裁判書系統

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決　　　　　 108年度簡字第11號 　　　　　　　　　　　　　　　　　　109年8月25日辯論終結 原　　　告　王健翰 被　　　告　勞動部勞工保險局 代　表　人　鄧明斌 訴訟代理人　蘇昆發 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國107 年10月8日勞動法字第1070021030號訴願決定，提起行政訴訟， 本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、程序事項：原告起訴後，被告代表人於民國（下同）108年7 月16日變更為乙○○，業據其具狀聲明承受訴訟，於法核無 不合，應予准許。 二、事實概要：原告為湳開股份有限公司之員工，為勞工保險之 被保險人。其於106年10月27日以於105年8月16日公出途中 發生事故致「①頭部外傷併前額撕裂傷約1.5公分經縫合、 ②頸部挫傷、③右腰挫瘀傷、④雙膝挫擦傷、⑤右前臂及右 手腕挫瘀傷」、「⑥第五腰椎骨折、椎弓骨折、⑦雙膝十字 韌帶損傷」為由，申請106年7月6日至106年10月25日期間職 業傷害傷病給付。案經被告依據醫理見解及相關資料審查， 以107年3月19日保職簡字第106021204012號函（下稱原處分 ）核定所患①至⑤傷勢可按職業傷害辦理勞保給付，惟所請 傷病給付期間已逾醫理合理療養期間，所請職業傷害傷病給 付，應不予給付；至所患⑥⑦傷勢核屬普通疾病，所請傷病 給付應自住院第4日即106年7月18日起給付至106年7月26日 出院止共9日，餘所請不予給付。原告不服，申請審議，經 甲○○於107年7月20日以勞動法爭字第1070012244號審定書 審定申請審議駁回後，原告不服復提起訴願遭決定駁回，遂 提起行政訴訟。 三、原告主張： ㈠原告於105年8月16日16時29分上班途中發生車禍，當時右後 腰部約15公分明顯瘀挫傷，惟赴醫急診時未作腰椎診斷檢查 。直至105年8月22日腰部依舊疼痛，遂至張永享骨科診所照 X光，由X光照片可明顯看出原告第五腰椎椎弓骨折。原告於 106年6月20日上班途中，下腰部劇烈疼痛，前往澄觀骨外科 診所就醫後又至高雄醫學大學附設中和紀念醫院急診，經診 斷為第五腰椎椎弓骨折，腰椎間盤凸出壓迫神經，導致劇烈 疼痛。原告於車禍後過年半年即106年7月6日原告前往高雄 市立大同醫院照MRI檢查，經診斷為第五腰椎椎弓壞死，纖 維環撕裂，俗稱骨折後骨頭壞死形成假關節，並開刀更換假 骨。在此之前，因骨頭斷掉有在張永享診所施打一次PRP， 依醫囑要觀察半年，所以在施打PRP後到開刀前這半年期間 ，沒有任何就診紀錄。是後來施打PRP沒有療效，才轉至大同 醫院開刀。原告自106年7月6日到106年10月25日都沒有在工作 ，休養快半年。直到107年1月才開始工作。原告自可申請10 6年7月6日至106年10月25日期間之職業傷病給付。 ㈡被告雖否認⑥⑦傷勢為職業傷病，惟第五腰椎椎弓骨部位為 中樞神經及活動量較大的部位，並不可能作固定讓骨頭生長 。由台大醫院骨科部侯勝茂醫師臨床證明，骨頭斷，連同營 養骨頭也斷，骨頭就產生缺血性壞死，即便長出假關節而壞 死骨頭已無作用。因此，原告因車禍引起第五腰椎椎弓骨骨 折（退化型缺血性壞死）必須開刀更換假骨併骨融合手術， 才有可能不再壓迫神經而有效治癒。因此，被告認原告第五 腰椎椎弓骨折與車禍沒有直接因果關，只是退化性病變而認 定係為普通疾病，顯有違誤等語，並聲明:⑴原處分、爭議 審定及訴願決定均撤銷。⑵被告應依原告106年10月27日傷 病給付之申請，做成准予職業傷害給付之行政處分，給付原 告新臺幣（下同）76,108元。 四、被告則以： ㈠原告以於105年8月16日公出途中事故致有①至⑦之傷勢，申 請106年7月6日至106年10月25日期間職業傷害傷病給付。案 經被告將原告就診病歷併全案資料送請專科醫師審查，據醫 理見解，「個案105年8月16日車禍急診，診斷『頭部外傷併 前額撕裂傷約1.5公分經縫合、頸部挫傷、右腰挫瘀傷、雙 膝挫擦傷、右前臂及右手腕挫瘀傷』，經處理後離院。105 年8月22日至張永享骨外科，雙膝自費打PRP、X光檢查為第5 腰椎椎弓斷裂，105年12月17日至106年5月30日之間並無就 醫紀錄。106年5月31日至骨科，主訴工作後下背疼痛。106 年6月26日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院急診，主訴下 背痛，X光檢查，腰椎第5節及薦椎第1節退化性病變，併椎 間狹窄。106年7月6日至106年7月7日因右側坐骨神經痛住院 ，出院診斷為後纖維環撕裂。