裁判書系統

113年度基保險小字第10號

原      告  吳亞奇 

被      告  和泰產物保險股份有限公司

法定代理人  蔡伯龍 

訴訟代理人  彭國隆 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年6月25日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣40,000元，及自民國112年7月7日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔。

本判決得假執行。但被告如以新臺幣40,000元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、原告主張：

　　原告前於民國111年4月1日同時以自己為要保人、被保險人及受益人，向被告投保法定傳染病保障綜合保險（保單號碼：E0-000-00000000-00000-COV，下稱系爭保險契約），保險期間自111年4月1日0時起至112年4月1日0時止，兩造約定倘原告於前揭期間內罹患系爭保險契約第3條所定之法定傳染病，並依傳染病防治法第48條第1項在中華民國境內接受隔離處置者，被告即應依系爭保險契約第25條約定賠附「法定傳染病隔離費用補償保險金」4萬元（下稱系爭保險金）予原告。其後，原告因家人罹患嚴重特殊傳染性肺炎（下稱COVID-19）而收受COVID-19個案接觸者居家（個別）隔離通知書（下稱系爭處分），自111年6月18日起至111年6月20日止受衛生主管機關（即基隆市衛生局）匡列隔離，並於111年6月21日依系爭保險契約向被告申請系爭理賠金。詎被告以系爭保險契約第25條所指須予以隔離之情形，業經中央主管機關律定：倘當事人距當次確診日後未滿3個月，再次接觸到確診個案，如於暴露後無症狀，無須匡列為接觸者，無須再行匡列居家隔離等情為由，函復拒絕賠償系爭保險金，實已違反系爭保險契約之約定。為此，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告4萬元，及自112年7月7日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被告答辯：

　㈠依系爭保險契約第25條約定，被告僅於被保險人符合下列要件：⒈被保險人於系爭契約有效期間內，因法定傳染病且符合傳染病防治法第48條規定，為中央主管機關所欲實施隔離之對象；⒉收受隔離通知書，並在指定處所進行隔離者，方負依系爭保險契約給付系爭保險金之責。又依傳染病防治法第48條之規定可知，衛生福利部（下稱衛福部）為傳染病防治法之主管機關，應就其頒布之法令、規則予以通篇觀察。參照中央流行疫情指揮中心（下稱指揮中心）111年5月19日QA（下稱系爭QA）所載：「...曾確診嚴重特殊傳染性肺炎個案，距當次確診發病日後3個月內，再次接觸到確診個案，如於暴露後無症狀或未出現COVID-19相關症狀，無須匡列為接觸者」；另指揮中心以110年9月26日肺中指字第1100033197號函（下稱系爭A函文）函復臺北市政府衛生局之意見亦表示：「…二、本中心參考歐美國家建議，對於解除隔離治療後之確診個案，於3個月內再接觸到其他感染個案，若無症狀惡化、免疫功能低下或有暴露其他新病毒株之可能性時，已律定無需對其再進行居家隔離」；再衛福部111年6月23日衛授疾字第1110010225號函（下稱系爭B函文）函復金融監督管理委員會之意見亦表示：「…指揮中心本於111年5月1日啟用確診個案自主回報疫調系統(下稱BBS系統)…針對密切接觸者於本次隔離期往前推算90天內曾為確診個案，則無須再次匡列為接觸者進行居家隔離」。綜上可知，確診個案於3個月內再次接觸其他感染個案時，已無需隔離。

