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臺灣宜蘭地方法院民事判決　　　　　　　102年度保險字第2號 原　　　告　曾清香 　　　　　　吳含笑 　　　　　　吳文寬 　　　　　　吳麗敏 　　　　　　吳玉萍 共　　　同 訴訟代理人　黃豪志律師 被　　　告　旺旺友聯產物保險有限公司 法定代理人　洪吉雄 訴訟代理人　陳岳瑜律師 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年11月4日言詞辯 論終結，判決如下： 主 文 被告應給付原告新台幣壹佰叁拾肆萬元及自民國一百零二年四月 十七日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用新台幣壹萬伍仟捌佰伍拾元由被告負擔十分之九即新台 幣壹萬肆仟貳佰陸拾伍元，餘由原告負擔。 本判決第一項於原告以新台幣肆拾肆萬柒仟元為被告供擔保後， 得假執行。但被告如以新台幣壹佰叁拾肆萬元為原告供擔保，得 免為假執行。 原告其餘假執行之聲請駁回。 事實及理由 一、原告起訴意旨： ㈠、緣訴外人即被保險人吳榮金與被告簽訂「旺旺友聯產物機車 強制責任保險駕駛人傷害附加條款」，約定保險期間自民國 98年11月16日中午12時起至100年11月16日中午12時止，強 制駕駛人傷害險身故保險金額新台幣（下同）150萬元（保 單號碼12179Z0000000）(下稱系爭保險契約)。嗣被保險人 吳榮金於100年4月11日騎乘K7V-500號機車於○○鄉○○路 ○○巷產業道路發生自摔交通事故意外，而緊急送羅東博愛醫 院急診治療，並於同年月17日因病況危急轉入加護病房經急 救無效自動出院在家死亡。據台灣宜蘭地方法院檢察署相驗 屍體證明書載明吳榮金有心因性休克和呼吸衰竭、心臟衰竭 等死因，且載明心肌梗塞騎機車摔倒胸部挫傷等文義。而原 告分別為吳榮金之配偶及子女亦即法定繼承人及系爭保險契 約受益人，經依約向被告請求上開保險金之給付，卻遭被告 以吳榮金之死因與前開車禍意外事故無因果關係而拒絕理賠 。依據兩造約定之機車強制駕駛人傷害險第2條內容可知， 被保險機車發生單一汽車交通事故，致駕駛人體傷、殘廢或 死亡時，被告應依約給付保險金。而本件駕駛人即吳榮金已 因車禍成傷，並即於住院治療中因急救無效死亡，符合系爭 保險契約第2條第1、2項之約定內容，經多次聲請及調解仍 遭被告拒絕理賠，是認被告公司顯無理賠之誠意。爰依據保 險契約之法律關係，請求被告給付保險金等語。並聲明：㈠ 、被告應給付原告150萬元及自起訴狀繕本送達被告之翌日 起至清償日止，按年息5%計算之利息；㈡、願供擔保，請准 宣告假執行。 ㈡、對被告抗辯所為之陳述: １、按保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契 約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保 險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機 能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有 利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃 避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應 有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相 對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害 保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因 ，其一來自內在原因，另一則為外在事故(意外事故)。內在 原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感 染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外 來事故(意外事故)，則係指內在原因以外之一切事故而言， 其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約 另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保 之範圍。