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113年度保險字第2號

原      告  張學聖  

被      告  富邦產物保險股份有限公司

法定代理人  許金泉  

訴訟代理人  李祥豪  

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年12月9日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告起訴主張：原告前以原告為要保人、訴外人張進財（即原告之父，下稱張進財）為被保險人，向被告投保「兩全其美專案享安心版計畫A個人傷害保險」（下稱系爭保險契約，原告亦為身故受益人），保險期間自民國110年9月9日至111年9月9日止。嗣張進財於前開保險期間之111年4月15日16時50分許，因天雨路滑不慎由斜坡滑倒撞擊頭部，致頭部左側腫大（左側大腦有3處出血點）、引發腦出血之意外事故，至長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）就醫。當下張進財之頭部、四肢均有明顯擦挫傷，且由監視器影像可知，張進財跌倒後尚可行走並未昏迷，然被告竟因基隆長庚醫院未將張進財之外傷記載於病歷摘要之錯誤，誤認張進財係因疾病導致腦出血、非屬外傷性腦出血，而拒絕理賠。惟張進財既係因滑倒撞擊頭部之意外事故，致受有頭部外傷、引發腦出血之傷害，嗣於112年12月1日死亡，被告自應依系爭保險契約規定，給付死亡保險金新臺幣（下同）100萬元予身故受益人即原告；並應理賠傷害失能生活補助金及住院手術給付等保險金共113萬3,500元予受益人張進財之法定繼承人（依遺產分割協議，張進財之保險給付應由法定繼承人原告、訴外人張儀萍、張歐傑各繼承3分之1）。爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告213萬3,500元。

二、被告則以：本件經被告顧問醫師審酌基隆長庚醫院診斷證明書、出院病歷摘要，認定張進財係「基底核出血並破入腦室造成水腦症，基底核出血屬非外傷性腦出血」，而與系爭保險契約第3條第1項「意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故」、第17條「被保險人於本保險契約保險期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本保險契約的約定，給付保險金」要件不符，尚不得單憑張進財跌倒之事實，即推認已發生意外傷害之保險事故，原告應就其主張負舉證責任等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執事項

　　原告主張其以原告為要保人、張進財為被保險人，向被告投保系爭保險契約，此後張進財於系爭保險契約期間之111年4月15日16時50分許，由斜坡滑倒撞擊頭部，致頭皮、四肢、軀幹等多處受有擦傷，而於111年4月15日19時5分許至基隆長庚醫院急診就醫，經電腦斷層影像判斷存有腦出血，復於住院期間陸續接受腦室外引流合併腦壓監測管置放手術、腦內視鏡顱內血腫移除手術、腦室腹腔導水管置放手術，嗣於111年6月13日出院，惟仍需臥床且24小時專人照護，嗣於112年12月1日死亡等事實，業據原告提出系爭保險契約、基隆長庚醫院病歷及112年8月10日診斷證明書、死亡證明書等件在卷可稽（見本院卷第31-43、45-60、93-114、121、123頁），且為被告所不爭執，堪信原告此部分主張為真實。

　　原告主張張進財係因意外傷害事故導致失能、死亡之結果，而依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付213萬3,500元之意外傷害保險金等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究之爭點厥為：張進財於上開時間發生腦出血，嗣經治療後失能、死亡，是否符合系爭保險契約所定「意外傷害事故」之給付保險金要件？析述如下：

㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度台上字第1036號判決意旨參照）。復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段有明文規定。從而，本件原告主張張進財係因不慎滑倒撞擊頭部之意外傷害事故，致其受有腦出血之傷害，嗣經治療後失能、死亡，揆諸前開說明，自應由原告對於張進財上開失能、死亡結果屬「意外傷害事故」之要件負舉證責任。

