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臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　109年度保險上易字第2號 上　訴　人　古季明 訴訟代理人　湯文章律師 被上　訴人　新光人壽保險股份有限公司 法定代理人　許澎 訴訟代理人　張瑛婷 　　　　　　黃仕仰 被上　訴人　和泰產物保險股份有限公司 法定代理人　張永固 訴訟代理人　林政雄律師 上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年6月19 日臺灣花蓮地方法院108年度保險字第3號第一審判決提起上訴， 本院於110年3月31日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序事項 ㈠按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴 訟以前當然停止；前開規定，於有訴訟代理人時不適用之， 民事訴訟法第170條、第173條前段分別定有明文。是當事人 已委任訴訟代理人者，其法定代理人之代理權雖於第一審言 詞辯論終結前消滅，訴訟程序仍不當然停止，應待第一審判 決送達後，該訴訟程序始告當然停止；如訴訟停止中已為上 訴，為免訴訟延滯，承受訴訟之裁定宜由上級審法院為之， 且該承受訴訟之裁定亦生溯及於上訴時之效力（最高法院95 年度台抗字第260號、96年度台聲字第688號裁定意旨參照） 。查本件被上訴人和泰產物保險股份有限公司（下稱和泰產 險公司）民國（下同）108年9月17日於原審委任林政雄律師 為訴訟代理人（原審卷第216頁），嗣和泰產險公司之法定 代理人於原審109年6月2日言詞辯論終結前之109年2月3日由 鄭林經變更為張永固，有和泰產險公司提出之經濟部商業司 公司變更登記表在卷可稽（本院卷第61-64頁）。是依首揭 說明，本件係於原審判決送達後，訴訟程序始告當然停止。 嗣因上訴人提起合法上訴繫屬於本院，和泰產險公司之新任 法定代理人具狀聲明承受訴訟（本院卷第55-56頁），於法 並無不合，應予准許。 ㈡被上訴人新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽公司） 法定代理人原為吳東進，於本院審理中之109年9月17日變更 為許澎，有新任法定代理人提出聲明承受訴訟狀、董事會議 事錄及保險業公開資訊觀測站之保險資訊公開查詢資料（本 院卷第77、79、99-111頁），依民事訴訟法第170條、第175 條規定，聲明承受訴訟，於法並無不合，應予准許。 貳、實體事項 一、上訴人起訴主張： ㈠訴外人即他之女○○○為要保單位即訴外人○○○○股份有 限公司之員工（會員），以他為被保險人向新光人壽公司投 保團體傷害保險（保單號碼：0000000000號，保險期間自續 保日106年5月31日零時起至契約終止日零時止或被保險人退 保日零時止，約定保險金額為新臺幣（下同）200萬元（下 稱新光保險契約）。 ㈡他為要保人及被保險人向和泰產險公司（和泰產險公司如與 新光人壽公司合稱則稱被上訴人）投保「New時來運轉專案 」個人責任保險（保單號碼：OO-000-00000000-00000-OOO ，保險期間自105年10月23日中午12時起至106年10月23日中 午12時止），約定保險金額為300萬元（下稱和泰保險契約 ，如與新光保險契約合稱則稱系爭保險契約）。 ㈢系爭保險契約就「失能保險金的給付」均約定（新光保險契 約第7條第1項、和泰保險契約第3條第1項）有：被保險人於 契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之 日起180日以內致成系爭保險契約附表所列失能程度之一者 ，給付按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算 之保險金，但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保 險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。 ；及附表「失能程度與保險金給付表」項次9-4-6約定「一 下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」， 給付30%保險金。 ㈣他於系爭保險契約有效期間之106年10月10日21時許，在住 家修理冷氣時，從1公尺高的椅子摔落致受有左踝外側骨折 之傷害（下稱系爭傷害），經佛教花蓮慈濟醫療財團法人花 蓮慈濟醫院（下稱花蓮慈濟醫院）急診，於同年月12日行開 放性復位及骨內固定手術。嗣他因系爭傷害受有「左下肢踝 關節機能完全喪失」，已符合系爭保險契約理賠之範疇，惟 被上訴人經他申請理賠，均拒絕理賠。 ㈤他依系爭保險契約之約定（新光人壽公司為保險單條款第7 條失能保險金給付、和泰產險公司為依PAL00A附加傷害保險 第3條，原審卷第344、282、270、122、158頁），起訴請求 並聲明：⒈新光人壽公司應給付上訴人60萬元，及自107年1 1月24日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。⒉和泰 產險公司應給付上訴人90萬元，及自108年1月7日起至清償 日止，按週年利率10%計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告 假執行。 二、被上訴人則以： ㈠新光人壽公司： ⒈依新光保險契約第7條第1項約定之附表「失能程度與保險金 給付表」（下稱附表）項次9-4-6已明載須「一下肢髖、膝 及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者。」始符合第8 級失能以給付30%。所謂「永久」，於註15-1明載「機能永 久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故 發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能 期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限 。」。再所謂「喪失機能」，依註9-3⑴係指關節完全強直 或完全麻痺狀態者。」惟依花蓮慈濟醫院109年4月13日慈醫 文字第1090000990號函覆病情說明書所示「病患左踝關節活 動角度20度」、「完全強直或是完全麻痺係指關節活動度0 或是肌肉完全無力，病患並未達到此狀態」，可見上訴人之 體況並未達「完全強直或完全麻痺狀態者」，亦即未符合「 喪失機能」，故上訴人不得據此請求理賠。 ⒉另細繹身心障礙鑑定表各項目，可見第1、2、4點分別為「 髖」、「膝」、「2踝關節」之項目，是「一踝」之受傷情 況，於身心障礙報告書只有第3點可選擇，得否逕認上訴人 之體況屬於完全僵直，實有疑義；又身心障礙者權益保障屬 給付行政類型，與系爭保險契約目的仍非相同，要難逕為援 引。 ⒊又縱認上訴人之體況已符合「顯著運動障害」或「運動障害 」，惟其僅有「一下肢之一大關節」符合要件，仍不符合項 次9-4-11「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺 存顯著運動障害者。」項次9-4-13「一下肢髖、膝及足踝關 節均永久遺存運動障害者。」亦無法據以請求理賠。 ⒋上訴人提出之高雄榮民總醫院屏東分院（下稱高雄榮總屏東 分院）109年9月8日診斷證明書，並無法診斷確定上訴人左 下肢踝關節傷勢已達「永久喪失機能」程度，惟依附表項次 9-4-6、註15-1規定，如上訴人左下肢踝關節因系爭傷害造 成機能永久喪失，則須自意外傷害事故發生之日起，並經6 個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果 為基準判定，故上訴人不符附表項次9-4-6、註15-1規定。 ⒌又依花蓮慈濟醫院110年2月25日慈醫文字第1100000536號函 附病情說明書所示「左踝關節僵直、活動度受限，但未達到 完全喪失為0度的程度」，可知，上訴人之左足踝關節之殘 廢程度不符合條款約定之喪失機能之情形。 ⒍失能等級表關節活動度要由專科醫師測量，倘由病患主動作 關節活動測試，會有心理因素影響，故有被動測試避免受測 者的心理因素影響客觀呈現，上訴人在花蓮慈濟醫院之骨科 主治醫師測量上訴人左踝角度未達0度，因此不符系爭保險 契約附表項次9-4-6要件，新光人壽公司得拒絕理賠。 ⒎系爭保險契約規定明確，並無上訴人所稱應適用保險法第54 條第2項以有利於被保險人解釋之適用。亦無所謂系爭保險 契約未就關節活動度採「主動」或「被動」之測試予以明文 ，故應作有利被保險人解釋之問題。 ㈡和泰產險公司： ⒈上訴人所受系爭傷害，並不符合和泰保險契約第3條第1項約 定之附表項次9-4-6「一下肢髖、膝、及足踝關節中，有一 大關節永久喪失機能者」之要件及註9-3⑴「喪失機能係指 關節完全強直或完全麻痺狀態者」之情形。 ⒉依花蓮慈濟醫院109年4月13日慈醫文字第1090000990號函暨 病情說明書載有「病患左踝關節活動角度20度」、「完全強 直或完全麻痺係指關節活動度0或是肌肉完全無力，病患未 達到此狀態」。可見上訴人之病情並未達完全強直或完全麻 痺之情形，即未達永久喪失機能，故上訴人不得據此請求理 賠。 ⒊花蓮慈濟醫院108年9月11日身心障礙鑑定一下肢踝關節受傷 部分，僅有活動完全僵直一選項得以勾選，是否僅憑此認上 訴人之踝關節活動完全僵直已有疑義。又該身心障礙鑑定目 的係上訴人申請身心障礙手冊時，供縣市政府社會局評估之 用，是此部分與系爭保險契約所約定之關節需永久完全強直 或完全麻痺狀態，有所差異，二者解釋不同，不得比附援引 。 ⒋縱認上訴人左踝關節病情已符合「顯著運動障害」或「運動 障害」，惟上訴人僅有「一下肢之一大關節」受有運動障礙 ，仍不符合附表項次9-4-11「一下肢髖、膝及足踝關節中， 有二大關節永久遺存顯著運動障礙者」，上訴人亦無法據以 請求理賠。 ⒌高雄榮總屏東分院109年9月8日診斷證明書雖記載「目前左 下肢踝關節活動完全僵直」，惟並無從證明上訴人所受系爭 傷害已達系爭保險契約之附表項次9-4-6之要件。而花蓮慈 濟醫院109年4月13日慈醫文字第1090000990號函檢附之病情 說明書，相較於高雄榮總屏東分院109年9月8日診斷證明書 ，清楚指出上訴人之關節活動角度仍有20度，因此應以病情 說明書做為審酌上訴人病況依據。 ⒍依和泰保險契約第3條第1項約定可知，上訴人於意外發生6 個月後始主張有附表所列失能程度，應證明失能係由系爭傷 害所致，始能請求保險金。惟依高雄榮總屏東分院109年2月 2日診斷證明書，其上所載就診日期分別為109年7月27日、 同年8月18日、同年9月1日、同年9月8日，均已意外發生時 間隔2年餘，因此該診斷證明書其上所載「左下肢踝關節活 動完全僵直」，並無法排除係其他原因所致（例如上訴人未 積極復健導致原先得以活動之踝關節持續惡化等因素），因 此，上訴人據高雄榮總屏東分院109年2月2日診斷證明書之 認定，主張左下肢踝關節活動完全僵直與106年10月10日之 意外間具有相當因果關係，並無理由。 ⒎上訴人在花蓮慈濟醫院就診之骨科主治醫師函覆本院已說明 植入物會影響活動範圍，病患會因疼痛或心理因素而影響活 動範圍，此2點於高雄榮總屏東分院復健科醫師回函均未提 到，僅從復健角度函覆上訴人左踝活動角度為0度，這中間 距離意外發生時相隔2年，上訴人沒有去復健，失能狀態在6 個月以上確定，應由上訴人舉證意外與失能結果間有因果關 係。 ⒏系爭保險契約附表已表明所謂喪失機能係指關節完全強直或 完全麻痺狀態者，系爭保險契約文字已表明當事人真意，須 符合該附表始給付保險金，故約定內容並無疑義，自無須別 事探求。又所謂關節完全強直或完全麻痺狀態者，係指關節 活動度0，難認此文義上有不明確而有解釋上疑義，故上訴 人主張本件有保險法第54條第2項規定適用顯無理由。 三、原審判決駁回上訴人之訴及其假執行之聲請。上訴人不服， 全部提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡新光人壽公司 應給付上訴人60萬元，及自107年11月24日起至清償日止， 按週年利率10%計算之利息。㈢和泰產險公司應給付上訴人 90萬元，及自108年1月7日起至清償日止，按週年利率10%計 算之利息。新光人壽公司及和泰產險公司均各答辯聲明：上 訴駁回。 四、不爭執事項： ㈠訴外人即上訴人之女○○○為要保單位即訴外人○○○○股 份有限公司之員工（會員），以上訴人為被保險人向新光人 壽公司投保團體傷害保險（保單號碼：0000000000號，保險 期間自續保日106年5月31日零時起至契約終止日零時止或被 保險人退保日零時止，約定保險金額為200萬元（即新光保 險契約）；另上訴人為要保人及被保險人向和泰產險公司（ 106年3月1日更名前為蘇黎世產物保險股份有限公司）投保 「New時來運轉專案」個人責任保險（保單號碼：OO-000-00 000000-00000-OOO，保險期間自105年10月23日中午12時起 至106年10月23日中午12時止），約定保險金額為300萬元（ 即和泰保險契約）；系爭保險契約就失能保險金的給付均約 定（新光保險契約第7條第1項、和泰保險契約第3條第1項） ：被保險人於契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷 害事故發生之日起180日以內致成系爭保險契約附表所列失 能程度之一者，給付按該被保險人之保險金額與該表所列之 給付比例計算之保險金，但超過180日致成失能者，受益人 若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者 ，不在此限。