臺灣雲林地方法院民事小額判決
113年度虎保險小字第1號
原 告 粘家檥
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月18日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、
訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文，該規定依同法第436條第2項、第436條之23規定，於小額訴訟程序亦有準用。本件原告起訴聲明第1項原求為判決：被告應給付原告新臺幣（下同）92,600元，及自民國113年3月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息（見本案卷第9頁）。嗣於113年9月11日以民事訴之變更暨證據調查聲請狀，變更上開聲明為：被告應給付原告50,000元，及自113年3月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息（見本案卷第221頁）。原告上開所為乃減縮應受判決事項之聲明，核與上開規定相符，應予准許。二、原告起訴主張：原告於109年6月29日起向被告投保保單號碼0000000000號之「宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險」(下稱
系爭保險契約），並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱系爭保險附約），於同年12月23日變更系爭保險附約之1計畫為2計畫。嗣原告因鼻中隔彎曲右側下鼻甲肥大、舌根肥厚等症狀，於113年3月1日至中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）住院，於
翌日接受鼻中隔成形術併右側下鼻甲微創成形術、舌根減積手術，於同年月0日出院，共住院3日，因而支出醫療費用共計182,285元，依系爭保險附約原告應得請求被告給付共189,065元之保險金。經原告於113年3月6日向被告請求支付保險金，經被告受理在案，
惟被告於113年3月21日通知原告僅給付保險金96,465元，拒絕給付其餘部分之保險金，其後被告另於113年9月4日依約給付「笙創血液成分分離器（PRP）」費用39,000元，及「自體血小板血漿注射治療（笙創）」費用3,600元，合計共42,600元部分之保險金及
遲延利息。但仍拒絕給付「3D微創複雜手術技術費」50,000元，
爰依系爭保險附約條款及保險法第34條第2項之規定，提起本件訴訟，請求被告給付保險金50,000元及自113年3月21日起按年息10％計算之利息等語。
並聲明：㈠被告應給付原告50,000元，及自113年3月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息；㈡原告願供
擔保，請准予宣告假執行。
三、被告答辯則以：依系爭保險附約第11條約定，被保險人接受之治療，必須符合「醫院及其醫師所要求之醫療行為」要件，即所謂醫療必要性要件，而就該必要性要件之認定，應以相同專業醫師於相同情形均認為該醫療行為為必要時，
始足當之，不應以實際治療之醫師認定所採之醫療手段有必要性即屬符合系爭保險附約條款之約定，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。如依一般醫療常規，該醫療手段
非以治療為目的或無使用之必要性，
縱有施行之事實，被告亦不負給付該項醫療手段或藥物之醫療保險金責任，以確保保險金之給付不會過於浮濫，並避免因少數錯誤診斷或迎合病患要求之醫師，對保險危險共同體之利益造成侵害。本件原告雖稱其經主治醫師診斷於手術中有使用3D微創複雜手術技術之必要，被告即應就此部分之費用給付保險金
云云。惟參考財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）112年評字第3885號評議書之醫療顧問意見，其稱：「3D微創複雜手術技術費只是傳統之內視鏡換上立體鏡頭，標榜有更清楚之視野，亦非醫療常規」，由此可知，依照客觀公正之專業醫療人員，3D微創複雜手術費顯然並非醫療常規上所必須使用之醫療行為，不具備醫療必要，應非必要之醫療費用，核與系爭保險附約第11條之要件不符，是被告應不負給付此部分保險金之義務，原告之請求並無理由，應予駁回等語。並聲明：㈠
原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
四、本院之判斷：
㈠原告主張其於109年6月29日起向被告投保系爭保險契約，並附加系爭保險附約，於同年12月23日變更系爭保險附約之1計畫為2計畫，嗣因鼻中隔彎曲右側下鼻甲肥大、舌根肥厚等症狀，於113年3月1日至中山醫醫院住院，於翌日接受鼻中隔成形術併右側下鼻甲微創成形術、舌根減積手術，於同年月0日出院，共住院3日，因而支出醫療費用182,285元，其於同年月6日向被告請求支付保險金，惟被告於同年3月21日通知僅願給付保險金96,465元，另於113年9月4日依約給付「笙創血液成分分離器（PRP）」費用39,000元及「自體血小板血漿注射治療（笙創）」費用3,600元，合計共42,600元部分之保險金及遲延利息，但仍拒絕給付「3D微創複雜手術技術費」費用50,000元等事實，已據其提出與所述相符之系爭保險契約保險單、保險單契約內容變更批註書、中山醫院之診斷證明書及住院醫療費用收據暨患者批價自費項目明細、被告保險金理賠通知書-保戶等為憑（見本案卷第25至91頁），並有中山醫院檢送原告之病歷資料在卷
可佐，復為被告所不爭執
，堪信為真實。 ㈡按系爭保險附約之保單條款第11條約定：「被保險人於本附約有效
期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院或其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費用及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。…」。又按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決意旨
參照）。是依上開說明，系爭保險附約第11條關於「醫師所要求之醫療行為」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定所採之醫療手段有必要性即認符合條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具採此醫療手段之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。
㈢原告固主張其係依主治醫師之診斷使用3D微創複雜手術技術，自具有必要性云云，且經本院函詢中山醫院關於上開手術之目的及必要性，該院亦函覆稱：「施做舌根肥大切除手術須小心舌動脈，一旦受傷會造成大量出血危及生命危險。舌動脈位於舌部中線兩側1至2公分外側，傳統內視鏡方式無法清楚看見舌動脈，需使用長度較長3D內視鏡才能看清楚，避免手術中傷及舌動脈造成大出血」，有該院113年6月27日中山醫大附醫法務字第1130007255號函在卷
可參（見本案卷第159至160頁）。惟經本院將原告在中山醫院之相關病歷資料及中山醫院上開回函，送請臺中榮民總醫院就原告施行之舌根減積手術於醫療常規上是否有使用3D微創複雜手術技術之必要性進行鑑定，該院於113年8月21日以中榮醫企字第1130005326號函覆鑑定意見表示：「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，有該函文在卷可佐 (見本案卷第213頁)，又參以金融評議中心112年評字第3885號評議書之醫療顧問意見，亦表示3D微創複雜手術技術費只是傳統之內視鏡換上立體鏡頭，標榜有更清楚之視野，亦非醫療常規等語（見本案卷第156頁），足見原告於舌根減積手術使用3D微創複雜手術技術，依目前醫療常規，尚
難認屬於必要之處置，即在客觀上欠缺醫療手段之必要性，並非系爭保險附約之保險範圍。
是以，原告依系爭保險附約之
法律關係請求被告給付3D微創複雜手術費5萬元之保險金，自無理由。
五、從而，原告依系爭保險附約條款及保險法第34條第2項之規定，請求被告給付原告50,000元，及自113年3月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由
，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行
之聲明則失所附麗，亦應併予駁回。六、
依民事訴訟法第436條之19第1項、第78條之規定，確定本件訴訟費用為1,000元（即原告所繳納之第一審裁判費），並命由原告負擔。 中 華 民 國 113 年 10 月 30 日
虎尾簡易庭 法 官 廖國勝
如不服本判決，應於送達後20日內，以
判決違背法令為理由，向
本院虎尾簡易庭提出
上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應記載原
判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違
背法令之具體事實）。如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應
於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附
繕本）。如委任律師
提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 10 月 30 日