106年7月17日至106年7月26日 至高雄市立大同醫院住院，106年7月18日手術，出院診斷為 腰椎第5節及薦椎第1節椎間盤突出，為自發性退化性病變」 。綜上，同意因105年8月16日車禍致『頭部外傷併前額撕裂 傷約1.5公分經縫合、頸部挫傷、右腰挫瘀傷、雙膝挫擦傷 、右前臂及右手腕挫瘀傷』、『頭部外傷』為職業傷害，自 105年8月16日車禍後三個月內之申請。所患『第五腰椎椎弓 骨折』、『第五腰椎骨折』為退化性病變。『雙膝十字韌帶 損傷』並無影像檢查證實韌帶斷裂。不同意106年7月6日後 之申請。」，據此原告所患「頭部外傷併前額撕裂傷約1.5 公分經縫合、頸部挫傷、右腰挫瘀傷、雙膝挫擦傷、右前臂 及右手腕挫瘀傷」、「頭部外傷」核定按職業傷害辦理，惟 所請106年7月6日至106年10月25日並未於醫理合理療養期間 內，所請職業傷害傷病給付不予給付；至所患「第五腰椎椎 弓骨折」、「第五腰椎骨折」、「雙膝十字韌帶損傷」，核 定按普通疾病辦理，所請傷病給付應自住院第4日即106年7 月18日起給付至106年7月26日出院止共9日，餘所請期間不 予給付。原告據此意見以原處分裁處後，原告申請審議，案 經甲○○以「本案經本部將全案資料送請本部特約專科醫師 審查表示，依申請人於105年8月16日急診病歷記載，其因當 日事故主要導致頭部外傷、四肢挫傷，並無背之外傷，亦無 接受相關檢查，急診處置後即回家，且無後續門診治療追蹤 。嗣後，其於105年8月22日門診時自述，數天前車禍導致下 背痛、雙膝挫傷、第5腰椎契形壓迫性骨折，疑似前後十字 韌帶鬆動，未接受手術僅保守治療，亦無接受關節鏡或核磁 共振檢查確定後十字韌帶損傷，依其情形3個月內可癒合。 又其於106年6月26日因下背痛就醫，經診斷為第5腰椎椎弓 骨折、退化性關節炎，於106年7月17日入院接受椎間盤切除 及融合手術，該症狀與105年8月16日事故無相當因果關係。 」而認被告之原核定並無不當，於107年7月20日以勞動法爭 字第1070012244號審定書予以審定駁回)。原告不服，仍執 前詞提起訴願，亦經訴願機管決定駁回在案。 ㈢原告所患「第五腰椎椎弓骨折」、「第五腰椎骨折」、「雙 膝十字韌帶損傷」核屬普通傷病。究依原告現年齡37歲，是 否會出現退化性病變。為求慎重，將上開爭點暨就診病歷併 全案相關資料送特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.人類 的椎弓與椎間盤自少年時期便開始退化。一般健康檢查中有 約3~5%的仁出現椎弓骨折，雖然他們皆無症狀。創傷性骨折 通常發生在十分嚴重的腰部傷害之後，應合併周圍組織其他 傷勢。2.如因強大外力事故導致深處椎弓骨折，即在表體與 椎弓之間的組織亦應受到損傷，例如：出血、骨折、韌帶撕 裂等，但此案只有表淺瘀傷，沒有中間與臨近組織之傷勢， 可證其椎弓骨折與事故無關。」 ㈣綜上所訴，本案既經被告及甲○○特約專科醫師就全案資料 詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因105年8月16日事故 所致①至⑤為職業傷病，合理療養期間為105年8月16日車禍 事故後3個月內，惟原告所請期間(106年7月6日至106年10月 25日)並非上開傷病合理療養期間，至所患⑥⑦屬普通傷病 。是以原處分於法無違誤。至原告起訴狀所稱高雄市立大同 醫院及高雄醫學中和醫院之金額及所稱106年10月26日至107 年3月14日無法勞動期間均非本案之爭訟範圍，併予敘明等 語，資為抗辯。並答辯聲明：原告之訴駁回。 五、本院之判斷 ㈠按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作 ，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第 4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「普 通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保 薪資半數發給，每半個月給付一次，以6個月為限。但傷病 事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」 勞工保險條例第33條、第35條定有明文，則被保險人遭遇普 通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有 薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，按被保險人 平均月投保薪資半數發給傷病補助費。 ㈡次按勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執 行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資 ，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補 償費或職業病補償費。．．．（第2項）前項因執行職務而 致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」，上開條文所 稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病致不能從事工作， 此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定， 非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，亦非由被 保險人主觀認定。 ㈢再按勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非 投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及監理會之一般 承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時， 除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以 審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員 訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行 指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項、 勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；因而勞工保險給付 之最終審查核定權限仍為被告。故關於原告職業傷害傷病補 償費給付為何，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一 般正常人認知差異過大，否則本院應予尊重。 ㈣又上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性 之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原 則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷 餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事， 亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法 院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無 基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷 原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之 組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守 之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行 政法院應予尊重，合先敘明。 ㈤經查，原告主張其於105年8月16日上班途中因交通事故受有 ①至⑦之傷勢，聲請106年7月6日至106年10月25日因不能工 作之職業傷病給付等情，固據提出X光片、大同醫院診斷書 、澄觀診所診斷書、高雄醫學院附設醫院診斷證明書、台大 醫院骨科部侯勝茂醫師臨床文章等為證，惟被告洽調原告於 就診之醫療院所病歷影本併全案資料送該局特約專科醫師審 查，其審查意見略以：「個案105年8月16日車禍急診，診斷 『頭部外傷併前額撕裂傷約1.5公分經縫合、頸部挫傷、右 腰挫瘀傷、雙膝挫擦傷、右前臂及右手腕挫瘀傷』，經處理 後離院。105年8月22日至張永享骨外科，雙膝自費打PRP、X 光檢查為第5腰椎椎弓斷裂，105年12月17日至106年5月30日 之間並無就醫紀錄。106年5月31日至張永享骨科，主訴工作 後下背疼痛。106年6月26日至高雄醫學大學附設中和紀念醫 院急診，主訴下背痛，X光檢查，腰椎第5節及薦椎第1節退 化性病變，併椎間狹窄。