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臺灣高雄地方法院刑事判決　　　　　　　103年度訴字第423號 公　訴　人　臺灣高雄地方法院檢察署檢察官 被　　　告　李學泰 選任辯護人　王仁聰律師 　　　　　　蔡桓文律師 上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（102 年度偵 字第27740號、第27741號），本院判決如下： 主 文 李學泰無罪。 理 由 一、公訴意旨略以：被告李學泰係大裕機電股份有限公司（下稱 大裕公司）所聘雇，具有升降機裝修乙級技術士證之技術人 員，負責大裕公司客戶之電梯之維護保養，為從事業務之人 。其於民國102 年9 月26日上午某時，至高雄市○○區○○ ○路○○○ 號「九品尊座社區」，維護保養該社區之B 棟大樓 電梯時，本應注意維護保養電梯時，應檢視控制盤內之電阻 、電容、繼電器、印刷電路板等是否清潔良好，各接線接點 不得有鬆脫及鏽蝕，並檢視各基板上之信號及繼電器動作可 能性可正常運作，以避免因電子訊號短路造成電梯滑移，而 B 棟大樓電梯內控制盤之可程式控制器（即PLC ，下稱PLC ）自88年安裝後，至其維護保養時均未曾更換過，已有相當 可能性發生故障，竟疏未注意及此，僅從事機械保養即手動 檢查剎車後，即在大裕電梯保養記錄表之配電盤欄位勾選「 良好」，將保養記錄表交予九品尊座社區管理員後離去。嗣 於同年10月4 日19時21分後至同日19時30分間之某時（起訴 書誤載為「晚上7 時許」），被害人即九品尊座社區B 棟大 樓7 樓住戶謝○芬帶同被害人即謝○芬之子張○豪欲搭乘B 棟大樓電梯下樓，待電梯停妥開門後，被害人張○豪即進入 電梯，惟斯時該電梯配電盤內之PLC 中之「設為XBK 繼電器 」之接點發生短路，致電梯之剎車因通電而開啟，使該電梯 在運轉傳動軸未動作之情形下，因電梯纜繩另一端350 公斤 重之配重塊受重力牽引向下移動，從而帶動該電梯向上滑移 。被害人張○豪因腳步尚未站穩，因而跌至電梯外，旋即遭 電梯車廂外緣及電梯井間之牆壁夾擊，造成被害人張○豪心 包腔、胸壁及腹腔多處臟器破裂出血，引發心包填塞、血胸 及腹血而死亡，而該電梯亦因夾住被害人張○豪而停止在7 樓與8 樓之間。被害人謝○芬見狀，因欲搭救被害人張○豪 ，惟因電梯車廂已升至7 樓與8 樓之間，被害人謝○芬在搭 救過程中不慎自電梯井摔落至地下室2 樓（起訴書誤載為「 1 樓地面」），造成其顱腦損傷、肺、肝及腎挫傷或破裂大 量出血，引發神經性與低血容性休克而死亡，因認被告涉犯 刑法第276 條第2 項之業務過失致人於死罪嫌。 二、按被告未經審判證明有罪確定前，推定其為無罪。犯罪事實 應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告 犯罪者，應諭知無罪之判決。刑事訴訟法第154 條、第301 條第1 項分別定有明文。次按認定犯罪事實所憑之證據，雖 不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證 據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致 有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認 定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時， 即難遽採為不利被告之認定（最高法院76年台上字第4986號 判例意旨可資參照）。又依刑事訴訟法第161 條第1 項規定 ，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方 法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說 服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之 積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告 有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之 諭知（最高法院92年台上字第128 號判例意旨可參）。 