有新光人壽公司團體保險保險證、團體傷害保 險保險單條款契約、和泰產險公司更名通知函、個人責任保 險單、個人責任保險條款（原審卷第20-35、48、50-55頁） 附卷。 ㈡系爭保險契約附表項次9-4-6均約定失能程度：一下肢髖、 膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者、失能等級： 8、給付比例：30%；另附表註9-3⑴「『喪失機能』，係指 關節完全強直或完全麻痺狀態者。」有系爭保險契約附表暨 附註（原審卷第30、33、55 頁）附卷。 ㈢上訴人於106年10月10日因意外致左踝外側骨折受傷（即系 爭傷害），於同日21時34分許，至花蓮慈濟醫院急診，於同 年月12日行開放性復位及骨內固定手術。上訴人其後就系爭 傷害向花蓮慈濟醫院聲請診斷證明書如下所載： ⒈107年11月28日診斷證明書（下稱107年11月28日診斷證明書 ）載有「病名：左踝外側骨折；醫師囑言：目前關節活動受 限，活動範圍20度，永久遺存顯著運動障礙。」（原審卷第 60頁）。 ⒉花蓮慈濟醫院108年1月8日、108年4月10日、108年9月4日關 於上訴人之診斷證明書（下分別依各該期日稱其診斷證明書 ）均載有：「病名：左踝外側骨折；醫師囑言：左踝關節喪 失運動機能。」（原審卷第62、64、233頁）。 ㈣上訴人檢附107年11月28日、108年1月8日診斷證明書，先後 分別向被上訴人申請理賠，均經被上訴人以不符附表項次9- 4-6及註9說明定義為由，拒絕理賠： ⒈新光人壽公司分別於107年12月24日、108年3月13日以理賠 審核通知書拒絕理賠，有新光人壽團體保險理賠申請書、理 賠審核通知書（原審卷第36-47頁）附卷。 ⒉和泰產險公司以108年1月7日(108)理字第4號函、108年2月1 1日(108)理字第20號函拒絕理賠，有上開和泰產險公司函文 （原審卷第56-59頁）附卷。 ㈤上訴人先後向花蓮慈濟醫院申請身心障礙證明，經該院分別 於107年10月24日、108年9月11日為鑑定，第1次鑑定結果如 下：障礙原因：活動受限、障礙部位：左踝、障礙類別：第 7類神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能、障礙向度 ：b710b關節移動的功能（下肢）、程度：1級、障礙程度： 輕度，均在關節移動的功能（下肢）欄勾選b710b.1：「一 下肢之踝關節活動完全僵直者」；第2次鑑定結果除障礙原 因改為活動僵硬外，其餘之鑑定結果均與第1次相同，第1、 2次鑑定結果均認屆期應重新鑑定，重新鑑定日期分別為108 年10月31日、113年9月30日，有前開身心障礙鑑定報告、上 訴人之中華民國身心障礙證明影本（原審卷第66-74、226-2 34頁）附卷。 ㈥原審檢附上訴人第2次鑑定資料函詢花蓮慈濟醫院關於上訴 人目前左踝關節活動度、是否已達完全強直或完全麻痺之狀 態、有無減輕或恢復可能等事項，經該院函覆：①病患左踝 關節活動角度20度（正常範圍是60-80度）。②「完全強直 或完全麻痺」係指關節活動度0或是肌肉完全無力，病患並 未達到此狀態。③病患目前狀態已1年，改善也是有限等情 ，有原審109年4月8日花院嶽民子108保險3字第1091000027 號函及花蓮慈濟醫院109年4月13日慈醫文字第1090000990號 函檢附病情說明書（原審卷第304-318頁）附卷。 五、爭執事項： ㈠上訴人所受左足踝關節骨折，是否符合系爭保險契約附表「 失能程度與保險金給付表」項次9-4-6約定之「一下肢髖、 膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」要件？ ㈡如否，本件有無保險法第54條第2項規定之適用？ ㈢上訴人依系爭保險契約約定，請求被上訴人新光人壽公司及 和泰產險公司分別給付60萬元本息及90萬元本息，有無理由 ？ 六、本院之判斷： ㈠上訴人所受左足踝關節骨折，不符合系爭保險契約附表「失 能程度與保險金給付表」項次9-4-6約定之「一下肢髖、膝 及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」要件： 上訴人主張其於106年10月10日因意外致受有左踝外側骨折 之系爭傷害，符合系爭保險契約附表項次9-4-6約定要件等 語。被上訴人則均抗辯上訴人所受系爭傷害不符系爭保險契 約附表項次9-4-6之約定，渠等無給付保險金責任等語。查 ： ⒈上訴人為系爭保險契約之被保險人，保險金額分別為新光人 壽公司200萬元、和泰產險公司300萬元；上訴人於系爭保險 契約有效期間內之106年10月10日因意外致受有系爭傷害， 同日21時34分至花蓮慈濟醫院急診，並於同年月12日行開放 性復位及骨內固定手術；其後，上訴人就系爭傷害持續在花 蓮慈濟醫院骨科就診，經該院開立107年11月28日、108年1 月8日、同年4月10日、同年9月4日診斷證明書。嗣上訴人檢 附花蓮慈濟醫院107年11月28日、108年1月8日診斷證明書， 先後分別向被上訴人申請理賠，均經被上訴人以不符系爭保 險契約附表項次9-4-6及註9說明定義為由，拒絕理賠，如不 爭執事項㈠、㈢、㈣所示。 ⒉依新光保險契約第7條第1項、和泰保險契約第3條第1項就失 能保險金之給付均約定被保險人於契約有效期間內遭受意外 傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成系爭 保險契約附表所列失能程度之一者，給付按該被保險人之保 險金額與該表所列之給付比例計算之保險金，但超過180日 致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害 事故具有因果關係者，不在此限；又前開系爭保險契約所指 附表即「失能程度與保險金給付表」，依系爭保險契約附表 項次9-4-6均約定失能程度：一下肢髖、膝及足踝關節中， 有一大關節永久喪失機能者、失能等級：8、給付比例：30% ；另附表註9-3⑴「喪失機能」，係指關節完全強直或完全 麻痺狀態者，亦如不爭執事項㈠、㈡所示。 ⒊上訴人所受系爭傷害病名為左踝外側骨折，即係一下肢中一 大（踝）關節受傷。則上訴人欲依系爭保險契約之約定請領 保險金，須符合系爭保險契約附表項次9-4-6，即須足踝之 一大關節永久喪失機能，且所謂「永久」，依附表註15-1， 「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外 傷害事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治 療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者 不在此限。」再所謂「喪失機能」，依附表註9-3⑴，係指 關節完全強直或完全麻痺狀態者而言。惟查： ①上訴人就其所受系爭傷害，於原審提出花蓮慈濟醫院107年 11月28日診斷證明書，醫師囑言記載「目前關節活動受限， 活動範圍20度，永久遺存顯著運動障礙。」及同院108年1月 8日、108年4月10日、108年9月4日診斷證明書，醫師囑言均 記載「左踝關節喪失運動機能。」如不爭執事項㈢所示；以 及上訴人曾先後分別於107年10月24日（即第1次）、108年9 月11日（即第2次）向花蓮慈濟醫院申請身心障礙證明，各 該身心障礙鑑定報告結果如不爭執事項㈤所示。上訴人於原 審據前開主張其所受系爭傷害確實達到「一下肢之踝關節活 動完全僵直」之肢體障礙程度，且以花蓮慈濟醫院108年9月 11日（即第2次）身心障礙鑑定報告鑑定結果認定上訴人已 構成一下肢之踝關節活動完全僵直云云。經原審檢附上開第 2次身心障礙鑑定資料及108年9月4日診斷證明書函詢花蓮慈 濟醫院，經該院以109年4月13日慈醫文字第1090000990號函 檢附病情說明書（原審卷第304-318頁）函覆說明：1、病患 左踝關節活動角度20度（正常範圍是60-80度）。2、「完全 強直或完全麻痺」係指關節活動度0或是肌肉完全無力，病 患並未達到此狀態。3、病患目前狀態已1年，改善也是有限 等情，如不爭執事項㈥所示。