況依據卷附法醫研究所之鑑定報告提出下列意見： 查本案中駕駛人即吳榮金確已因車禍成傷，並於住院治療期 間中因急救無效死亡，就此參酌之羅東博愛醫院診斷證明書 等證物均可證明，而依據上開法醫研究所之鑑定報告就吳榮 金發生車禍並住院治療一事，亦採肯定之認定，其即研判吳 榮金可因原患心冠病，且因本案車禍之外傷性肋骨骨折、血 胸致減少氧氣交換致血氧不足，致併發急性心肌梗塞死亡之 結果，是若無上開車禍引起之上述外傷，縱使吳榮金患有心 冠病，亦無死亡之可能，並認定心冠動脈硬化及車禍均可為 死亡之共同導因，則本案死亡原因可為「意外」等語，則本 案之死亡原因既經鑑定為意外死亡，則依據兩造約定之機車 強制駕駛人傷害險第2條內容可知，被保險機車發生單一汽 車交通事故，致駕駛人體傷、殘廢或死亡時，被告公司應依 約給付保險金，是被告嗣後之主張即不足採。 ２、就被告另主張需扣除其給付慰問金共177,295元，原告否認 之。蓋駕駛人即吳榮金生前係向被告公司分別投保強制險、 本案意外險，二種不同之保險，其中本案意外險部份，被告 公司自始即拒絕理賠，兩造就此從無任何調解，而關於強制 險部份，則被告公司亦以本件車禍是無他人相撞之情形而拒 絕理賠，然協商後同意理賠醫療費用及慰問金共177,295元 ，是認此部份之金額與本案無關。 二、被告答辯意旨: ㈠、系爭保險契約保單條款記載主要給付項目：傷害保險金；而 保單條款第1條「保險範圍」約定：「…本公司對駕駛人涉 及『強制汽車責任保險』被保險機車單一機車交通事故，致 駕駛人本人死亡、殘廢或受有體傷時，本公司依照本附加條 款之約定，對受益人負賠償之責。前項所稱『駕駛人』係指 被保險人或是先經被保險人同意使用被保險機車之人，且須 經其書面同意。」。按保險法第131條規定：「傷害保險人 於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保 險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事 故所致者。」；爰此，本件既為機車單一機車交通事故之駕 駛人傷害保險契約，被保險人須發生「非由疾病引起」之「 外來」、「突發」之被保險機車「單一機車交通事故」，致 駕駛人本人死亡、殘廢或受有體傷時，保險人始負給付保險 金之義務；其中所謂「外來」，即限定引起事故之原因出於 自身以外之事故；「突發」，即外來環境急速的變化，以致 不可預期或出乎預料之外；而「非由疾病引起」，即限定被 保險人受傷導致死亡之原因，須出自外來而非內在，其目的 在排除內發病症，且保險契約之意外事故，應受保險契約條 款所約定一定條件之限制，與一般人通常觀念中所認定之意 外，係泛指意料之外者不同。 ㈡、本件被保險人吳榮金於100年4月11日19時許，騎乘機車於宜 蘭縣○○鄉○○路○○巷產業道路，因不明原因摔落水溝，經 羅東博愛醫院治療，至100年4月17日因病況危急，轉入加護 病房，急救無效後，辦理病危自動出院，並於同日死亡，原 告據此請求被告為死亡保險理賠給付。然查，依羅東博愛醫 院100年4月18日之診斷證明書記載，吳榮金有「疑似心肌梗 塞」、「慢性阻塞性肺部疾病」等病症；此外，宜蘭地方法 院檢察署檢察官所製作之相驗屍體證明書，於死亡方式欄勾 選「不詳」；同相驗屍體證明書之死亡原因欄，甲項直接引 起死亡原因，記載「心因性休克和呼吸衰竭」，引起甲項之 原因為「心臟衰竭、血胸和阻塞性肺病」（乙項），而引起 乙項之原因為「心肌梗塞騎機車摔倒胸部挫傷」（丙項）。 然心因性休克指因心臟功能缺失，導致循環發生休克的症候 群，引起心因性休克最常見的病症是急性心肌梗塞；而心肌 梗塞之成因為：1.冠狀動脈管腔因粥狀硬化所形成的腫塊或 血栓、2.心肌肥厚，致冠狀動脈供血量不能滿足心肌的需要 量、3.休克、出血、脫水等原因導致血壓下降，而使冠狀動 脈血流供應不足；而導致前開成因之因素多為年齡、性別、 家族性遺傳、職業性壓力、飲食不當、吸菸或疾病史。又阻 塞性肺病是一種呼吸道氣流阻塞，導致氣體無法通暢地進出 呼吸道之疾病，此疾病無法以藥物完全恢複，且通常會漸進 式惡化，並對生命構成威脅；於世界各地，它是導致死亡及 發病的一個主要原因；其可能之症狀有：咳嗽、多痰、呼吸 困難、呼吸衰竭、心臟衰竭；造成此肺病之主要原因為：抽 菸(含二手煙)、空氣污染、反覆性呼吸道感染、過敏、缺乏 抗胰蛋白?（與遺傳因素有關，但此原因在台灣極少見）、 職業暴露（長期暴露在矽、棉絮、煤或石化等工業污染的環 境）。由前開相關醫學資訊可知，本件相驗屍體證明書所載 之直接死亡原因心因性休克和呼吸衰竭，分別為相驗屍體證 明書及診斷證明所載之心肌梗塞及阻塞性肺部疾病之最主要 症狀；而心肌梗塞與阻塞性肺部疾病之原因，皆無車禍或車 禍可能之碰撞；故應認本件吳榮金死亡之原因為其「自身」 之心肌梗塞及阻塞性肺病等「疾病」，而非原告所稱之騎機 車摔倒所致，並不符合系爭保險契約承保範圍之「非由疾病 引起」之「外來」、「突發」之「單一機車交通事故」。 ㈢、本件被保險人吳榮金死亡之主力近因，為「心冠狀動脈硬化 」致併發心肌梗塞死亡之結果，非屬保險契約之「意外事故 」，被告無給付保險金之義務，查本件被保險人吳榮金依相 驗屍體證明書所載，其直接死亡原因為「心因性休克和呼吸 衰竭」且依羅東聖母醫院、羅東博愛醫院、王內科診所病歷 所載，其患有嚴重心冠動脈疾病，經常有心絞痛、呼吸困難 宿疾，又法務部法醫研究所102醫文字第0000000000號鑑定 書就死亡原因之判斷亦載：「由上揭所述，呼吸衰竭即可造 成外傷性肋骨骨折血胸、血氣不足，即可加重原有心冠狀動 脈硬化、心律不整、狹心症（心肌缺氧、梗塞），加重原有 慢性阻塞性肺病，造成最後心因性休克及呼吸衰竭之結果」 。可知，本件被保險人吳榮金死亡結果之發生，其最先發生 並造成死亡事故發生之原因，係被保險人本身之「心冠動脈 疾病」，且最終造成被保險人死亡結果發生之主要原因，亦 為被保險人本身之疾病，本件死亡事故之主力近因係被保險 人之疾病，被告依保險法第131條規定，自無給付保險金之 義務。另法醫研究所鑑定書復稱：「研判吳員可因原患心冠 病，再因外傷性肋骨骨折、血胸致減少氧氣交換致血氧不足 ，加重心冠動脈循環不足造成心肌血氧不足，致併發急性心 肌梗塞死亡之結果」。是本件被保險人吳榮金因車禍而造成 之肋骨骨折，僅造成其原有心冠動脈疾病、慢性阻塞性肺病 症狀之加重，並非發生死亡事故之主要而直接之原因，該車 禍受傷因素非本件死亡事故發生之主力近因，自亦非屬保險 法第131條之「意外傷害」，被告無給付保險金之義務。退 萬步言之，本件就被保險人吳榮金發生事故是否係因自身疾 病所致，而屬系爭保險契約承保範圍，有所爭執，故後經本 件原告請求田秋堇立委服務處召開協調會予以協調，由被告 給付16萬元，及1萬7295元之醫療費用，作為本件事故之和 解金額，自應由原告所請求之保險金額中扣除。 ㈣、被告以前詞資為抗辯。並聲明：１、駁回原告之訴。２、如 受不利判決願供擔保請求宣告免予假執行。 三、原告起訴主張訴外人吳榮金為系爭保險契約之被保險人，於 系爭保險契約之保險期間，於上述時地騎乘上開機車發生自 摔車禍事故，後經送醫救治住院6日後不治死亡，及原告為 其法定繼承人等情，業據原告提出戶籍謄本、宜蘭縣政府警 察局羅東分局道路交通事故現場圖、車禍照片、羅東博愛醫 院診斷證明書、臺灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證明書等 為證，且有本院調閱之臺灣宜蘭地方法院檢察署100年度相 字第142號吳榮金相驗卷宗足佐，並均為被告不爭執，堪信 原告此部分主張為真實。原告進而主張吳榮金因上開車禍事 故致死係因意外事故死亡，故依系爭保險契約請求被告給付 保險金等語，被告則均否認之，並前揭情詞置辯。是經本院 整理兩造之爭點應為：1.被保險人吳榮金於100年4月17日死 亡，是否係因機車車禍意外死亡，而屬於系爭保險契約承保 範圍，應由被告對系爭保險契約之受益人即原告負給付保險 金之責任？2.若是，則理賠金額為何？是否應扣除先前已給 付原告之177,295元？ ㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。所稱意 外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該 意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之 情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因 罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之 其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等 因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在 可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事 故之主要有效而直接之原因，最高法院98年度台上字第1170 號判決可資參照。 ㈡、原告主張被保險人吳榮金係因騎乘機車意外事故死亡乙節， 經本院依被告之聲請囑託法務部法醫研究所鑑定結果：「一 、死者吳榮金於100年4月11日19時許騎乘K7V-500普通重機 車在宜蘭縣○○鄉○○路○○巷（產業道路）發生自摔交通事 故，自行送醫住院6日，於100年4月17日4時50分死亡。