共同團體成員無端承擔 該資金缺口。查保險費率之訂定（即應收多少保費）係保險 業參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，但保險業 本身並非醫療機構，無法自行統計事故發生率，衛生署乃醫 療業主管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均 統計於「全民健康保險醫療統計年報」中，保險業據此資料 以訂定保險費率，該署統計年報係將「日間留院」歸類於「 門診」中，「住院及出院」部分不含「日間留院」，此可由 保險業之主管機關「行政院金融監督管理委員會保險局」為 釐清事實，曾以100年12月1日保局（品）字第00000000000 號函向行政院衛生署詢問：「『全民健康保險醫療統計年報 』報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱『日間留院』？」經衛 生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函回覆：「本署 『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日 間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」等語參照 ，況此保險費率精算基礎既非出於保險業之錯誤漏算，自無 應為有利於被保險人之解釋，而由保險業自行吸收風險問題 ，則保險業於訂定「住院」之保險費率時，將不包含「日間 留院」住院統計數據之風險包括在內而自始未向全體危險共 同團體收取日間留院相應之保費，保險人既未計入及收取日 間留院之風險保費，要保人未繳納此相應之保險費，基於保 險「對價平衡」之原則，自不應將日間留院解釋為系爭保險 契約之住院。 ⒌保險法第1項規定：「本法所稱保險，謂當事人約定，一方 交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事 故所致之損害，負擔賠償財物之行為（第1項）。根據前項 所訂之契約，稱為保險契約（第2項）。」可知保險係將保 險事故繫於客觀上不可預料之風險，而門診之發生，係由患 者自主決定，其風險之發生繫諸患者之主觀決定，在保險學 上並不具可保性。雖我國全民健康保險制度，承保門診給付 ，但此係基於政策目的，使得全民健保制度必須「全病皆保 」之緣故，自不能等同而論，而日間留院相當程度取決於精 神病患之主觀要素及配合程度，此等主觀風險顯非原始保險 契約所得估計審酌；若門診或日間留院有商業保險可資理賠 ，醫院因可請領健保給付，亦樂於配合，即易生醫療資源之 浪費及道德危險。加上精神疾病不若其他疾病有科學儀器輔 助，症狀變化不穩定，醫師主要係依訪談病患內容判斷之， 相信病患所述，較無客觀標準而趨於主觀認定，則若日間留 院得獲取之保險金利益，與傷害危險性較高、須全日住院之 重症病人相同，即顯有失衡，亦即病情相對穩定之病人每日 只需到院數小時，對其生活作息影響甚微，甚至可以自由決 定是否出席，卻可獲取長期保險金之給付，自有大開以此牟 取不當利益之道德風險存在。 ⒍另上訴人主張最高法院105年度台上字第273號判決和最高法 院104年度台上字第2242號判決皆認定日間住院為住院云云 ，惟保險人既非醫療機構主管機關，自無從統計全國每年住 院或日間留院人次，而僅能參照衛生署統計之全民健康保險 醫療統計年報之記載計算保費，而該年報上記載之門診人次 雖包括日間留院人次，但未予區分，保險人仍無從知悉，自 無法納入精算範圍，故前開最高法院判決理由謂「上訴人縱 有因改制前行政院衛生署一○○年十二月五日函：『全民健 康保險醫療統計年報』」報表內容僅門診部分含『日間留院 』，住院及出院不含，應歸類於門診或住院及出院之分類方 法說明，而未將此日間住院或夜間住院情形納入精算範圍， 亦係上訴人設計系爭保險附約時未注意之疏失」及「改制前 行政院衛生署一○○年十二月五日函則針對該署之『全民健 康保險醫療統計年報』，『日間留院』應歸類於門診或住院 及出院之分類方法說明，均非就系爭保險契約之『住院』定 義而為」云云，顯未考量醫療統計實務，自無理由而不足採 。又前開最高法院105年度台上字第273號判決理由另記載「 上訴人○○○、○○○分別因精神疾病經亞東醫院、台大醫 院醫師診治結果，於辦理住院手續後，在各該院每日接受日 間治療，住院時間各為上午九時至下午四時、上午九時至下 午四時三十分，均已涵蓋一般工作全日之時間，且均有專屬 床號，接受相關醫療處置，支出病房費、藥費及檢查費，自 已符合系爭保險附約上開『住院』定義。」，故該案為前開 認定，顯考量要保人有病房費、藥費及檢查費之支出，保險 人有給付保險金之義務以填補其損失，惟本件上訴人於聖保 祿醫院日間留院是否亦有支出病房費、藥費及檢查費，並未 見上訴人舉證以實其說，則本件與前開最高法院判決所指之 情形並不相同，自不得任意比附援引。 ⒎上訴人提出中華民國人壽保險商業同業公會（下稱「壽險公 會」）102年4月24日函及其附件主張伊對於「被保險人依精 神衛生法第35條第1項第4款為『日間留院』，是否認為符合 『住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型、日額型）』 之『住院』定義?」勾選「是」，又對於「所屬公司有關住 院給付所計算之發生率是否涵蓋『日間住院』之發生率？」 勾選「是」，伊於本案臨訟改口，不足採信云云，惟：伊雖 於前開壽險公會函文之附件內對於「被保險人依精神衛生法 第35條第1項第4款為『日間留院』，是否認為符合『住院醫 療費用保險單示範條款（實支實付型、日額型）』之『住院 』定義?」勾選「是」，惟此僅表示伊於壽險公會100年間彙 整各保險公司對前開問題之意見時，對「日間住院」之理賠 採取寬鬆態度，而本件上訴人於聖保祿修女會醫院辦理日間 留院是否符合系爭保險契約「住院」之定義，仍應依其實際 日間留院情形予以認定。又伊對於「所屬公司有關住院給付 所計算之發生率是否涵蓋『日間住院』之發生率？」勾選「 是」，係為誤植，此有與系爭保險同屬住院醫療險之計算說 明書記載「住院發生率取自80-82年台灣地區公私立醫院診 所診治疾病與傷害調查報告」「原始住院發生率取自全民健 康保險實施兩年評估報告之表2.8.12年齡別住院率、住院費 用及成長率」等語參照，而衛生署100年12月5日衛署統字第 0000000000號函表示「『全民健康保險醫療統計年報』報表 內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂『日間留院』，住院 及出院部分不含日間留院」，即清楚說明住院及出院部分不 包含日間留院，且衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院 「醫療服務量表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計 ，其中「住院人數」及「住院人次」之統計，該量表就精神 科之日間留院病床，均不列計住院人次及人日，有行政院衛 生署中央健康保險局102年3月29日健保東字第0000000000號 函可參，則伊計算住院給付發生率既係參照全民健保醫療統 計年報之數據，而該數據並未包括日間留院，故系爭保險契 約之保費確未包括「日間留院」在內。另金管會於103年1月 22日修正「住院醫療費用保險單示範條款」第2條，將日間 留院納入可承保住院之範圍，然系爭保險契約係於93年7月 28日簽訂，前開保險單示範條款之修正，原除不應適用於系 爭保險契約外，且前開保險單示範條款第2條修正理由謂「 鑑於實務上住院型態尚有日間留院模式，爰第5項參酌全民 健康保險法第51條及精神衛生法第35條規定，依保險範圍是 否包含日間住（留）院，修正『住院』定義，商品設計時並 應配合於費率加以反映」，可參住院醫療費用保險單示範條 款修正條文對照表，足見前開保險單示範條款修正前，金管 會核定之住院醫療保險住院費率之計算並不包括日間留院， 否則即毋庸為上開修正，亦無需要求保險業者於商品設計時 ，應配合於費率加以反映，故系爭保險契約之保費確未包括 「日間留院」在內。 ㈢如認上訴人於聖保祿修女會醫院日間留院符合系爭保險契約 定義之「住院」，本件亦應依上訴人之日間留院時間占全日 住院比例計算應給付之住院保險金，方屬公允。按解釋契約 應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契 約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及 誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經 濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全 盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解 。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主 管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保 險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性 。