是依前開病情說明書所載，可 知上訴人所受系爭傷害顯未達所謂喪失機能，即指關節完全 強直或完全麻痺狀態，顯與附表項次9-4-6所約定之一下肢 髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者要件不符 。 ②上訴人先後分別於107年10月24日、108年9月11日向花蓮慈 濟醫院申請身心障礙鑑定，雖前開身心障礙鑑定結果均在關 節移動的功能（下肢）欄勾選b710b.1：「一下肢之踝關節 活動完全僵直者」（原審卷第72、230頁）。惟觀諸前開身 心障礙鑑定報告之關節移動的功能（下肢）欄勾選b710b.1 部分，共有4點可供選擇（即一下肢髖或膝關節活動度喪失 70%以上者、一下肢之踝關節活動完全僵直者、兩下肢之踝 關節活動度喪失70%以上者），故就一下肢之踝關節活動度 喪失程度，僅有第3點「一下肢之踝關節活動完全僵直者」 可供選擇，亦即就一下肢之踝關節活動度並無顯示喪失比例 至明，是上訴人主張倘其左踝關節尚有活動能力，鑑定醫師 直接勾選b710b.0未達下列基準云云，即無可採。且本院審 酌前開第1、2次鑑定結果均認屆期應重新鑑定，重新鑑定日 期分別為108年10月31日、113年9月30日，如不爭執事項㈤ 所示，可知上訴人所受系爭傷害症狀尚未固定，亦堪認定。 復審酌前開申請身心障礙鑑定之目的，係為身心障礙者申請 身心障礙手冊時，以供該縣市政府社會局做為評估之用，因 此，尚難以前開身心障礙鑑定之結果，與系爭保險契約附表 認定失能程度，二者為相同解釋。是上訴人此部分主張顯無 足採。 ③上訴人針對上開花蓮慈濟醫院109年4月13日病情說明書，於 原審及本院均以其左踝關節之活動角度20度，係醫師「硬扳 」形成，並非其實際活動情形，而主張其左下肢踝關節完全 機能喪失，符合附表項次9-4-6要件等語，並於本院提出高 雄榮總屏東分院109年9月8日診斷證明書（本院卷第121頁） ，及110年2月2日診斷證明書（本院卷第201頁）為證。查： ⑴上訴人分別於109年7月27日、同年8月18日、同年9月1日、 同年月8日、同年月23日、同年10月28日、同年12月2日、 110年1月6日、同年2月2日在高雄榮總屏東分院復健科就診 ，且109年9月8日診斷證明書記載「目前左下肢踝關節活動 完全僵直」、110年2月2日診斷證明書則記載「左下肢踝關 節活動完全僵直，關節活動度角度為0」等情，有上開診斷 書附卷可稽。 ⑵本院依被上訴人聲請（本院卷第209-211、214頁），檢附前 開109年9月8日診斷證明書（本院卷第121頁），向上訴人自 109年7月起在高雄榮總屏東分院復健科就診之診斷醫師周美 嘉函詢以「前開診斷證明書處置意見欄記載『目前左下肢踝 關節活動完全僵直』，則上訴人之左踝關節活動度為何？是 否0度？有無相關檢查紀錄？有無併予考量上訴人於106年10 月間施行手術，未取出植入物之情形？有無告知開立診斷書 係作為保險用途？以及請說明上訴人左踝關節之障礙是否可 經復健而有減輕或恢復之可能？」經該院以110年3月8日高 總屏醫字第1100000156號函覆說明「1、109年7月27日X光檢 查及109年9月8日門診以量角器測量，左踝關節活動0度。有 考量106年10月間手術未取出植入物之情形，且告知開立診 斷書用途。2、考量該障礙為106年10月間手術，距今時日較 久，經109年7月27日起復健治療至109年9月8日無明顯改善 ，且評估較無經復健而減輕或恢復之可能。」併檢附上訴人 病歷（本院卷第237、239-249頁）到院。 ⑶本院依被上訴人聲請（本院卷第209、213-214頁），檢附花 蓮慈濟醫院第2次身心障礙鑑定報告，及108年9月4日診斷證 明書（原審卷第226-233頁、本院卷第219-227頁）函詢上訴 人於受有系爭傷害後即就診於花蓮慈濟醫院之骨科主治醫師 姚定國，函詢內容為「1、108年9月11日身心鑑定報告中關 節移動的功能（下肢）部分勾選『一下肢之左踝關節活動完 全僵直者』，是否表示上訴人之左踝關節活動度已完全喪失 而為0度？如否，原因為何？2、上訴人於106年10月12日施 行手術，手術之植入物事後是否需移除？如否，是否會導致 其左踝關節活動度下降？其手術之位置，如何影響其左踝關 節活動？3、依上訴人之病歷記載其術後回診未見明顯感染 或骨隨炎，且107年4月至11月間載骨癒合（bone union）， 惟107年9月起記載跛行持續至申請身心障礙證明止，二者所 載不一致之原因為何？」