　㈡指揮中心雖於111年6月17日在「確診個案自主回報疫調系統」（下稱BBS系統），新增建置自動勾稽確診資料功能，倘民眾填報曾於90日內與確診者同住，則不再發送電子居家隔離通知書予該同住者並以簡訊通知，然在前揭系統建置前，有諸多隔離通知書遭錯誤發放，是以原告申請系爭理賠金僅屬其單純願望與期待，而原告同住者在通報匡列原告之際，線上系統既已警示通知原告之匡列者「於確診後3個月內接觸確診者，無須再行匡列為揭觸者進行居家隔離」（下逕稱隔離新制），且原告之同住家人亦應知悉原告離確認日尚未滿90日，原告亦得自系爭QA於媒體之公告知悉上開隔離新制資訊，不能諉為不知，亦無信賴保護可言。因此，原告前於111年5月29日確診，雖自111年6月18日起至111年6月20日止經系爭處分通知匡列隔離，惟此一隔離期間距原告上次確診之日既未滿90日，揆諸前揭說明，其即無須再被匡列為接觸者進行居家隔離，縱原告主張其被匡列時有喉嚨痛、發燒等不適症狀，仍應由醫師研判是否符合重複感染之定義，依確定病例相關規範處理，而非自行判斷有無隔離必要，因此原告所受隔離通知之行政處分應屬無效。又原告前就系爭保險金所生爭議向金融消費者評議中心（下稱評議中心）提出評議申請，亦經該中心審認就申請人之請求尚難為有利申請人之認定；類似個案亦有經法院判決認定當事人並非一旦接獲系爭處分即符合傳染病防治法第48條所稱「隔離」之先例，足認其請求為無理由。

　㈢又前揭隔離通知書雖具公文書之性質，惟僅具有形式上之證據能力，其實質上證據力，仍尚須審酌。參以指揮中心於111年5月1日啟用BBS系統，透過民眾自主回報及通知同住親友進行隔離方式，即時蒐集確診民眾與其密切接觸者資訊並進行隔離措施，惟該系統初期未就填報資料進行管控、勾稽，全由民眾自主填報、自負法律責任，隔離之起始期間亦由填報者自行輸入且可修改及申請補發，致同一民眾可能持有數份始日或期間不同之隔離通知書，亂象叢生，因此保險公司對理賠事件之事實查核更形重要。依衛福部疾病管制署（下稱疾管署）112年10月16日疾管防字第1120012011號函（下稱系爭C函文）函復原告之意見：「…前揭系統（即BBS系統）無法取代地方主管機關執行疫情調查及匡列接觸者等各項傳染病防治工作之業務職掌，如貴公司對民眾是否具備接觸者居家隔離身分有疑義，仍請逕洽地方政府衛生局。」；疾管署112年4月17日疾管北區管字第1120004198號函（下稱系爭D函文）函復原告則以：「基於疫情調查、接觸者匡列、確定個案及接觸者隔離措施，為地方政府執行權責…衛生單位可本於專業及權責判斷民眾是否符合密切接觸者身分，及其隔離期間等資料正確性…」。再基隆市衛生局前以113年5月17日基衛疾壹字第1130002372號函（下稱系爭E函文）函復原告略為：「…曾確診個案，距當次確診發病日（無症狀者，以確診採檢日計算）後3個月內，再次接觸到確診個案，如於暴露後無症狀或未出現COVID-19相關症狀，無須再行匡列為接觸者進行居家隔離。」，可見當事人並非接獲隔離通知書，即一律須進行居家隔離，原告因此已向主管機關基隆市衛生局申請撤銷或更正原告所受之系爭處分。

　㈣準此，原告於111年6月18日往前推算90日內，既曾確認COVID-19並經解除隔離，即非屬應匡列為接觸者，無進行居家隔離必要；系爭處分顯為BBS系統錯誤發送，與傳染病防治法第48條第1項、第2項要件不符，依保險契約最大善意與誠信原則，並基於保險共同團體之利益觀點，原告自不得依系爭保險契約第25條約定請求被告給付系爭保險金等語。

　㈤基於上述，並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

　㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，而保險契約雖有其獨特之特徵，但仍屬契約之一種，應適用一般契約解釋原則。契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋。次按本法主管機關：在中央為衛生福利部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府；本法所稱傳染病，指下列由中央主管機關依致死率、發生率及傳播速度等危害風險程度高低分類之疾病：五、第五類傳染病：指前4款以外，經中央主管機關認定其傳染流行可能對國民健康造成影響，有依本法建立防治對策或準備計畫必要之新興傳染病或症候群。中央主管機關對於前項各款傳染病之名稱，應刊登行政院公報公告之；有調整必要者，應即時修正之；主管機關對於曾與傳染病病人接觸或疑似被傳染者，得予以留驗；必要時，並得令遷入指定之處所檢查、施行預防接種、投藥、指定特定區域實施管制或隔離等必要之處置。中央主管機關得就傳染病之危險群及特定對象實施防疫措施；其實施對象、範圍及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之，傳染病防治法第2條、第3條第1項第5款、第2項、第48條分別定有明文。再參酌傳染病防治法第2條、第48條第1項、第2項之規定可知，傳染病防治法第48條第1項所稱之主管機關，在縣市為縣市政府。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條亦有明定。

