裁判書系統

114年度保險字第2號

原      告  吳正龍  

訴訟代理人  林國漳律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  陳明緯  

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年2月5日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。  

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查原告起訴聲明原為：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）5,605,580元，及自民國113年10月18日起至清償之日止，按週年利率百分之10計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。嗣於115年1月28日具狀變更聲明為：㈠被告應給付原告332,000元，及自113年10月18日起至清償之日止，按週年利率百分之10計算之利息；㈡被告應自113年8月1日起按年給付原告24萬元至原告死亡之日止；㈢願供擔保請准宣告假執行等語（見本院卷第335頁）。查原告並未變更原起訴之訴訟標的，僅係變更請求之金額，核屬單純減縮應受判決事項之聲明，與上揭規定核無不合，應予准許。

二、原告起訴主張：原告於79年1月3日以自己為要保人及被保險人，向被告投保主約「國泰萬代福211終身壽險」，並附加「傷害保險給付特約」（下稱系爭附約）之保險契約，復於108年8月21日再以自己為要保人及被保險人，向被告投保「國泰人壽保險新呵護久久失能照護終身保險」（下稱系爭契約）之保險契約。嗣原告因於112年7月29日在臺灣化學纖維股份有限公司龍德廠廠內進行施工架搭架作業時踩空跌落，而受有頸椎中央脊髓損傷症候群、左側顏面骨骨折、右肩胛骨骨折、急性呼吸窘迫症候群、雙側膿胸、雙側氣胸、左眼眼窩底骨折等傷害（下稱系爭職災事件），並依據系爭附約第8條及系爭契約第12條、第13條之約定，向被告請領保險金，然被告僅依系爭附約及系爭契約「失能程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）項次1-1-4所示核定原告所受之失能等級為7，並依此給付比例即百分之40給付保險金。惟依羅東博愛醫院113年8月1日診斷證明書醫囑欄所示，原告「頸椎中央脊髓損傷併四肢無力、中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部份須由他人扶助者」，故被告應依系爭附表項次1-1-3所示失能等級3之比例核定並給付保險金，爰依系爭附約第8條及系爭契約第12條之約定提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告332,000元，及自113年10月18日起至清償之日止，按週年利率百分之10計算之利息；㈡被告應自113年8月1日起按年給付原告24萬元至原告死亡之日止；㈢願供擔保請准宣告假執行

三、被告則以：原告前曾因系爭職災事件而依系爭契約及系爭附約向被告請領保險金，經被告詳細判讀原告病歷資料後，無從認定原告因系爭職災事件所受之傷害，已達系爭附表項次1-1-3所示之失能等級，故依系爭附表項次1-1-4等級核定殘廢保險金、失能保險金及失能生活補助保險金，並已給付完畢，被告依系爭附表項次1-1-3所示之失能等級請求被告給付殘廢保險金、失能保險金及將來之失能生活補助保險金，應為無理由等語，茲為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、經查，原告曾分別於79年及108年間與被告訂立系爭附約及系爭契約，並於112年7月29日因發生系爭災職事件向被告申請理賠，經被告核定原告符合系爭附表項次1-1-4所示失能等級為7，並依此給付殘廢保險金、失能保險金及失能生活補助保險金，且已給付完畢，嗣原告依系爭附表項次1-1-3所示失能等級3之給付比例請求被告給付保險金，則遭被告拒絕理賠等情，有113年4月18日勞動部職業安全衛生署勞職北1字第1130003537號函暨所附工作場所發生傷害職業災害檢查報告表、診斷證明書、國泰人壽保險股份有限公司人壽保險單、系爭附約、系爭契約及113年10月17日國泰人壽保險股份有限公司國壽字第1130101611號函在卷可參（見本院卷第19至119頁），且為兩造所不爭執，堪信屬實。