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求， 並注意誠信、公平原則之適用（最高法院102年度台上字第 2211號裁判意旨參照），故保險人於保險交易中固不得獲取 不公平利益，且要保人、被保險人之合理期待應受保護，但 保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨， 故於保險契約之定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被 保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，否則即 會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發 展。另查上訴人在聖保祿修女會醫院日間病房，自早上9 時 許打卡，於將近下午4時打卡返家，則上訴人停留在醫院之 時間，未超過7小時，約占每日之1/4而已，如此種情形亦與 精神疾病患者接受全日24小時之全日住院同視，均給付相同 標準之住院保險金，已有違公平原則，況所謂「住院」依文 義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、 休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場 所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院短暫停留而未過夜 者，如亦給付與全日住院病患相同標準之住院保險金，顯不 合於上開文義而有悖於社會普遍之認知。再者，中央健保署 105年9月1日覆鈞院函檢附之全民健康保險醫療服務給付項 目及支付標準就慢性精神疾病全日住院一日和日間留院一日 核定支付之點數為816及714，兩者差距雖然不大，然依衛福 部桃園療養院105年8月30日覆鈞院函表示全日住院（急性病 房）、全日住院（慢性病房）、全日八小時（日間留院）每 月（30日）平均醫療費用分別為59281元、31309元、14556 元，每月（30日）平均部分負擔費用分別為1948、861、158 元，則全日住院一日和日間留院一日之平均醫療費用差距可 達4倍、平均部分負擔費用差距可達12倍，其差距則甚大， 則精神疾病之日間留院自無法與全日住院同視，其意甚明。 況依前所述，金管會於103年1月22日修正「住院醫療費用保 險單示範條款」第2條，將日間留院納入可承保住院之範圍 ，系爭保險契約係於93年7月28日簽訂，前開保險單示範條 款之修正，原不應適用外，且前開保險單示範條款第2條修 正理由謂「鑑於實務上住院型態尚有日間留院模式，爰第5 項參酌全民健康保險法第51條及精神衛生法第35條規定，依 保險範圍是否包含日間住（留）院，修正『住院』定義，商 品設計時並應配合於費率加以反映」，可參住院醫療費用保 險單示範條款修正條文對照表，足見前開保險單示範條款修 正前，關於住院並不包括日間留院，否則即毋庸為上開修正 ，亦無需要求保險業者於商品設計時，應配合於費率加以反 映，故系爭保險契約定義之「住院」並不包括精神疾病之日 間留院。又按「所謂誠信原則，係指一切法律關係，應各就 其具體的情形，依正義衡平之理念加以調整，而求其妥適正 當。」（最高法院91年臺上字第754號判決意旨參照），依 前所述，上訴人在聖保祿修女會醫院日間病房每日停留在醫 院之時間，未超過7小時，如與精神疾病患者接受全日24小 時之全日住院同視，均給付相同標準之住院保險金，有違公 平原則，且不合於「住院」之文義解釋而有悖於社會普遍之 認知，況由金管會修正「住院醫療費用保險單示範條款」之 內容可知，系爭保險契約定義之「住院」不包括精神疾病之 日間留院，且全日住院一日和日間留院一日之平均醫療費用 差距可達4倍、平均部分負擔費用差距可達12倍，其差距甚 大，故如鈞院認伊就上訴人之日間留院，亦應給付各項住院 醫療保險金者，自應依正義衡平之理念加以調整，始能謂妥 適正當，而符合誠信原則，此有臺灣高等法院102年度保險 上易字第3號判決謂「日間留院雖應納入系爭保險附約所稱 之『住院』之範疇，然上訴人於每天日間在醫院接受診療之 時間，終究與精神衛生法所定『全日住院』，係全日在醫院 接受診療之情形不同；又參以上訴人因重鬱症復發住院診療 ，每日在醫院確實接受診療時間約為6小時等情，此有桃園 療養院102年11月4日桃療一般字第0000000號在卷可稽，該 時段符合系爭保險附約之『住院』定義，其他未留院時段， 既不符合『確實在醫院接受診療』之要件，自非系爭保險附 約所謂『住院』，故上訴人所得請領之保險金，應按『日間 留院』之比例酌給。準此，上訴人所得請求伊給付之保險金 即應依『每日住院保險金額』理賠計算基數之1/3計算（計 算式:8/24=1/3）」等語參照，故退萬步言，如鈞院認上訴 人於聖保祿修女會醫院日間留院符合系爭保險契約定義之「 住院」，本件亦應依上訴人之日間留院時間占全日住院比例 計算應給付之住院保險金，方屬公允。 ㈣同意給付受傷之保險金16,890元。 三、證據： ㈠被證1：衛生署桃園療養院護理紀錄影本乙份。 ㈡被證2：行政院衛生署102年3月19日衛署醫字第0000000000 號函。 ㈢被證3：中央健康保險局102年3月29日健保東字第000000000 0號函。 ㈣被證4：中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000 號函。 ㈤被證5：行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000 號函。 ㈥被證6：臺灣高等法院高雄分院100年保險上易字第6號及臺 灣高等法院101年保險上易字第15號民事判決影本各 乙份。 ㈦被證7：衛生署桃園療養院出院病歷摘要影本乙份。 ㈧被證8：衛生署桃園療養院成人初診記錄影本乙份。 ㈨被證9：衛生署桃園療養院診療記錄影本乙份。 ㈩被證10：住院病摘影本乙份。 被證11：精神科日間留院個案管理記錄單影本二十二份。 被證12：病程記錄影本乙份。 被證13：住院診療計畫書和住院通知單影本各乙份。 被證14：日間留院入院病歷影本乙份。 上證1：「住院醫療費用保險單示範條款」修正條文對照表 影本乙份。 上證2：金融監督管會103年1月22日金管保壽字第000000000 00號函影本乙份。 上證3：住院醫療險計算說明書影本三份。 理 由 壹、兩造爭執要旨 一、上訴人即原告葉春鳳於原審起訴主張於93年7月28日簽訂迎 向被告中國人壽保險股份有限公司投保陽光終身壽險甲型（ 保單號碼為00000000000），並附加住院健康保險附約乙型 、新康泰綜合醫療保險附約10單位及意外醫療等保險。上訴 人於102年3月19日起至102年3月23日止，因情感性精神疾病 經醫師診斷有住院治療之必要，於佛教慈濟醫療財團法人花 蓮慈濟醫院住院治療，共5日。原告復於102年5月6日起至 102年5月18日止，於衛生署桃園療養院住院治療，共住院13 日。原告再經醫師診斷出躁鬱症且有住院之必要，於102年7 月24日起至103年6月30日止，在財團法人天主教聖保祿修女 會醫院之日間照護中心接受治療，住院日數共204天。基此 ，原告住院日數合計222天，符合保險契約所定之「住院」 保險事故。原告應可請求住院保險金555,000元、出院在家 療養保險金225,000元以及依新康泰住院條款第6條、第11條 第2項規定之住院日額保險金222,000元，共計1,002,000元 。上訴人另因右小指開放性傷口合併屈指肌腱斷裂，於102 年4月25日至衛生署桃園醫院接受傷口縫合手術，爰一併請 求102年4月25日事故之保險金16,890元。起訴聲明被上訴人 應給付原告1,018,890元及利息。上訴並聲明原判決關於駁 回原告請求部分廢棄，被上訴人應再給付上訴人712,166元 及利息。 二、上訴人即被告中國人壽保險股份有限公司答辯意旨略以：保 險契約約定之住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害 必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療 者。」，故被保險人之住院須有其「必要性」，被上訴人始 負有給付保險金之義務。上訴人主張住院治療部分，均無必 要性。且上訴人於聖保祿醫院日間留院時間並未超過8小時 ，則日間留院雖應納入系爭保險附約所稱之『住院』之範疇 ，然上訴人於每天日間在醫院接受診療之時間，終究與精神 衛生法所定『全日住院』，係全日在醫院接受診療之情形不 同，故上訴人所得請領之保險金，應按『日間留院』之比例 酌給。準此，上訴人所得請求被上訴人給付之保險金即應依 『每日住院保險金額』理賠計算基數之1/3計算（計算式： 8/24=1/3）」等語即明，則本件原告請求之住院保險金及住 院日額保險金，自應按1/3之比例計算，始屬公允。另上訴 人請求因肌腱斷裂接受縫合手術之保險金16,890元，被上訴 人同意給付等語。為此聲明駁回原告之訴，並廢棄原判決命 被上訴人給付上訴人306,724元及利息部分，改判駁回上訴 人在第一審之訴。 貳、爭點以及不爭執事項 一、不爭執事項 (一)上訴人於民國93年7月28日簽訂迎向被上訴人中國人壽保險 股份有限公司投保陽光終身壽險甲型（保單號碼為00000000 000)，並附加住院健康保險附約乙型、新康泰綜合醫療保險 附約10單位及意外醫療等保險。有保險單、要保書、住院健 康保險附約保單條款附卷為證（原審卷第8頁以下）。 (二)依兩造之住院健康附約條款第7條之規定，住院保險金為每 日2,500元。出院在家療養保險金，以住院保險金日額之50% 即1,250元按日計算給付金額。另外依照新康泰住院條款第6 條、第11條第2項，住院日額保險金為每日給付金額1000元 。 (三)上訴人於102年3月19日至102年3月23日間因情感性精神病在 慈濟醫院接受住院治療4天，有診斷證明書為證（原審卷第 24頁）。 (四)上訴人於102年5月6日至102年5月18日間因情感性精神病在 桃園療養院接受住院治療13天，有診斷證明書為證（原審卷 第25頁）。 (五)上訴人於102年7月24日起至103年6月30日止，因躁鬱症，在 財團法人天主教聖保祿修女會醫院之日間照護中心接受治療 ，共計日數共204天，有診斷證明書附卷為證（原審卷第26 頁）。 二、爭點 (一)上訴人所患情感性精神病、躁鬱症是否為兩造保險契約所定 之保險事故？ (二)上訴人因上述病症住院，是否符合保險條款所定之住院必要 性條件？ (三)日間住院治療是否等同保險條款所定之全日住院？可否酌減 ？ (四)日間住院治療之保險金是否等同（全日）住院之保險金？ 參、本院判斷之理由 一、上訴人所患情感性精神病、躁鬱症是否為兩造保險契約所定 之保險事故？ (一)上訴人向被上訴人保險公司要保之保險契約為迎向陽光終身 壽險甲型，其保險項目包含重大疾病、傷害保險、醫療意外 ，並再附加健康住院、新康泰綜合醫療險，有保險單附卷可 參（原審卷第9頁）。 (二)上訴人所投保住院健康附約保單條款第7條規定保險範圍為 乙型「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其 引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，... 」(原審卷第14頁背面）。另外上訴人投保之新康泰綜合住 院醫療保險附約保單條款第6條約定保險範圍為「被保險人 於本附約有效期限內，因第二條約定之疾病或傷害住院診療 時，... 」（原審卷第17頁背面）。 (三)由上訴人投保之保險契約觀之，本件保險事故之範圍為被保 險人之疾病以及傷告等事故，並未排除精神疾病或躁鬱症。 則上訴人既患有精神疾病以及躁鬱症，均屬保險事故，被上 訴人保險公司自應如數給付保險金。 (四)至於上訴人加保的附約包含住院健康保險及新康泰健康綜合 住院保險，已經特定必須以住院為保險金給付之條件，自應 以上訴人有住院時，方得請領該保險給付。 二、上訴人因上述病症住院，是否符合保險條款所定之住院必要 性條件？ (一)上訴人於102年3月19日至102年3月23日間因情感性精神病在 慈濟醫院接受住院治療4天，有診斷證明書為證（原審卷第 24頁）。又於102年5月6日至102年5月18日間因情感性精神 病在桃園療養院接受住院治療13天，有診斷證明書為證（原 審卷第25頁）。再於102年7月24日起至103年6月30日止，因 躁鬱症，在財團法人天主教聖保祿修女會醫院之日間照護中 心接受治療，共計日數共204天，有診斷證明書附卷為證（ 原審卷第26頁），並為兩造所不爭執。堪認上訴人確實因為 上述保險事故而已經接受醫院治療。 (二)又經檢附上訴人就醫全部資料，送往新光醫院鑑定，是否有 住院治療之必要，經該院以104年11月13日（104）新醫醫字 第0000號函所附之精神鑑定書（原審卷第252頁以下）認「 ．．．三、鑑定經過：．．．⒊躁鬱症發作而需以日間住院 治療之標準為a.醫療順從性不佳、b.自我照顧能力不足、c. 社會化能力不足、d.工作動機不夠、e.缺乏日常休閒興趣等 。⒋依10 2/07/24至103/06/30聖保祿修女會醫院住院病歷 紀錄所見，病患葉春鳳君102/12/05『still somehypom ani csympto ms』仍有輕躁症狀；自102/12/18後，即多為『e uthumic mood, stationary』情緒平穩，狀況穩定之紀錄。 故自102/12/18後，並無明確『情感性精神病即躁鬱症』憂 鬱或狂躁症發作之症狀。5.綜合上述所見，病患葉春鳳君 102/07/2 4至103/06/30聖保祿修女會醫院日間病房住院期 間，雖有憂鬱及輕躁之症狀，但自102/12/18後並無確切『 情感性精神病即躁鬱症』憂鬱或狂躁症發作之症狀，亦無日 間病房住院因躁鬱症病症干擾而a.醫療順從性不佳，b.自我 照顧能力不足，c.社會化能力不足，d.工作動機不夠，e.缺 乏日常休閒興趣等情形。實不需以日間病房住院方式長期住 院治療，應可改為門診治療。四、鑑定結果：被保險人葉春 鳳君以診斷情感性精神病疾患住院，其住院病程中就病歷紀 錄所見，自102/12/18後並無確切躁鬱症發作，亦無日間病 房住院收治標準之醫療順從性不佳、自我照顧能力不足等等 情形，其長期入住日間病房必要性不足。其日間病房應自 102/12/18即可改為門診治療。」。新光醫院既詳敘其判斷 標準及結果，其鑑定書即屬可採。上訴人雖然一再抗辯鑑定 醫院並未實際診察上訴人，違反醫師法規定，應不能作為證 據等語。惟上揭鑑定係由原審法院囑託新光醫院就上訴人有 無住院必要性而為鑑定，並非治療，即無違反醫師法之可言 ，上訴人所辯尚有誤會。 (三)從而，上訴人自102年12月18日，即應認無日間留院治療之 必要性，應堪認定，自不得請領該部分之保險給付。 