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112年度保險字第5號

原      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  李佩如  

            郭瀞憶  

被      告  張慶陽  

訴訟代理人  張品鳯  

上列當事人間返還保險金事件，本院於民國113年10月28日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣陸佰陸拾貳萬捌仟玖佰肆拾玖元及自民國一百一十二年七月五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔。　　

壹、程序部分

貳、實體部分

一、原告起訴主張：

　　被告於民國99年1月12日以自己為要保人及被保險人，向原告投保國泰人壽守護一生長期看護終身保險〈保單號碼0000000000，保額新臺幣（下同）9萬元，下稱系爭保險契約〉，嗣被告於105年7月12日以其經衛生福利部臺南醫院（下稱部立臺南醫院）診斷為十二指腸潰瘍併出血、思覺失調症而日常生活無法自理，需24小時專人照顧為由，向原告申請系爭保險之保險金理賠，經原告於105年10月18日給付被告長期看護復健保險金108萬元（保額9萬元×12倍）及豁免保險費148,505元，並自106年5月起每屆半年給付1次長期看護保險金54萬元（保額9萬元×6倍），迄至110年7月止，原告已給付被告保險金合計6,628,949元。嗣被告再向原告申請給付110年7月以後之長照看護保險金，經原告重啟理賠申請調查後發現，被告早自20多歲時即出現思覺失調症症狀，且於90年6月29日經鑑定為極重度精神障礙並領有身心障礙手冊，另依其部立臺南醫院歷次診斷證明書，被告經診斷為日常生活無法自理、需24小時專人照顧之狀態實為其投保前罹患之思覺失調症所致，非系爭保險契約之承保範圍，故原告認無給付長期照護保險金之責而拒絕被告理賠之申請，就原告前誤為給付之長期看護保險金合計6,628,949元，被告係無法律上原因受領，經原告請求被告還款遭拒，爰依民法第179條規定提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告6,628,949元，及自111年1月26日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。

二、被告抗辯略以：

　　被告於投保系爭保險契約前，並無任何因精神或內臟器官方面之就醫紀錄，且被告係接受原告指定之國泰醫院為嚴格身體檢查，並同意原告調取被告資料，原告方予承保。惟被告於繳納5年保險費後，因經濟因素而未再繼續繳納，系爭保險契約遂於103年3月24日停效，嗣於105年被告再補繳3期保險費共777,937元及再經身體健康檢查後，始辦理系爭保險契約之復效並自105年3月24日起生保險效力，被告業已繳納7年的保險費。而被告因消化器官漸弱、胃潰瘍及十二指腸潰瘍等，導致飲食穿衣無法自行處理需要他人協助，起居沐浴如廁也需他人幫忙，故被告需要保險金長期看護等語。

三、本院之判斷：

　　原告主張被告於99年1月12日以自己為要保人及被保險人，向原告投保系爭保險契約，嗣被告於105年7月12日以其經部立臺南醫院診斷為十二指腸潰瘍併出血、思覺失調症而日常生活無法自理，需24小時專人照顧為由，向原告申請系爭保險之保險金理賠，經原告於105年10月18日給付被告長期看護復健保險金108萬元，並自106年5月起每屆半年給付1次長期看護保險金54萬元，迄110年7月止，原告已給付被告長期看護保險金合計6,628,949元等情，業據原告提出國泰人壽保險股份有限公司不分紅保單專屬要保書、理賠申請書、部立臺南醫院診斷證明書、理賠給付明細等件為證（本院卷㈠第123至153頁），且為被告所不爭執，堪信為真。至於原告主張被告日常生活無法自理、需24小時專人照顧之狀態實為其投保前罹患之思覺失調症所致，非系爭保險契約之承保範圍，原告無給付長期照護保險金之義務等情，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審酌者為：被告所罹患之思覺失調症，是否為被告投保系爭保險前即已存在之疾病？原告主張被告之思覺失調症並非系爭保險契約所承保之疾病範圍，是否可採？原告依民法不當得利之規定請求返還已經給付之保險金，有無理由？茲分述如下：

　㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。次按系爭保險契約第4條第1款、第7款、第11條、第12條約定：「本契約名詞定義如下：一、『疾病』：指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」七、『長期看護狀態』：指被保險人因疾病、意外傷害事故、體質虛弱或認知障礙，經專科醫師診斷後，依診斷書判斷符合下列二項情形之一者：㈠符合下列六款狀態中之三款（含）以上者：1、飲食-無他人協助，無法自行飲食。2、穿衣-無他人協助，無法自行穿脫衣物。3、行動-無他人協助，無法自行走動。4、起居-無他人協助，無法自行就寢起床。5、沐浴-無他人協助，無法自行沐浴。6、如廁-無他人協助，排便尿始末無法自行為之。㈡被診斷確定為『器質性痴呆』，在意識清醒的情形下有『分辨上之障礙』，須他人為看護照顧者。」。「被保險人於本契約有效期間內，經醫院專科醫師診斷確定符合第四條約定之『長期看護狀態』…按保險單上所記載之保險金額的十二倍，給付『長期看護復健保險金』…。」、「被保險人於領取『長期看護復健保險金』後，每屆滿半年仍生存且持續符合『長期看護狀態』者，本公司按保險單上所記載之保險金額的六倍，給付『長期看護保險金』…」。

