裁判書系統

112年度保險字第1號

原      告  吳涵萩  

訴訟代理人  林世超律師

            歐瓊心律師

被      告  國泰世紀產物保險股份有限公司

法定代理人  蔡鎮球  

訴訟代理人  楊承昕  

            張家綸  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年8月12日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

壹、程序方面：

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時聲明請求被告給付新臺幣（下同）100萬元，及自民國111年11月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；嗣於112年9月19日具狀變更聲明為：被告應給付原告80萬元，及自111年11月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。經核原告所為乃減縮應受判決事項之聲明，與前揭規定並無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告為被告之國泰產物好安心個人保險單之被保險人，保單號碼為1592字第06PAC00494號（下稱系爭保單），保險金額200萬元，保險期間自106年4月21日起至107年4月21日止。嗣兩造仍每年續約，直至111年4月21日（下稱系爭保險契約）。原告於106年5月8日於倒垃圾時遭車輛撞倒，受有第三、四腰椎閉鎖性骨折，而發生保險事故（下稱系爭事故），被告已於106年10月6日、107年2月1日、108年4月15日、108年4月16日理賠18,210元、5,046元、53,145元、22,349元；另原告因111年4月7日意外事故，由被告理賠74,588元；再因111年9月28日意外事故，由被告理賠34,165元。上開111年4月7日及111年9月28日之事故，係因系爭事故所生，並非新發生之事故。是原告因系爭事故所受傷害，已達系爭保單附表一「失能程度與保險金給付表」（下稱系爭失能程度表）項次1-1-4、7-1-1、7-1-2、1-1-5所列之失能程度，且符合系爭保險契約中「國泰產物好安心個人傷害保險交通意外事故增額給付附加條款」第4條之「被保險人於本附加條款有效期間內遭受第二條約定之交通意外事故，自交通意外事故發生之日起180日以內致成主保險契約附表一所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該附表一所列之給付比例計算。但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該交通意外事故具有因果關係者，不在此限」之約定。原告於111年11月11日持陽明交通大學附設醫院（下稱陽大附醫）開立之失能診斷證明書，向被告請求失能保險金之給付，卻遭被告拒絕理賠。爰依前開附加條款第4條之約定，請求被告給付失能保險金80萬元等語。並聲明如前述，及願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：系爭事故發生於000年0月0日，至原告於111年4月7日及111年9月28日之事故，非與系爭事故為同一保險事故，亦非因系爭事故所生。故原告於111年11月11日向被告申請失能保險給付，已逾系爭附加條款第4條所定180日期限，且原告未能證明其失能與系爭事故具有因果關係。況原告因系爭事故受傷，並未傷及脊髓中樞神經或脊柱等，不符合系爭失能程度表項次1-1-4、7-1-1、7-1-2所列之失能程度等語置辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張其與被告訂有系爭保險契約，其中一般意外身故失能保險之保險金額為200萬元，在保險期間，於106年5月8日倒垃圾時遭車輛撞倒，受有下背和骨盆挫傷、第三、四腰椎閉鎖性骨折等傷害，被告已分別於106年10月6日、107年2月1日、108年4月15日、108年4月16日理賠18,210元、5,046元、53,145元、22,349元，嗣原告於111年11月11日向被告請求失能給付，經原告拒絕理賠等情，業據提出系爭保險契約（見本院卷一第91頁）、保險契約條款（見本院卷一第12至22頁）為證，且有被告提出之理賠明細表（見本院卷一第317頁）、106年10月6日、107年2月1日、108年4月15日、108年4月16日理賠申請資料（見本院卷一第319至395頁）等件為證，且為被告所不爭（見本院卷一第292頁），自堪信為真實。