三、日間住院治療是否等同保險條款所定之（全日）住院？可否 酌減？ (一)依照兩造簽訂之住院健康保險附約保單條款第2條第10款規 定：「『住院』:係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷 ，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者」(見原審卷第14頁)、第7條「乙型:被保險人於 本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經 醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保 險金。一、住院保險金...二、出院在家療養保險金...」( 見原審卷第14頁反面)；系爭新康泰綜合住院醫療保險附約 保單條款第2條第10款規定：「『住院』:係指被保險人因疾 病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者」(見原審卷第17頁反面) 、第6條規定：「被保險人於本附約有效期間內，因第二條 約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按其投保單位(如附 表一)依本附約約定給付保險金。」(見原審卷第17頁反面) 。可知系爭契約對所謂「住院」之要件，須有「因疾病或傷 害經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續 」、「確實在醫院接受診療」等情事，並未如被上訴人所辯 必須具備「24小時居住於醫院」、「在醫院過夜」或「以醫 院為生活起居之場所」等所謂「入住醫院」等要件，亦未明 示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」，故 該約定符合訂約時之修正前精神衛生法第二十五條規定，即 全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念(最高法院105 年度台上字第273號判決意旨參照)。查上訴人經財團法人天 主教聖保祿修女會醫院(下稱聖保祿醫院)醫師診治結果，於 辦理住院手續後，於102年7月24日起至103年6月30日止，於 聖保祿醫院之日間照護中心接受治療共204日，堪認上訴人 接受精神醫療方式，為「日間住院」治療，是上訴人至聖保 祿醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬上開保險契約 條款所指之「住院」之保險金給付條件無誤。 (二)雖然依照全民健康保險醫療辦法第13條規定，保險對象住院 後，晚間不得外宿，故所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜 者，不包括日間留院接受治療之情形。而96年修正後精神衛 生法第35條第1項規定，採取「全日住院」與「日間留院」 不同之用語，可知「留院」與「住院」應屬不同概念云云。 然查，全民健康保險醫療辦法規範對象係屬強制性社會保險 之全民健康保險，與系爭保險契約為商業性保險契約不同， 後者之權利義務關係端視系爭保險契約內容而定，自不得任 意全部援引適用。又查系爭保險契約係於93年間簽訂，依當 時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包 括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居 家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「 夜間住院」均為「住院」之概念所涵蓋，僅與「門診」、「 急診」有別。而系爭保險契約之約定，均無任何文字約定限 制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住 院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住 院」等項目，已如前述。準此，被保險人若符合上開「因疾 病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住 院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險 約條款所指之「住院」。雖現行精神衛生法第35條規定：「 病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情 事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院 。