　㈡經查，原告主張之上開事實，業據提出與所述相符之和泰產物綜合保險單、保險費收據暨帳單、系爭保險契約、系爭行政處分、和泰產物保險股份有限公司(客服一部)112年4月6日(112)理字第1144號函、系爭保險契約理賠申請需知等件在卷可稽（見本院卷第23-61頁），且被告對此亦不爭執（見本院卷第138頁），堪信屬實。又系爭保險契約第3條第4款約定：「四、法定傳染病：指中央衛生主管機關依傳染病防治法第三條規定所稱之傳染病」；系爭保險契約第25條約定：「保險人於本契約有效期間內，因第3條約定的法定傳染病且符合傳染病防治法第48條而於中華民國境內接受隔離處置者，本公司依本契約約定之保險金額定額給付『法定傳染病隔離費用補償保險金』。同一保單年度對同一法定傳染病以給付一次為限。」等節，有前揭系爭保險契約條文在卷可參（見本院卷第31至33頁），而COVID-19經衛福部於109年1月15日公告新增為第5類傳染病（於112年5月1日調整為第四類傳染病），為公眾週知之歷史事實。職故，觀諸系爭處分所載內容（見本院卷第37-39頁），原告確係依傳染病防治法第48條第1項規定，經通知而於111年6月18日起至111年6月20日期間遭匡列為因接觸COVID-19須居家隔離者。是以，原告既因曾與傳染病防治法第3條第1項第5款之第5類法定傳染病病人接觸，經主管機關即基隆市衛生局依傳染病防治法第48條第1項指定特定區域實施隔離處置，且該等處置發生於系爭保險契約之保險期間內，則原告依系爭保險契約第25條之約定，請求被告給付法定傳染病隔離費用補償保險金4萬元，即屬有據，應予准許。

　㈢被告雖辯稱依系爭QA指引（見本院卷第82頁）及系爭A（見本院卷第77-79頁）、B（見本院卷第85-86頁）、C（見本院卷第91-92頁）、D（見本院卷第93頁）、E（見本院卷第125頁）函文可知當事人是否有接受隔離處分之必要，應由地方政府依個案進行疫調加以確認，而確診後90日內之人無須再匡列為接觸者進行居家隔離，因此系爭行政處分應屬無效，原告亦無信賴保護原則適用，非屬應受匡列而進行居家隔離之人，不得依系爭保險契約第25條約定請求被告給付保險金等語。惟綜觀系爭QA指引及系爭A、B函文之意旨，顯係衛福部及指揮中心為律定各地方衛生主管機關對COVID-19防疫標準作業程序所為之法令解釋，目的乃規範行政機關內部之行政規則，用以協助行政機關正確行使裁量權，無對外之法效果，自不具備對第三人之法律上強制力，並非民法第71條所稱強制規定，亦無從拘束本院對系爭保險契約之解釋；又系爭C、D、E函文雖認定地方衛生主管機關有進行疫調以確認當事人有無受傳染病防治法第48條第1項所定隔離處分之權責，惟系爭E函文仍稱「距當次確診發病日（無症狀者，以確診採檢日計算）後3個月內，再次接觸到確診個案，如於暴露後無症狀或未出現COVID-19相關症狀，無須再行匡列為接觸者進行居家隔離」，換言之，倘當事人距「當次確診發病日後3個月內」再次接觸到確認個案，且「有出現COVID-19相關症狀」，即非屬「無依傳染病防治法第48條第1項受隔離處分必要」之情形，其等所受隔離處分，即難謂有何違法、不當之處。而被告迄未就原告確實「無依傳染病防治法第48條第1項受隔離處分必要」此等利己事實舉證核實，揆諸前揭舉證責任分配之法則，所言即難採信。