四、原告主張其因系爭事故致有系爭失能程度表（見本院卷一第21頁）項次1-1-4、7-1-1、7-1-2、1-1-5所列之失能程度，為被告所否認，經查：

㈠、按系爭保險契約第2條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約約定給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。被保險人得擇下列保障項目同時或分別訂之：一、一般傷害事故給付：係指被保險人遭遇因意外傷害事故，致成失能或死亡時給付」。第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額除按本契約所約定之一般傷害事故失能保險金額乘以該表所列之給付比例計算外，另依致成之事故原因及本契約所約定之火災或電梯傷害事故之保險金額乘以附表所列之給付比例計算失能保險金，但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，有系爭保險契約條款可參（見本院卷一第12頁）。至原告主張其請求權基礎為系爭保險契約中「國泰產物好安心個人傷害保險交通意外事故增額給付附加條款」第4條之約定（見本院卷第17頁），惟系爭保單並無投保交通意外事故增額給付保險，有系爭保單可參（見本院卷一第91頁），原告據該附加條款第4條之約定為請求權基礎，難認有據，合先敘明。

㈡、依系爭保險契約第5條之約定，原告遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成系爭失能程度表所列失能程度之一者，被告應給付失能保險金，但超過180日致成失能者，原告應證明其失能與該意外傷害事故具有因果關係。查，系爭事故發生於000年0月0日，而原告前持110年3月26日陽大附醫診斷證明書，內容為：「病患於106年5月23日第一次至本院骨科門診求診，經多次求診，於108年3月6日經門診入院治療，於108年3月7日接受脊椎融合術及椎間盤切除減壓併固定手術，需使用背架輔助固定腰部，110年3月26日於門診複診，神經肌電圖檢查有脊椎神經病變，目前雙下肢麻木痠痛，屬於中樞神經遺存顯著障礙，終身僅能從事輕便工作，勞動力較一般低下，症狀固定」，向被告申請失能給付，為被告於110年6月23日拒絕理賠；原告又持110年9月1日同院診斷證明書，內容為：「病患於106年5月23日第一次至本院骨科門診求診，經多次求診，於108年3月6日經門診入院治療，於108年3月7日接受脊椎融合術及椎間盤切除減壓併固定手術，需使用背架輔助固定腰部，110年3月26於門診複診，神經肌電圖檢查有脊椎神經病變，目前雙下肢麻木痠痛，腰椎前彎約五度，後仰約三度，屬於中樞神經及馬尾神經叢症候群遺存顯著障礙，終身僅能從事輕便工作，勞動力較一般低下，症狀固定」，向被告申請失能給付，亦為被告於110年10月1日拒絕理賠；原告再持111年9月28日同院診斷證明書，內容為：「病患於106年5月23日第一次至本院骨科門診求診，經多次求診，於108年3月6日經門診入院治療，於108年3月7日接受脊椎融合術及椎間盤切除減壓併固定手術，需使用背架輔助固定腰部，110年3月26日於門診複診，神經肌電圖檢查有脊椎神經病變，目前雙下肢麻木痠痛，腰椎前彎約五度，後仰約三度，屬於中樞神經及馬尾神經叢症候群遺存顯著障礙，終身僅能從事輕便工作，勞動力較一般低下，症狀固定。病患又於111年4月7日入院治療，於111年4月8日接受腰椎第一節經皮椎體成形術，於111年4月12日辦理出院，繼續門診追蹤治療。病人又於111年9月28日至門診求診，發現新的腰椎第二節壓迫性骨折，建議手術治療」，向被告申請失能給付，復為被告於112年4月26日拒絕給付，有上開診斷證明書及被告函文可參（見本院卷一第81至86頁）。上開3次申請，已距系爭事故發生達4、5年之久，自應由原告就其主張之失能情形與系爭事故具有因果關係負舉證責任。