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、 其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主 管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」加以區 分。然系爭保險契約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未 針對「全日住院」、「日間住院」予以詳細區分，基於保險 契約有利於被保險人解釋之原則，自應為有利於被保險人即 上訴人之解釋，而認為日間留院也屬於兩造保險條款所定之 保險事故。 (三)又中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函 雖謂：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診 治療...」；其102年3月29日健保東字第0000000000號函謂 ：「日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健 ，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算...」；另改制 前之行政院衛生署即改制後之衛生福利部100年12月5日 0000000000號函示謂：「全民健康保險醫療統計年報僅門診 部分含日間留院，住院及出院部分不含日間留院...」。然 查，前開函示僅就強制性社會保險性質之全民健康保險，為 對費率、病床等醫療資源作限制而為之認定，與系爭保險契 約屬商業性保險性質不同，且各有規範之法律，訂定保費計 收水準自有不同，自無法比附援引。另被上訴人辯稱依改制 前之行政院衛生署即改制後之衛生福利部102年3月19日 0000000000號函示謂：「日間留院與全日住院之差異，在於 病人僅於白天接受專業治療與復健，而非全日24小時之住院 治療」。然查，該函明確表示：「本法（即精神衛生法）97 年7月4日修正施行之第35條第1項第4款規定之『日間留院』 ，同本法修法前第25條所定之『日間住院』」，另上訴人於 聖保祿醫院治療時，有住院診療計畫書(見原審卷第138頁) 、住院通知單(見原審卷第165頁)、住院同意書(見原審卷第 166、167頁)、檢查科檢查報告單上均註明病患來源係住院( 見原審卷第153頁至第164頁)，及出院病歷摘要以102年7月 24日為入院日期，而以104年6月30日為出院日期等記載(原 審卷第120頁)，足徵「日間留院」與「日間住院」二者，用 語雖有差異，意義並無二致。再查，聖保祿醫院日間病房提 供活動治療、職能治療及康樂治療，觀察其參與情形作成精 神科職能治療活動紀錄單及檢查科檢查報告單，並給予評分 (見原審卷第141頁至第164頁)，以供作為治療之用，且上訴 人每次參與治療之時間皆有數小時之久，此類治療方式，於 精神科一般門診之固定追蹤治療無法提供，足徵日間留院治 療與一般門診治療性質有別，非可一概而論。從而，日間留 院雖與一般住院較有拘束性不同，但已涵蓋一般工作之全日 時間，亦有支付住院醫療費用，難謂與全日住院不同，縱所 支付之醫療費用較全日住院為低，然系爭保險契約條款既未 就日間留院及全日住院為分別，僅約定「住院」，自不能以 此為理由，拒絕給付保險金。 四、日間住院治療之保險金是否等同（全日）住院之保險金？ (一)由於本案保險金之給付，有保險契約文字解釋上的疑義，也 有防斷不法得利之保險疑慮，因此有回歸保險法基本原則重 新思考保險契約文字的可能意涵，以決定保險金給付之額度 。 (二)按保險法向有對價平衡原則、誠信原則、最大善意原則以及 利得禁止原則（或稱損失填補原則）等基本原則。所謂對價 平衡原則係鑑於保險給付之資金來源乃為個別保險契約所給 付之保險費。為確保保險費與保險金給付金額相當，必須於 準確評估個別保險契約所應收取之保險費。於人壽保險中， 必須依照被保險人之年齡、病歷、健康等危險之高低，收取 相當之保險費。為使有效貫徹對價平衡原則，被保險人負有 告知義務，且於訂立契約後有危險增加之通知義務，以確保 保險人得正確估計危險之發生可能性，避免逆選擇之發生。 (三)所謂誠信原則，係基於契約法之基本概念，回歸適用民法第 148條之誠信原則。相較於一般債權債務契約，保險契約更 強調誠信原則，乃因保險契約中所特有之射倖性，必須避免 使保險契約賭博化之防止，也必須確保契約兩造地位之平等 。保險法基於此原則，明文規定各種具體規範，如保險利益 存立之要求(保險法第17條）、保險中意圖不當得利締約行 為(保險法第37條)、不法利得為目的之超額保險(保險法第 76條)等。以當事人締約地位之確保而言，如告知義之履行 、保險法關於契約條款之解釋(保險法第54條第1項)以及內 容控制原則(保險法第54條之1）等等。