　㈡依下列事證，堪認被告於二十餘歲時（被告41年生），即已出現思覺失調症之症狀，於90年間即因「精神分裂病」經核發慢性精神病障礙極重度之身心障礙手冊。被告於50歲至64歲（即91年至105年間）住在精神療養機構「龍發堂」，且於投保系爭保險契約之99年間，其所罹患思覺失調症已達需他人全日照顧之程度：

　⒈依臺北市立聯合醫院忠孝院區之病歷及診斷證明書，顯示被告於99年12月7日至該院區精神科就診，診斷為「schizophrenic disorders」，該院區99年12月7日診斷證明書記載病名為「精神分裂異常」，醫師囑言為：「精神狀態極度退化，甚至自我照顧功能也顯著退化，需他人全日照顧及監護。（精神狀態屬心神喪失，飲食尚可自食，但需他人準備，穿衣、…行動、起居等均需他人全時全日照顧）宜長期治療…」等語，有臺北市立聯合醫院113年7月17日北市醫忠字第1133044925號函檢附精神科門診處方明細、診斷證明書在卷可稽（本院卷㈡第439至443頁）。　

　⒉被告107年4月20日至107年6月26日於衛生福利部八里療養院住院，依該院之出院病歷摘要，被告於50歲至64歲（即91年至105年間）住龍發堂（本院卷㈡第357頁），此有該院113年5月20日八療病歷字第1130003104號函檢送出院病歷摘要及病歷相關資料（本院卷㈡第357至395頁）。而龍發堂為精神療養機構，此為公眾週知之事實。

　⒊被告於108年4月2日至108年6月28日於燕巢靜和醫療社團法人燕巢靜和醫院（下稱燕巢靜和醫院）精神科住院，診斷為「妄想型思覺失調症」，其出院病歷摘要「病史」欄記載：「思覺失調症患者…約於20多歲發病，據家屬表示：病人國小時就話量多，常收集垃圾，有服兵役完，退伍後，與父母同住，沒工作，常在外遊蕩，收集垃圾，…話量多，言談多為政治化，誇大妄想，自我照顧能力下降…因父母相繼過世，故案弟將病人送至龍發堂住約15年，因有胃潰瘍，案妹將病人帶至北部。在北部時，因常常在外遊蕩，收集垃圾，…，有將病人陸續在市療及八里療養院住院安置。後因案妹工作關係，無法再照顧病人，故將病人帶至高雄，並於高雄靜和醫院治療。…」，有燕巢靜和醫院113年5月7日燕靜醫（舜）字第11305053號函檢附出院病歷摘要可稽（本院卷㈡第37、39頁）。

　⒋依新北市政府社會局以113年3月22日新北社障字第1130539178號函檢送被告身心障礙鑑定資料（本院卷㈠第397至505頁），被告自89年4月15日經身心障礙鑑定後，因「精神分裂症」核發慢性精神病障礙中度之身心障礙手冊。復於90年6月29日因「精神分裂病 」核發慢性精神病障礙極重度之身心障礙手冊。

　㈢綜上事證，堪認被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險契約投保前即已存在，且已達於需他人全時全日照顧之狀態。