五、原告請求被告應依系爭附約及系爭契約之附表項次1-1-3所示失能等級3之給付比例，分別給付原告殘廢保險金、失能保險金及失能生活補助保險金等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件之爭點厥為：原告因系爭職災事件所受傷害之殘廢程度是否符合系爭附表項次1-1-3所載之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」？茲敘述如下：

（一）按被保險人於本特約有效期間內遭遇第3條約定的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額，給付殘廢保險金；被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害致成附表一所列第一級至第十一級失能程度之一時，本公司按本契約保險單上所記載之保險金額的二十四倍為準，依附表一所列比例計算給付「失能保險金」；被保險人於本契約有效期間內，首次因疾病或傷害致成附表一所列第一級至第六級失能程度之一者，且被保險人於失能診斷確定日及之後每屆滿一年仍生存者，本公司按本契約保險單上所記載之保險金額的十二倍，給付「失能生活補助保險金」。系爭附約第8條第1項、系爭契約第12條第1項、第13條分別定有文明（見本院卷第147、169頁）。又系爭附表項次1-1-3失能程度「中樞神經系統機能遺存障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能等級為3、給付比例為百分之80，亦有系爭附表可參（見本院卷第153、174頁）。

（二）經本院檢附原告之醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院及臺北榮民總醫院、員山分院病歷，囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院實施鑑定，據函覆略以：原告中樞神經系統機能是遺存顯著傷害。臺北榮民總醫院收治住院時，手術之病歷診斷為中央脊隨損傷症候群，此為一個不完全脊髓損傷，入院病歷記載手術前原告雙上肢無力，且遠端較近端無力，右上肢較為嚴重，左上肢近端肌力仍有4分，右上肢近端肌力約2分，雙上肢遠端為0-2分左右，而雙下肢肌力為滿分5分。脊隨損傷分級為ASIA D。此種生理功能狀況在治療前即非終身無法工作，治療後預期會更佳，因此以中樞神經系統機能障害原因，不能歸因原告目前的體況。原告目前的體況主要係頸椎手術後，於住院期間產生肺部併發症，且嚴重至成人呼吸窘迫症候症（ARDS），而需使用葉克膜治療其肺部感染、膿胸等狀況，致長期臥床，使用呼吸器治療而致肢體失用的結果。原告目前無工作能力，主因是肺部呼吸器依賴。目前原告之神經學狀是固定，再行治療仍不能期待治療結果，但原告此次住院過程併發症所造成之體況，此部分身體系統機能或病況應可能有所部分改善等語（見本院卷第297頁）。是依前開鑑定意見所示，得見原告目前中樞神經系統機能固尚遺存顯著傷害，惟該生理功能狀況在治療前即非屬終身無法工作之狀態，遑論若持續治療應得以繼續改善，是原告猶主張其受傷勢之失能程度已達系爭附表項次1-1-3之失能等級，即無可採。再參以前開鑑定意見認原告之身體狀況乃係因其曾施以頸椎手術而於住院期間發生肺部感染、膿胸等狀況，而致長期臥床，並使用呼吸器治療而致肢體失用之結果，顯然與原告因系爭職災事件所受之傷害結果無因果關係，復非系爭執職災事件所受傷害之直接且單獨原因。從而，原告主張依系爭附約第8條及系爭契約第12條、13條之約定請求被告依系爭附表項次1-1-3之失能等級3、給付比例百分之80給付殘廢保險金、失能保險金及按年給付失能生活補助保險金，均屬無據。

六、綜上所述，原告依系爭附約第8條之約定，請求被告給付原告332,000元，及自113年10月18日起至清償之日止，按週年利率百分之10計算之利息，及依系爭契約第12條、第13條約定，請求被告應自113年8月1日起按年給付原告24萬元至原告死亡之日止，均為無理由，應予駁回。其訴既經駁回，假執行之聲請即失所依附，併予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經核與本件判斷結果不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　31　　日

　　　　　　　　　　　　民事庭法　官　許婉芳

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　31　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　葉宜玲