二、 依吳榮金(吳男)為滿75歲老翁，且生前有嚴重心冠動脈疾病 ，經常有心絞痛、呼吸困難宿疾，於100年4月11日似騎車跌 入水溝並住院6日發現除心肌梗塞疾病、心臟衰竭、心因休 克外主要有外傷性肋骨骨折、血胸、壓迫性腰椎骨折，若無 車禍引起之上述外傷，也許吳男尚能存活。研判吳員可因原 患心冠病，再因外傷性肋骨骨折、血胸致減少氧氣交換致血 氧不足，加重心冠動脈循環不足造成心肌血氧不足，致併發 急性心肌梗塞死亡之結果...」、「四、依來文之代為鑑定 事項：㈠由最直接死亡之原因包括：１、原患有心冠動脈硬 化病變併冠狀動脈狹窄，心肌梗塞，最後造成心因性休克死 亡結果。2、由騎機車自撞車禍肋骨骨折、血胸可導致呼吸 困難、血氧降低，最後造成呼吸衰竭之死亡結果。3、以上 二者心冠動脈硬化及車禍均可為死亡之共同導因，則死亡方 式可為『意外』。㈡、由上揭所述，呼吸衰竭即可造成外傷 性肋骨骨折血胸、血氧不足，即可加重原有心冠狀動脈硬化 、心律不整、狹心症(心肌缺氧、梗塞)，加重原有慢性阻塞 肺病，造成最後心因性休克及呼吸衰竭之結果。」。此有法 務部法醫研究所102年9月11日法醫理字第0000000000號函所 檢附之102醫文字第0000000000號法醫文書審查鑑定書附卷 可參（本院卷第171至173頁）。足證被保險人吳榮金之心冠 動脈硬化病症及系爭車禍意外雖均為死亡之共同導致之原因 ，然如非系爭車禍致吳榮金受傷而肋骨骨折、發生血胸現象 致使胸腔壓力增高，氧氣交換減少致血氧不足，而加重其本 身原有之心冠動脈硬化疾病症狀，為死亡之主因。換言之， 就整個致死因果關係而言，吳榮金車禍跌倒致外傷性肋骨骨 折、血胸之意外傷害，為死亡之重要及直接原因；吳榮金之 冠狀動脈疾病並未直接導致死亡之結果。故本件應認吳榮金 確係因系爭車禍意外事故死亡。 ㈢、本件係因機車車禍意外死亡，而屬於系爭保險契約之承保範 圍，已如前述，被告依系爭保險契約自應對契約之受益人即 原告負給付保險金150萬元。惟被告復抗辯其於兩造因本件 保險金給付糾紛後，已依田秋堇立委服務處召開協調會決議 （即被證8，本院卷第186至188頁）給付原告177,295元（含 17,295元之醫療費用）應予扣除等語。原告對曾受領被告給 付之上開金額款項並不爭執，然主張該筆金額係慰問金等語 。查系爭保險契約內容除系爭意外保險外，尚含其他傷害醫 療給付等保險，為兩造所不爭執，故被告所稱之醫療費用17 ,295元係屬傷害醫療給付之部分，與系爭保險金款項係死亡 給付之保險金無涉，是被告就醫療費用部分17,295元主張扣 除，自不足採。至就其餘16萬元部份，兩造曾於100年8月26 日在立法委員田秋堇服務處召開「有關宜蘭縣民吳榮金君車 禍死亡後續機車強制責任保險附加駕駛人傷害保險死亡給付 保險金理賠協調會」協調系爭保險金之糾紛，為兩造所不爭 執，故其後被告所給付之該16萬元，核應屬被告試圖與原告 就本件糾紛和解所為給付，嗣原告不願因此與被告和解而提 起訴訟為本件請求，故該筆16萬元款項顯非被告基贈與之意 思所給付之慰問金。是原告此部分主張，並不足採，應認被 告所為應於系爭保險金150萬元中扣除此部分已先行給付之 16萬元之抗辯為可採。故本件被告應給付原告之系爭保險金 原為150萬元，於扣除已給付之16萬元後，尚應給付原告134 萬元。 四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告應給付13 4萬元及自起訴狀送達之翌日即102年4月17日起至清償日止 ，按年利率5%計算利息為有理由，應予准許，逾該上開部分 之請求即無理由，應予駁回。又兩造均陳明願供擔保宣告假 執行或免為假執行，經核均無不合，爰各酌定相當擔保金額 准許之。至原告之訴經駁回部分，則其假執行之聲請亦失所 依附，應併駁回之。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及攻擊、防禦方法 ，對判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。 中 華 民 國 102 年 11 月 21 日 臺灣宜蘭地方法院民事庭 法 官 張軒豪 正本係照原本作成 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。（ 應附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 102 年 11 月 22 日 書記官 林秀麗