㈢、本件經送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定結果，認：「原告所受傷節段為第四腰椎壓迫性骨折，第一、二腰椎以下為馬尾神經及神經根，皆屬周邊神經，因不符合系爭失能程度表1-1-4項次及1-1-5項次內容所提及之中樞神經，故不符合該表1-1-4項次及1-1-5項次。原告所接受之手術為第三至第五腰椎減壓、後固定及融合手術，此手術節段僅限於三個椎體及二個椎間盤，故不符合脊椎連續四個錐體及三個椎間盤（含）以上，且喪失生理活動範圍二分之一（顯著運動障害）或三分之一（運動障害）者。因此，不符合系爭失能程度表7-1-1項次及7-1-2項次……第四腰椎處之神經為周邊神經，並非中樞神經。周邊神經之病況是無法和1-1-4或1-1-5項之中樞神經系統機能遺存障害所相比」，有該院回復意見表可參（見本院卷二第11頁）。則依該鑑定結果，原告因系爭事故所受傷症及接受之手術，均不符系爭失能程度表項次1-1-4、7-1-1、7-1-2、1-1-5所列之失能程度。

㈣、況查，原告於111年4月7日之疾患，以退化性病狀為主，且該病狀於106年8月4日之MRI即有所見，若當時因事故即造成急性症狀，而需要醫療處理，此時程過長，不合乎常理。因此無證據可判定與106年5月8日之保險事故有因果關係。而111年9月8日發現之第二腰椎骨折，為一個新的病況，與之前之保險事故無任何因果關係。於107年5月8日之骨密度檢查中，即可發現其第一腰椎T Score-3.7，第二腰椎T Score-4.0，為極嚴重之骨質疏鬆症，有很高的骨折風險，甚至不用外傷跌倒即可能有骨折的發生。依據111年4月7日至11日的住院病歷，在該次住院的4天前，原告曾發生跌倒，因此是有相關的；111年9月28日腰椎第二節壓迫性骨折很有可能為原告本身之體況有相關，一則是本來第二腰椎T Score-4.0，為極嚴重之骨質疏鬆症，有很高的骨折風險，二則第一腰椎接受骨水泥注射之錐體成型術治療後，容易發生相鄰節段之骨折等情，亦有臺大醫院鑑定回復意見表可參（見本院卷二第11頁第點）。則原告於111年4月7日、111年9月28日之傷症，顯與106年5月8日之事故，無因果關係。

㈤、原告雖主張鑑定意見僅針對原告於106年間受傷之腰椎第四腰骨折部分，而認定不符合系爭失能程度表1-1-4項次及1-1-5項次，並未詳究原告於111年4月7日、111年9月28日已有腰椎第一節壓迫性骨折、腰椎第二節壓迫性骨折之傷勢，且經6個月治療後症狀固定等情節，而有違誤等語。惟原告於111年4月7日、111年9月28日與106年5月8日之傷害既無因果關係，自無須考慮該二次傷症是否符合系爭失能程度表各項次所列之失能程度。另原告主張鑑定機關僅採書面鑑定，未見病患本人，未就其生理運動範圍進行診斷判認，逕認不符合項次7-1-1所列之失能程度乙節亦有錯誤；又主張原告提出之114年5月間進行核磁共振檢查之影像報告及診斷證明書未經鑑定機關審酌，應再為補充鑑定等語，惟本件事故發生於106年間，原告就診事實均已發生，並有就診醫院即陽大附醫全部病歷送鑑參佐，且鑑定之內容係判定原告已施行之手術或其受傷神經是否屬中樞神經與否等事實，不因是否有當面審視本人而有影響，有臺大醫院函文可參（見本院卷一第127頁）。另111年4月7日、111年9月28日之傷症既與106年5月8日之事故無因果關係，衡情時間在後之114年間原告之核磁共振檢查之影像報告及診斷證明書，當可認與鑑定結果不生影響，是原告上開主張，均無理由。

㈥、據上，原告主張其因系爭事故致有系爭失能程度表項次1-1-4、7-1-1、7-1-2、1-1-5所列之失能程度，難信為真。其請求被告為失能保險金之給付，為無理由。

五、綜上，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付失能保險金，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　10　　日

　　　　　　　民事庭　法　官　謝佩玲

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　10　　日