㈡、經查：

　⒈依基隆長庚醫院112年8月10日診斷證明書所載，張進財經診斷係：⑴大片急性顱內出血及腦室內血腫⑵交通性水腦⑶肺炎⑷心律不整⑸泌尿道感染⑹頭皮及四肢及肢體多處瘀青及擦傷⑺疑頭部外傷，經急診入院後，陸續接受腦室外引流合併腦壓監測管置放手術、腦內視鏡顱內血腫移除手術、腦室腹腔導水管置放手術，期間因肺炎呼吸衰竭再次插管轉加護病房，拔管後病況穩定，而於111年6月13日出院，惟仍需臥床且24小時專人照護（見本院卷第121頁）。復經本院函詢基隆長庚醫院上揭112年8月10日診斷證明書所載之「疑頭部外傷」所指為何？其所載「大片急性顱內出血及腦室內血腫」，是否為跌倒頭部受創所致之「外傷性」腦出血？據基隆長庚醫院於113年4月3日以長庚院基字第1130350057號函回以：「依病歷記載，張進財…依照電腦斷層影像判斷為『自發性』腦出血，但張進財頭皮及軀幹四肢等有多處明顯的大片擦挫傷，故判斷有頭部外傷…憑影像及生理檢查，只能確認張進財確實有大片『自發性』腦出血以及外傷情況，無法確診是因先自發性腦出血故喪失意識而跌倒撞到頭，還是先因頭部外傷造成瞬間高血壓而引發腦出血」（見本院卷第167頁）。是以，上揭112年8月10日診斷證明書所載之「大片急性顱內出血及腦室內血腫」係「自發性」腦出血，而經基隆長庚醫院表示無從判斷是否係因外傷所致。

　⒉再觀諸國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）113年7月23日校附醫秘字第1130903299號函附受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表所述：「病人（下稱張進財）於111年4月15日送至基隆長庚醫院急診，主訴在斜坡跌倒，到院時昏迷指數E1M4V1，理學檢查發現四肢與頭皮有多處擦傷，電腦斷層顯示右側大量『基底核出血』，『腦室內出血』，中線位移1公分。經多次開顱手術，張進財於111年6月13日出院，出院時植物人狀態，日常生活全須他人照顧…張進財於111年4月15日入院，診斷為『基底核出血』、『腦內室出血』，術後呈現昏迷臥床，與112年12月1日（誤植為112年2月1日）之死亡難謂無因果關係…從上述病程，病人神經學損傷主要因『右側基底核出血』引起，並非『外傷』所致」（見本院卷第295至297頁）。準此，臺大醫院之鑑定意見既已認定，張進財之失能、死亡係因「（右側）基底核出血」，且該原因並非「外傷」所致，自難認原告已舉證證明張進財之失能、死亡結果，與張進財於111年4月15日因意外跌倒事故間存在因果關係。

　⒊原告固提出111年4月15日17時4分許至18時52分許之監視器影像，以證明張進財當日跌倒後沒有立刻昏迷，並非先昏迷才摔倒等語。惟上開監視器影像畫面僅顯示：張進財曾於該日17時38分許進入民宅，經民宅內男子撥打電話後，由其他民眾於17時43分許攙扶張進財至椅子上，再由救護人員於18時47分許攙扶張進財上擔架送醫等情（見本院卷第409-433頁監視器影像擇要勘驗及截圖），無從判斷張進財於影像畫面中有無腦出血之情形，更難遽認張進財須由他人攙扶之原因是否係意外跌倒所致。況張進財發生腦出血進而失能、死亡之起因為何，實非單執其於跌倒後有無立即昏迷乙節，所能當然推斷，仍應由醫療專業人士綜合張進財之就醫紀錄、醫學檢查影像等資料進行研判。是故，原告所舉上揭事證，均不足以證明張進財上開失能、死亡之結果，符合「意外傷害事故」之要件，故其主張被告應依系爭保險契約給付保險金，即難認有據。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付213萬3,500元，為無理由，不應准許。

六、本件事證已臻明確，至原告固聲請傳喚張進財之主治醫師到庭說明為何電腦斷層已顯示頭顱破裂情形，診斷證明書及住院病歷摘要卻均未記載一事等語（見本院卷第453頁），惟承前所述，基隆長庚醫院之回函及臺大醫院之鑑定意見均已敘及上開電腦斷層影像，臺大醫院並基於該等資料作成前揭「並非外傷所致」之判斷，堪認原告上揭調查證據之聲請核無必要。又兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。　　　　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　民事第二庭　審判長法　官　陳湘琳 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林淑鳳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　姜晴文

以上正本係照原本作成。

對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林煜庭