三、再按犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自 須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且 須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘 法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知 ，即無刑事訴訟法第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之 犯罪事實之存在。因此，刑事訴訟法第308 條前段規定，無 罪之判決書只須記載主文及理由，而其理由之論敘，僅須與 卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所 使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力 之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書 ，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘 說明（最高法院100 年度台上字第2980號判決意旨參照）。 本案被告既經本院認定犯罪不能證明（詳下述），揆諸上開 說明，本判決即不再論述所援引有關證據之證據能力，合先 敘明。 四、公訴意旨認被告涉犯刑法第276 條第2 項業務過失致人於死 罪嫌，無非係以被告之供述、鑑定證人即曾至現場勘查之社 團法人高雄市機械安全協會秘書長蔡立禮、鑑定證人即曾至 現場勘查之臺灣停車設備暨昇降設備安全協會秘書長林豐生 、證人即案發後到場處理之員警黃耀舜及鄭文義、證人即案 發後到場處理之大裕公司員工葉皇輝、鑑定證人林豐生所提 出之鑑定報告書、法務部法醫研究所所提出之解剖報告書及 鑑定報告書、建築物昇降設備設置及檢查管理辦法、建築物 昇降機維護保養紀錄表（範本）、內政部營建署102 年12月 6 日營署建管字第0000000000號函、建築物昇降機安全檢查 作業程序及標準表、PLC 照片、大裕電梯保養記錄表等為其 主要論據。訊據被告堅決否認有何業務過失致人於死之犯行 ，辯稱：起訴書說繼電器接點有故障，但我檢查時都是正常 的等語（院一卷第22頁）。辯護人則為其辯護稱：繼電器是 包含在PLC 控制器內，保養檢測不可能拆卸檢測，被告檢測 時既然正常，顯已盡其注意義務，並無業務上過失等語（院 一卷第22頁）。經查： ㈠被告領有升降機裝修乙級技術士證，且受僱於大裕公司，負責 大裕公司客戶之電梯之維護保養，而大裕公司與九品尊座社區 訂有電梯保養合約書，被告亦須負責九品尊座社區電梯（含A 棟、B 棟、C 棟、D 棟大樓電梯）之維護保養，為從事業務之 人；被告於102 年9 月26日有至九品尊座社區進行A 棟、B 棟 、C 棟、D 棟大樓電梯之維護保養，並於B 棟電梯保養記錄表 上之各檢查項目均記載良好等情，業據被告自承在卷（警卷第 2 至3 頁反面），並有中華民國技術士證、電梯保養合約書各 1 份、大裕電梯保養記錄表4 份附卷可參（警卷第125 至128 頁、相一卷第329 頁、院三卷第66至67頁），首堪認定。又被 害人謝○芬於102 年10月4 日19時21分後至同日19時30分間之 某時，帶同其子張○豪欲搭乘B 棟大樓電梯下樓，因該電梯發 生故障，致被害人張○豪遭電梯夾擊而停在7 樓與8 樓之間， 造成被害人張○豪心包腔、胸壁及腹腔多處臟器破裂出血，引 發心包填塞、血胸及腹血而死亡；而被害人謝○芬遭人發現之 時，已倒臥在B 棟大樓電梯最下層處（地下室2 樓），且因顱 腦損傷、肺、肝及腎挫傷或破裂大量出血，引發神經性與低血 容性休克而死亡等情，業據證人即九品尊座社區管理員王哲吉 、證人鄭文義、孫嘉新證述在卷（警卷第6 至7 頁、第8 頁反 面至9 頁、相一卷第27頁、偵一卷第113 至115 頁），並有九 品尊座社區B 棟大樓電梯監視器翻拍照片11張、臺灣高雄地方 法院檢察署檢驗報告書及相驗屍體證明書（被害人張○豪）、 法務部法醫研究所解剖報告書及鑑定報告書（被害人張○豪） 、臺灣高雄地方法院檢察署檢驗報告書及相驗屍體證明書（被 害人謝○芬）、法務部法醫研究所解剖報告書及鑑定報告書（ 被害人謝○芬）各1 份在卷可佐（警卷第174 至175 頁、相一 卷第45至50頁、第254 至263 頁、第268 頁、相二卷第46至55 頁、第73至89頁），亦堪認定。 ㈡本件事故發生之原因為何？ 1.本件事故之發生係因九品尊座社區B 棟大樓電梯配電盤內之PL C 中之「設為XBK 繼電器」之接點因長期使用導致彈性疲乏所 致乙情，業據鑑定證人林豐生證稱：依據102 年12月4 日我的 鑑定報告，我認為本案之所以會發生主要原因是因為XBK 繼電 器的接點出問題，XBK 繼電器是裝置在一個模組化，我們稱為 可程式控制器裡面，可程式控制器就是PLC . . . 這樣的一個 小的繼電器使用時間久了，它就會發生這種吸進去沒辦法完全 跳開的狀況，它開始發生以後，一旦讓它復原，若要再讓它發 生，它要很久才會發生，並不是今天發生以後，馬上又會發生 ，所以如果今天接點這樣固定的打打打，已經打了100 多萬次 ，它已經彈性疲乏了，它沒有辦法跳開來，就是瞬間不知道什 麼原因它就卡住了，但是稍微敲讓它動了，它就回來了，回來 之後再讓它吸，要看運氣，運氣好可能馬上回來，運氣不好可 能搞不好3 個月、4 個月、10個月它也不會發生，它的可怕點 就是在這裡. . . 電梯的運轉狀況是今天有人按了電梯按鈕之 後，控制系統會通電，但電梯不會走，然後控制電梯運轉的電 進去以後讓馬達不會有逆轉現象，之後剎車器就打開了，剎車 器打開之後，電梯沒有馬上運轉，要等剎車器打開0.5 秒至1 秒之後，電梯才會運轉，也就是叫車訊號進來之後，控制馬達 運轉的微弱訊號進來，讓電梯不會有任何轉動現象，此時剎車 器打開，剎車器打開後要等0.5 秒至1 秒，電梯才開始運轉的 動作. . . 電梯運轉之後，從低速，加速到高速，最後停止， 到電梯停止以後，所謂的停止係指馬達已經不運轉了，電梯停 止以後大概1 至2 秒，剎車器才夾上去，而剎車器夾上去的同 時，原本控制器中讓它不會逆轉、不會轉動的訊號就沒有了。 這個問題在於，當電梯停止了，電梯停止以後應該在1 到2 秒 之後剎車器要夾起來，之後控制訊號才斷掉，但是這邊我提到 它已經停止了，當電梯到了停止的同時，另外一個地方的動作 是乘場門打開，因為電梯已經到了，要讓大家搭乘電梯，所以 如果正常來講，剎車器要夾起來，它就不會滑動，沒有發生問 題。但今天的問題是因為前面的這個接點沒有跳開，所以原本 剎車器應該要剎下去卻未剎，而後面維持讓電梯不會逆轉的這 個控制訊號因為時間到了也斷掉了，所以一斷掉，維持電梯馬 達不會運轉的這個訊號也就不存在，且剎車器也不夾，此時就 會造成定滑輪的狀態，也就是配重比較重，車廂比較輕，所以 電梯就會開始上滑，電梯上滑距離應該只有3 、5 公分而已， 但即便是3 、5 公分，若人的腳沒有抬高，也是會踢到，且不 會因為人踢到，電梯不會繼續滑動，電梯還是繼續滑動，所以 等到要邁進電梯時，可能會變成10公分或20公分，因此造成人 會往前撲下去跌倒的狀況，而此種狀況若係發生在成年人，因 其身高比較高，會趴進去，腳會在外面，所以經常會造成腳的 粉粹性骨折，而小孩子因為身高不夠高，可能造成小孩子的下 半身都在外面，而此時電梯又會有一個控制的機制，主要防止 萬一電梯異常時，電梯內的人因為電梯震動摔出來而造成死亡 ，所以當電梯車廂離開乘場門的樓地板高度達上下30公分左右 ，上下30公分所謂的開門區，離開開門區時，電梯車廂門依照 法令規定必須強制關門，一定會強制關門，所以如果今天有人 跌倒趴在這裡，此時電梯會強制關門，就會發生人被夾住的情 形，人連跑都沒辦法跑，而電梯又繼續往上滑移，電梯往上滑 移的時間不會超過10秒，就會碰到頂樓門頂廂的地方，而門頂 廂與車廂踏板的距離基本上來說是8 至10公分，一般來說人會 過不去，所以第一階段，人會卡在這邊，而本案中為何小孩子 張○豪會卡在這邊，雖然小孩子張○豪本身比較小，但因為這 邊距離不只有8 至10公分，所以小孩子張○豪會卡在這邊等語 明確（院二卷第27至29頁），並有鑑定證人林豐生所提出之鑑 定報告書1 份附卷可佐（偵一卷第89至108 頁）。