　㈣被告據以申請保險給付之部立臺南醫院105年10月12日診斷證明書記載診斷為：「⑴十二指腸潰瘍併出血，⑵思覺失調症。」，醫師囑言記載：「患者因上述病症，近期住院日自民國105年08月22日至民國105年08月31日計10天。患者日常生活無法自理，飲食、行動、沐浴及如廁，需專人照護。因病況需要，需24小時專人照護。」等語。106年4月11日病症暨失能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）「病名及健康功能狀況」欄記載：「①思覺失調症②消化性潰瘍」，「請詳述治療經過、預後及醫師囑言」欄記載：「患者因以上病症，日常生活無法自理，需二十四小時專人照護」等語。107年8月1日及109年4月10日之病症暨失能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）「病名及健康功能狀況」欄記載：「①思覺失調症。②聽力障礙。③消化性潰瘍」，「請詳述治療經過、預後及醫師囑言」欄記載：「患者因以上病症，日常生活無法自理，需二十四小時專人照護」等語。111年1月21日診斷證明書記載診斷為「⑴思覺失調症。⑵聽力障礙。⑶消化性潰瘍。」、「醫師囑言」欄記載：「患者因上述病症，日常生活無法自理，無法自行沐浴更衣、行走、大小便無法控制，需二十四小時專人照顧。」等語（本院卷㈠第161至171頁）。被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險契約投保前即已存在等情，業經認定如前，上述診斷雖包括思覺失調症、聽力障礙、消化性潰瘍等項，經本院函詢部立臺南醫院，上開105年10月12日、106年4月11日、107年8月1日、109年4月10日、111年1月21日診斷證明書，醫師囑言關於日常生活無法自理，需24小時專人照護之部分，是否因「思覺失調症」所引起，而非「十二指腸潰瘍併出血」、「消化性潰瘍」、「聽力障礙」所致，該院函覆以：「病人…本身有思覺失調症，於105年8月22日至105年8月31日，因十二指腸潰瘍出血住院治療。因十二指腸潰瘍出血加上其本身思覺失調症之因素，病人無法自理，需24小時專人照護。」等語。有該院112年11月8日南醫歷字第1120002683號函在卷可稽（本院卷㈠第209頁）。惟衡之消化性潰瘍是否會導致「長期看護狀態」，實有疑義。參以本件被告請求原告按月給付保險費，遭原告拒絕，被告依金融消費者保護法第13條第2項提出申訴，嗣申請財團法人金融消費評議中心評議，財團法人金融消費評議中心於111年10月28日作成111年評字第1709號評議書，其主文為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。」，其事實及理由記載：「…六、判斷理由：…㈣就前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：1、依卷內資料，申請人之診斷包括：思覺失調症、聽力障礙、消化性潰瘍，而關於『由醫師說明經專業判斷評估認定為罹患其他嚴重病況且健康功能狀況不良者，六個月內病情無法改善,均有全日照護需要』，則包括『思覺失調症、聽力障礙』兩個診斷。依巴氏量表之紀錄，已顯示申請人之體况已經符合『長期看護狀態』。然而聽力障礙本身不會導致巴氏量表所呈現之功能障礙問題，而醫療紀錄亦未描述消化性潰瘍如何影響功能，因此申請人因思覺失調症引發功能障礙之可能性最高。2、根據卷附病歷摘要，申請人自20多歲開始出現思覺失調症症狀，斷續接受治療，病情無明顯改善，並有資料顯示其自90年開始領有極重度之身心障礙手冊，功能退化嚴重，申請人於105年時仍有明顯思覺失調症之情況，且其症狀明顯，應可觀察到其精神病之症狀。㈤本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：1、依卷內資料申請人曾於110年7月12日至110年7月23日因十二指腸潰瘍出血住院，接受内科藥物治療，無需手術。依醫理十二指腸潰瘍及低血鈉並非申請人符合「長期看護狀態」之疾病。2、申請人於90年6月29日因思覺失調經身心障礙鑑定已屬「極重度」，申請人20多歲發病後自我照顧能力下降，曾入住多所慢性精神病照顧機構（如龍發堂、市立療養院、八里療養院），是以，申請人需他人長期看護之原因係因投保前已罹患之思覺失調症，且投保前已有明顯徵象。㈥依現有卷證資料與前揭顧問專業意見，堪認申請人雖經診斷符合「長期看護狀態」，惟可歸因於投保系爭保單前申請人已罹患之思覺失調症，且申請人於投保時就該疾患，應該已有外表可見之徵象，在客觀上不能諉為不知之情況…。」等語。有財團法人金融消費評議中心評議書在卷可稽（本院卷㈠第173至177頁）。可知聽力障礙及消化性潰瘍應非足以導致被告符合「長期看護狀態」之疾病。綜上各情，堪認被告之「長期看護狀態」，應非消化性潰瘍或聽力障礙所致，而係思覺失調症所導致。

　㈤綜上所述，原告主張被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險契約投保前即已存在，並導致被告之「長期看護狀態」，不符合系爭保險契約關於「疾病」及「長期看護狀態」之定義，原告並無依系爭保險契約第11條、第12條給付保險金之義務，可以採認。

　㈥按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。民法第179條定有明文。本件原告既無給付保險金之義務，則被告受領保險金6,628,949元，即屬不當得利，是原告依民法不當得利規定請求被告返還6,628,949元，為有理由。

　㈦按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責 任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。民法第229條第1項、第2項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。是原告請求被告給付自支付命令送達之翌日即112年7月5日起至清償日止，按年息百分之5計算之，按法定利率年息百分之5計算之利息，亦有理由。至於原告請求自111年1月26日起算遲延利息，並未敘明其契約或法律依據，是原告逾上開應准許範圍之利息請求，為無理由。

四、綜上，原告依民法不當得利之規定，請求被告給付6,628,949元及自112年7月5日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。於此範圍之請求，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之證據，核與判決結論無影響，爰不一一論述。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。 

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日

　　　　　　　　　民事第一庭　法　官  高偉文

以上正本係照原本作成。

對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴

書狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人

之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁

判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王靜敏