　㈣況原告所受之系爭處分，雖被告曾向基隆市衛生局申請撤銷或更正，然迄本院言詞辯論終結為止，未曾遭撤銷乙情，為兩造所不爭（見本院卷第138頁），而行政處分生效後，如未遭撤銷、廢止，亦未因其他事由失其效力，即於行政機關（原處分機關）及行政處分之相對人（或關係人）間生「存續力」，除「存續力」外，有效之行政處分，亦應為所有之國家機關所尊重，並以之為既存之「構成要件事實」，作為其本身決定之基礎，此即為行政處分之「構成要件效力」，本院自應予以尊重，而不得逕為不同之認定。職故，原告既為系爭行政處分之受處分人，且系爭行政處分效力仍然有效存續，自屬系爭保險契約第25條第1項約定所定因系爭保險契約第3條約定之法定傳染病，且符合傳染病防治法第48條接受隔離處置之情形，被告空言抗辯系爭處分有顯然錯誤情形，應屬無效，且被告不受信賴保護等語，要乏憑據，尚難採信。至被告雖另抗辯本件前經評議中心審認難以作成有利原告之認定，且有法院判決先例已駁回類似原告本件所為請求等語，固有被告提出之評議中心112年評字第102341號評議書可稽（見本院卷第87-90頁），惟評議中心作成之評議書並無拘束本院之效力，且各法院審理不同個案所依憑之事實亦容有差異，無從率爾比復援引，而為有利被告之認定。再者，一般人投保系爭保險之目的，本即希望於將來保險事故發生而受隔離處分之際，得藉由保險金之給付減輕或補足其因隔離不能外出工作所受損失，以降低經濟負擔，是以保險契約固為最大善意契約，但同時亦有分散風險之作用，要保人或被保險人於事故發生時，應可合理期待藉由系爭保險契約以降低風險、減輕經濟負擔；被告於精算其所販售之系爭保險契約商品時，亦應早將COVID-19大規模流行後造成鉅量理賠申請之後果納入風險評估，自不能僅因原告在確診後再次受系爭處分通知而有依法接受匡列隔離之必要，致被告須依系爭保險契約給付系爭保險金，即謂原告係明知或可得而知其無接受隔離必要，其所為理賠申請有違最大善意或誠信原則，被告得拒絕賠償云云，併此敘明。

　㈤末按系爭保險契約第10條約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分（即10％）加計利息給付」，而被告於111年10月27日受理原告之理賠申請，有原告提出之簡訊截圖可稽（見本院卷第142頁）則依前揭規定，除出於非可歸責於被告事由外，被告至遲應於111年11月9日給付系爭保險金，否則即應加給以週年利率10％計算之遲延利息。從而，原告依系爭保險契約第10條之約定，退而請求被告給付系爭保險金自112年7月7日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息，亦屬有據，應予准許。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係請求被告賠償4萬元，及自112年7月7日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本件第一審裁判費為1,000元，此外別無其他費用支出，爰依民事訴訟法第436條之19第1項確定本件訴訟費用額為1,000元，並由敗訴之被告負擔。

六、本件係就民事訴訟法第436條之8第1項適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行；兩造分別陳明供擔保准為及免為假執行，其等聲明僅促使法院職權發動，因此均不另為准駁之諭知；並依同法第436條之23準用第436條第2項，適用同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核予判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。又系爭處分迄本件言詞辯論終結為止，主管機關基隆市衛生局既未為撤銷之表示，即屬有效存在之行政處分乙節，業經本院認定如前，是被告以113年6月21日到院之民事答辯㈡狀聲請本院函詢基隆市衛生局，以確認原告是否須進行隔離、系爭處分是否為錯誤發送、系爭處分是否得由基隆市衛生局或衛福部疾管署撤銷等情，即無調查之必要，附此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依民事訴訟法第78條規定，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　28　　日

　　　　          基隆簡易庭  法　官　張逸群

以上正本係照原本作成。

對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴

書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。

當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記

載上訴理由，表明下列各款事項：

㈠原判決所違背之法令及其具體內容。

㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　28　　日