從以上所列之各項保 險法原則可知，保險人於保險事故發生時負有儘速確定保險 事故所生損害範圍，從速理賠之義務。而被保險人對於保險 事故發生應有據實陳述之義務。因此被保險人於事故之陳述 ，不得任意誇飾，如有隱匿變造事故狀況，以謀求高額保險 給付之詐欺行為，保險人固然可以依約解除保險契約，免除 給付保險金的責任。若被保險人於事故發生後，因擔憂保險 公司嚴格審核保險事故所生損害之範圍，而誇大保險事故之 範圍，是否得因違反陳述義務而免除保險公司給付給險金之 義務，即必須進一步思索被保險人陳述義務之違反，是否應 完全免除保險公司之給付義務，或者僅得減免部分保險金給 付之義務。 (四)就此衡酌於被保險人之利益以及保險公司正常營運之需求， 於被保險人未能本於誠信據實陳報保險事故之範圍時，應得 本於保險事故所需支出醫療費用成本之比例，計算被保險人 所得請求之保險金。從保險金「全有全無」之思考，轉而為 依照個案具體情形而為保險金「或多或少」給付的思考。此 一方面避免保險公司以被保險人部分違反據實陳述義務為理 由，解除保險契約或拒絕全額保險金之給付。另外一方面同 時落實被保險人應據實陳述之義務，避免被保險人不法得利 。 (五)經查就各醫院精神科日間留院以及全日住院所支出之費用成 本情形，衛生福利部中央健康保險署函覆稱，成人日間全天 住院治療費支付之點數為714，而日間留院則為357（本院卷 第171頁）。桃園療養院全日住院平均醫療費為每30日31309 元，日間留院則為14556元（本院卷第175頁）。聖保祿醫院 以及花蓮慈濟醫院的支付標準，均按照中央健康保險署所定 標準（本院卷第176頁、第178頁）。就此觀之，全日住院以 及日間留院所需費用成本即有所不同，自應差異化保險金之 給付，以符保險法之基本原則。而以上訴人就醫之各醫院所 定標準觀之，從有利於被保險人解釋原則，應認日間留院應 為全日住院金額之二分之一。從而被保險人所得請求之保險 金，也應該限於保險契約所定之金額的二分之一。且並不因 應是否為定額保險，而有不同。原審法院以日間留院僅在醫 院停留八個小時，核計三分之一的保險金，即屬有誤。 五、綜據上述，上訴人所得請求之保險金，計算如下： (一)住院部分 1.住院保險金：日額為2,500元，慈濟醫院及桃園療養院部分 均為全日住院、聖保祿醫院則為日間留院，故此之部分之金 額為167,500元（計算式：2,500×（5＋13）＋2,500×98× 1/2＝167,500，元以下四捨五入）。 2.出院在家療養保險金：依日額50%即1,250元計算，原告於102 年保單年度住院116日，依保單條款約定每年度最高以90日計 算）為112,500元（計算式：1250×90＝112,500元）。 3.住院日額保險金：依投保單位10乘以每單位每日給付100元 ，慈濟醫院及桃園療養院部分均為全日住院、聖保祿醫院則 為日間留院，故此之部分之金額為67,000元（計算式：1,00 0×（5＋13）＋1,000×98×1/2＝67,000，元以下四捨五入 ）。 4.合計：347,000元。 (二)上訴人又主張其於102年4月25日因右小指開放性傷口合併屈 指肌腱斷裂，至桃園醫院接受傷口縫合手術，被上訴人應給 付保險金16,890元，此部分為被上訴人所不爭執，是上訴人 之主張，自堪憑採。 (三)上訴人本件依系爭契約向被上訴人得請求之總金額為347, 000+16,890＝363,890元。 六、綜上所述，上訴人葉春鳳本於保險金給付請求權，請求被上 訴人中國人壽保險公司給付1,018,890元及自103年10月16日 起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，於363, 890元及法定遲延利息部分，為有理由，應予准許。逾此所 為請求，為無理由，應予駁回。原審就上開應准許部分，為 上訴人葉春鳳敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨求予廢棄改 判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第二項所示（ 363,890元-306,724元＝57,166元）。至於上訴人之請求不 應准許部分，原判決為上訴人敗訴之判決，經核於法並無不 合，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 肆、據上論結，本件葉春鳳之上訴為一部有理由，一部無理由， 上訴人中國人壽保險公司之上訴為無理由，依民事訴訟法第 450條、第449條第1項、第79條但書、第463條判決如主文。 中 華 民 國 105 年 12 月 20 日 民事庭審判長法 官 賴淳良 法 官 林慧英 法 官 廖曉萍 以上正本係照原本作成。 本件不得上訴。 中 華 民 國 105 年 12 月 20 日 書記官 陳有信