106年7月6日至106年7月7日因右側 坐骨神經痛住院，出院診斷為後纖維環撕裂。106年7月17日 至106年7月26日至高雄市立大同醫院住院，106年7月18日手 術，出院診斷為腰椎第5節及薦椎第1節椎間盤突出，為自發 性退化性病變」。綜上，同意個案105年8月16日車禍，『頭 部外傷併前額撕裂傷約1.5公分經縫合、頸部挫傷、右腰挫 瘀傷、雙膝挫擦傷、右前臂及右手腕挫瘀傷』、『頭部外傷 』為職業傷害，另所患第5節腰椎椎弓骨折、第5腰椎骨折為 退化性病變；雙膝十字韌帶損傷為挫傷，並無影像檢查證實 韌帶斷裂。105年12月起至106年5月30日並無就醫記錄，不 同意106年7月6日以後之申請，有審查意見書一份在卷可查 （處分卷第159頁、160頁），被告參酌上開依理見解作出原 處分。原告不服申請審議，再經甲○○將全案資料送請該部 特約專科醫師審查結果，審查意見為「依申請人於105年8月 16日急診病歷記載，其因當日事故主要導致頭部外傷、四肢 挫傷，並無背之外傷，亦無接q受相關檢查，急診處置後即 回家，且無後續門診治療追蹤。再依據張永享骨科診所105 年8月22日門診時自述，數天前車禍導致下背痛、雙膝挫傷 、第5腰椎契形壓迫性骨折，疑似前後十字韌帶鬆動，未接 受手術僅保守治療，亦無接受關節鏡或核磁共振檢查確定後 十字韌帶損傷，依其情形3個月內可癒合。又其於106年6月 26日因下背痛就醫，經診斷為第5腰椎椎弓骨折、退化性關 節炎，於106年7月17日入院接受椎間盤切除及融合手術，該 症狀與105年8月16日事故無相當因果關係。」，此有審查意 見書附卷可查（見審議卷證物袋）。原告提起本件行政訴訟 後，被告再就原告現齡37歲之體況，是否會出現自發性退化 係病變？一事，請特約專科醫師再次審查說明，審查意見為 「1.人類的椎弓與椎間盤自少年時期便開始退化。一般健康 檢查中有約3-5％出現椎弓骨折，雖然他們皆無症狀。創傷 性骨折通常發生在十分嚴重的腰部傷害之後，應合併周圍組 織其他傷勢。2.如因強大外力事故導致深處椎弓骨折，即在 表體與椎弓之間的組織亦應受到損傷，例如出血、骨折、韌 帶撕裂等，但此案（指原告）只有表淺淤傷，沒有中間與鄰 近組織之傷勢，可證其椎弓骨折與事故無關」，此有審查意 見一份在卷可查（本院卷74頁）。本院審酌上述醫理見解， 認為上開特約醫師之專業判斷，係依根據原告之病歷資料及 X光片等所為，並非基於錯誤之事實或資訊認定、亦未夾雜 與事件無關之考慮，應可採信。 ㈥綜上所述，本院審酌上開就診病歷所載內容及採納專科醫師 審查意見，認為原告①至⑤之傷勢為職業傷病，合理治療期 間為事故發生後三個月內，關於⑦之傷勢，並無影像可資證 明十字韌帶有斷裂情形。至於⑥之傷勢屬原告自身退化性病 變，屬普通傷病。原告雖主張有⑦之傷勢，但與病歷資料所 載不符，不足採信。其另主張因交通事故引起⑥之創傷性骨 折，惟原告只有表淺淤傷，沒有中間與鄰近組織之傷勢已如 前述，故其椎弓骨折與交通事故無關，上開主張亦不足採信 。從而被告以原告①至⑤傷勢合理療養期間為事故後三個月 內，原告所請106年7月6日至106年10月25日並未於上開合理 期間內，不予給付、另原告⑥⑦之傷病非職業傷病為由，僅 准許⑥⑦之傷勢按普通傷病辦理即自住院第4日即106年7月 18日起給付至106年7月26日出院止，按原告投保薪資1,06 0 元之50％給付9日4,770元，其餘門診給付治療期間不予給付 ，於法有據，審議及訴願機關遞予維持，亦無不當原告訴請 撤銷為無理由，應予駁回。 六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐 一論駁，併此敘明。 七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1 項前段，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 9 月 21 日 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可 認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應 於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均 須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上 訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。 中 華 民 國 109 年 9 月 21 日 書記官 洪嘉慧