又針對PLC 控制器內之繼電器接點，有無可能因長期使用而產生金屬疲乏 之可能性之問題，本院曾函詢PLC 代理商攝陽企業股份有限公 司，該公司回覆略以：PLC 控制器內之繼電器接點，於長期使 用將有產生金屬疲乏的可能性等語，有攝陽企業股份有限公司 回函1 份在卷可佐（院三卷第70頁），而此與鑑定證人林豐生 上開鑑定意見相符。另被害人張○豪身長約106 公分，且經法 務部法醫研究所鑑定時，發現被害人張○豪有頭部鼻骨骨折之 情形，此有法務部法醫研究所鑑定報告書1 份在卷可佐（相二 卷第84頁、第88頁），復佐以證人王哲吉證稱：我當時看到小 孩卡在電梯門縫中，當時位置是7 樓與8 樓之間的半空中. . 該小孩當時是面對電梯裡面，所以我看到小孩一雙腳的大腿及 小腿後面等語（警卷第8 頁反面），及證人孫嘉新證稱：當天 我跟管理員一起到7 樓，看到電梯門有一點縫，管理員就用雙 手撐開電梯門，發現電梯已經升到8 樓，小朋友的腳懸在7 樓 ，小朋友是背對我等語（相一卷第27頁），是從被害人張○豪 之身高、頭部鼻骨骨折、被電梯夾住時係面向電梯裡面等情觀 之，顯見被害人張○豪進入電梯時確有跌倒之情形，而此與鑑 定證人林豐生上開理論所須存在之客觀條件相吻合，足徵鑑定 證人林豐生前開鑑定意見甚為可採。 2.另告訴人固稱：林豐生的說法是自打嘴巴，林豐生說電梯位移 30公分以上就會自動斷電，既然斷電了，PLC 就沒有電，沒有 電就不會發出訊號，剎車就是夾住的，本案已經位移超過30公 分以上，門卻沒有關，還繼續上升. . . 鑑定人林豐生於偵查 中鑑定時，已確認「BK繼電器未更換」《從已更換零件反推可 知》，但交互詰問時又改口「BK繼電器已更換，檢查沒意義」 . . . 林豐生所屬臺灣停車設備暨昇降設備安全協會曾為九品 尊座社區B 棟大樓電梯之檢查機關，有利益衝突之疑慮云云（ 偵一卷第112 頁、院二卷第127 頁反面）。查： ⑴本件事故發生之後，係告訴人主動向檢察官聲請希望林豐生能 參與本案之鑑定乙情，此有臺灣高雄地方法院檢察署電話紀錄 單、補充告訴理由二狀各1 份在卷可佐（偵一卷第16頁、第19 至21頁）。況且，告訴人亦未能提出鑑定證人林豐生確有因與 九品尊座社區B 棟大樓電梯之檢查機關為同單位，而作出不實 鑑定之確切證據，本院自難以此逕認鑑定證人林豐生所作之鑑 定意見有何瑕疵之處。 ⑵又觀諸鑑定證人林豐生之鑑定意見，其係稱：電梯有一個控制 的機制，主要防止萬一電梯異常時，電梯內的人因為電梯震動 摔出來而造成死亡，所以當電梯車廂離開乘場門的樓地板高度 達上下30公分左右，上下30公分所謂的開門區，離開開門區時 ，電梯車廂門依照法令規定必須強制關門，一定會強制關門， 所以如果今天有人跌倒趴在這裡，此時電梯會強制關門，就會 發生人被夾住的情形等語（偵一卷第97頁、院二卷第29頁）， 是鑑定證人林豐生係稱當電梯車廂離開乘場門樓地板高度達上 下30公分左右，電梯車廂門會「強制關門」，並未稱電梯位移 30公分以上就會「自動斷電」，尚難以此指摘鑑定證人林豐生 之前開鑑定意見有何瑕疵之處。 ⑶另鑑定證人林豐生於偵查中僅於102 年12月4 日以鑑定人之身 分出庭說明，而該次偵查筆錄中並未記載林豐生有陳述「BK繼 電器未更換」乙事，又在該次訊問中，檢察官係詢問郭俊良及 李學泰「本案電梯後來換掉哪些東西？」，而受詢問人答「主 機輪、電梯停電緊急照明燈、對講機、緊急召回裝置」等情， 此有102 年12月4 日之訊問筆錄1 份在卷可稽（偵一卷第69至 75頁），是訊問筆錄既未記載鑑定證人林豐生有陳述「BK繼電 器未更換」，且檢察官係詢問郭俊良及李學泰「本案電梯後來 換掉哪些東西？」，而非詢問鑑定證人林豐生，是告訴人此部 分所指，容有誤會，併予指明。 3.另鑑定證人蔡立禮固證稱：我到機房去檢查電梯的剎車，發現 來令片很新，來令片必需壓縮剎車鼓，電梯才會停止，但是我 發現來令片跟剎車鼓間的間距太長，導致剎車力量不足，可能 的原因是來令片經過磨損之後間距變長云云（相一卷第31頁） ，而其所提出之鑑定報告書亦指出：1.