經該院以110年2月25日慈醫文字第 1100000536號函暨病情說明書以「1、病患左踝關節僵直， 活動受限，但未達到完全喪失為0度的程度。2、活動造成疼 痛，不敢使力及活動。3、手術植入物可不需移除，但可能 造成活動度下降。4、骨折癒合只代表骨頭本身的程度，無 法表示關節活動及疼痛的情形，肌肉無力也會造成跛行。」 （本院卷第233-235頁）。 ⑷依上開上訴人就診於高雄榮總屏東分院復健科，及花蓮慈濟 醫院骨科之主治醫師函覆之內容，本院審酌上訴人自106年 10月10日受有系爭傷害後即持續就診於花蓮慈濟醫院骨科， 其主治醫師姚定國經原審及本院檢附108年9月11日第2次身 心障礙鑑定報告及108年9月4日診斷證明書函詢，均函覆上 訴人左踝關節並未達喪失活動度0度之狀態亦即未達完全強 直或完全麻痺之狀態（原審卷第318頁、本院卷第235頁）。 且上訴人因受有系爭傷害於106年10月12日在花蓮慈濟醫院 行開放性復位及骨內固定手術時有置入植入物，迄未移除， 可不移除，但可能造成活動度下降、因活動造成疼痛而不敢 使力及活動等情，認上訴人因心理因素，其活動造成疼痛不 敢使力，而影響客觀狀態之呈現，堪可認定。雖高雄榮總屏 東分院復健科函覆上訴人左踝關節活動0度，惟此係以109年 7月27日X光檢查及109年9月8日門診時醫師以量角器測量之 檢查方式，而記載左踝關節活動0度，並有考量106年10月間 手術未取出植入物，及上訴人有告知開立診斷書之用途等情 。以及上訴人自106年10月10日受有系爭傷害即持續就診於 花蓮慈濟醫院骨科，相較於上訴人於系爭傷害發生逾2年9月 後，始於109年7月前往高雄榮總屏東分院復健科就診，本院 認花蓮慈濟醫院骨科醫師姚定國對上訴人之病情，應最為瞭 解，其所為專業意見應較為可採。是上訴人左踝關節僵直， 活動受限之情形，尚未達到關節永久喪失機能，亦即關節完 全強直或完全麻痺之狀態，足堪認定。 ⑸上訴人又主張縱其左踝關節經認定活動度有20度，惟依正常 人足踝之活動度均可達65度以上，則上訴人超過活動度20度 之範圍仍無法正常活動，故其情況雖未達「完全」喪失機能 程度，亦應認已達「嚴重」喪失機能程度，依誠信原則及被 保險人利益保障原則，被上訴人應有給付保險金責任云云（ 本院卷第14-15頁）。惟查，依附表註9-3明定以生理運動範 圍，作審定關節機能障害之標準有註9-3⑴「喪失機能」， 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者、註9-3⑵「顯著運動 障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者、註9-3-⑶「 運動障害」，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者（原審卷 第33頁）。且附表項目「9下肢機能障害」中，並未就一下 肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久遺存「顯著運動障 害」或「運動障害」之情形有給付殘廢保險金之規定，此觀 系爭保險契約甚明，是上訴人此部分主張亦無可採。 ⑹綜上，上訴人左踝關節並未達完全強直或完全麻痺狀態，並 不符合附表項次9-4-6之要件，足堪認定。 ⒋另上訴人主張其有向國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰 人壽公司）投保意外傷害保險，亦採用與被上訴人相同之附 表，而國泰人壽公司已於108年1月31日賠付意外殘障保險金 ，益徵上訴人確實符合附表項次9-4-6之要件云云。惟查， 上訴人所受系爭傷害並不符合附表項次9-4-6之要件，已經 本院認定如前所述，雖國泰人壽公司內部理賠稽核同意基於 其與上訴人間之保險契約賠付保險金予上訴人，惟此與本件 系爭保險契約為不同之保險契約，兩者間無涉，自不能憑此 為有利於上訴人之認定。 ㈡本件並無保險法第54條第2項規定之適用： ⒈上訴人主張參酌保險法第54條第2項「保險契約之解釋，應 探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義 時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」之規範意旨，倘 上訴人之左足踝關節已達僵硬程度，完全喪失運動功能，且 該功能之喪失，顯已影響上訴人之正常生活，應認仍該當系 爭保險契約之「完全強直或完全麻痺」要件，而得請求殘廢 保險給付等語，並提出臺中高分院108年度保險上易字第1號 民事判決書（原審卷第178-188頁）。 ⒉按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契 約之文字。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求 者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第 1118號判例、83年度台上字第1533號裁判參照）。惟系爭保 險契約約定依據附表所列失能程度給付保險金，觀諸附表就 各項目之失能程度有區分項次，而各該項次對應之失能等級 及給付比例均有詳細規定，且於表後以註詳細標註審定及認 定標準。本院審酌附表就下肢機能障害，於一下肢關節受傷 情形區分有「一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者」 、「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久喪失機能 者」、「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失 機能者」；於二下肢關節受傷情形，亦區分永久喪失機能、 永久遺存顯著運動障害、永久遺存運動障害之情形，並分別 於表後以註解釋何謂「喪失機能」、「顯著運動障害」、「 運動障害」，就下肢傷害區分層級予以不同程度之保險給付 比例，規範清晰明確，並無可滋疑義之處。是本院認本件並 無參酌保險法第54條第2項予以適用之必要。 ⒊況保險概念係為危險共同團體之全體被保險人分散風險，保 險事故是否發生關係全體被保險人之利益，本院認在系爭保 險契約約定明確情形下，不宜另行擴張解釋系爭保險契約條 款約定內容，是上訴人此部分主張，亦無可採。 ⒋上訴人又主張系爭保險契約未就關節活動度採「主動」或「 被動」之測試予以明文，故應作有利被保險人解釋云云。惟 查，附表之註13-2「下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著 運動障害』或『運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定 。」及附表之註9-4「運動限制之測定：⑴以各關節之生理 運動範圍為基準。機能（運動）障害原因及程度明顯時，採 用主動運動之運動範圍，如障害程度不明確時，則須由被動 運動之可能運動範圍參考決定之。」（原審卷第33-34頁） 。可知上開附表之註已明確規定，並非未規定或解釋上有疑 義，可認應無保險法第54條第2項規定之適用。 ㈢上訴人所受系爭傷害既不符系爭保險契約之附表項次9-4-6 之要件，亦無保險法第54條第2項規定適用之問題，已由本 院認定如前所述，從而，上訴人依系爭保險契約約定，請求 新光人壽公司及和泰產險公司分別給付60萬元本息及90萬元 本息，即無理由。 七、綜上所述，本件上訴人主張其所受系爭傷害，符合系爭保險 契約附表項次9-4-6之要件，依系爭保險契約之約定（新光 保險契約第7條第1項、和泰保險契約第3條第1項）請求新光 人壽公司應給付上訴人60萬元，及自107年11月24日起至清 償日止，按週年利率10%計算之利息，及和泰產險公司應給 付上訴人90萬元，及自108年1月7日起至清償日止，按週年 利率10%計算之利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲 請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及 駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當 ，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證 據，經斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一 論駁之必要，併此敘明。 九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 4 月 21 日 民事庭審判長法 官 張健河 法 官 李水源 法 官 林慧英 以上正本係照原本作成。 本件不得上訴。 中 華 民 國 110 年 4 月 21 日 書記官 郭怡君