經現場多次反覆測試電 梯行駛後靜止及剎車器相關連鎖機械動作均正常。2.以電梯正 常上升速度行駛中緊急斷電測試剎車制動力，發現電梯明顯滑 移後再停止，表示剎車來令片壓縮剎車鼓之間距不夠緊密，為 本案事故主要肇因云云（警卷第133 頁）。查： ⑴依國家標準CNS 2866 4.1.3.⑵之規定，制動機安裝應確實， 電源終止時應能使車廂安全減速後停止之，故為了防止運轉中 之電梯停止而將車廂內之搭乘人員震傷（如高速行駛中之汽車 不宜急剎車之理由一樣），其動作模式為「安全減速後停止」 ，滑動一段距離乃屬必要。因此，是否得以電梯在運轉中緊急 斷電而有「滑移」之現象推論本件事故發生原因係剎車來令片 壓縮剎車鼓之間距不夠緊密所致？已非無疑。 ⑵又被害人張○豪被警消人員救出後，電梯車廂並未移動乙情， 業據證人葉皇輝證稱：小孩救出後，車廂沒有移動等語（偵一 卷第114 頁），核與證人黃耀舜證稱：小孩救出後，電梯沒有 往上動等語相符（偵一卷第114 頁），自堪認定。是倘如鑑定 證人蔡立禮所稱本件事故發生之原因係剎車來令片壓縮剎車鼓 之間距不夠緊密之機械方面問題，則應有再現性，即電梯每次 運轉時剎車都會剎不住，縱使本件事故是第一次發生，則當被 害人張○豪被警消人員救出後，電梯車廂應會一直往上滑動， 然被害人張○豪被人救出後，電梯車廂並未移動，業如前述， 是本件事故發生之原因是否確實係剎車來令片壓縮剎車鼓之間 距不夠緊密所致，顯有可疑。 ⑶況且，鑑定證人蔡立禮之測試方法係於電梯正常上升速度行駛 中緊急斷電，然電梯在正常上升速度行駛之先決條件其電梯門 應係關閉，既然門係處於關閉之狀態，則被害人張○豪自無從 進入電梯，又豈會發生遭電梯夾擊之情形？此與本案所發生之 客觀情形不符，是鑑定證人蔡立禮所提之鑑定意見，本院尚難 採信。 4.另鑑定人即台北市機械技師公會技師陳其澤及台北市機械技師 工會理事長周振發於本院審理中雖均稱：本件事故發生係因電 梯外門的電路傳送到PLC 的訊號係門已經完全閉合，但實際上 外門根本沒有閉合，是訊號錯誤所導致云云（院二卷第74頁反 面、第83頁），而渠等2 人所提出之鑑定意見書亦指出：1.電 梯外門電路傳送至PLC 之信號係門已完全閉合，實際上，外門 根本未閉合，顯然該信號係錯誤之信號。2.因之，推測應係感 應外門啟閉之元件因故發出之信號錯誤，致PLC 誤以為外門完 全閉合而啟動馬達驅動電梯升降云云（偵一卷第201 頁）。查 ： ⑴鑑定人陳其澤、周振發於本件事故發生後並未至現場勘查九品 尊座社區B 棟大樓電梯之狀態，且渠等2 人於本院審理中，經 檢察官詢問為何會發生「訊號錯誤」之情形，渠等2 人皆無法 解釋為何會產生「訊號錯誤」之原因（院二卷第76頁反面、第 83頁），是渠等2 人前開鑑定意見是否可採，已有疑義。此外 ，倘渠等2 人之理論成立，則電梯外門根本未閉合，然門既然 未閉合，豈會發生夾擊被害人張○豪之情形？此與本案所發生 之客觀情形不符，是渠等2 人所提之鑑定意見，本院尚難採信 。 ⑵另鑑定人陳其澤證稱：有無可能是可程式控制器接點短路所造 成，我的研判是沒有這種可能，理由為任一可程式控制器PLC 的接點短路，均為全系統自動停機待檢修，假如有任何一個接 點短路，整個系統就是停機，絕對不會因為要等到事故發生後 才曉得接點短路，沒有這種設計，不可能有這種設計，就是要 用事故來交換，短路了再來檢修，這個不符合設計的原理，我 們也時常看到很多的電梯，如果早了或稍微一長，電梯就停在 那邊不動，等到請專業人員來修理或排除，如果鑑定人林豐生 的說法是正確，那就糟糕了，如果是老電器，每一次都要出事 故，然後才來追究原來是短路，在我的認知是講不通的，我認 為一個電梯的設計這些通通要想到，所以現在我所知道的PLC 大致上也就這樣，只要一個動作不對，全機停機，錯誤245 ， 錯誤是10，完了，等專業人員來，看了說明書以後後位是4 ， 後位是5 是什麼，把這個排除了以後，這個東西才可繼續運作 ，所以不可能一個機件故障，一定要等到它發生事故後，才來 說是這個故障的原因，這個在程式設計上是不對的云云（院二 卷第74頁反面至75頁）。是依其上開說法，因為「任一可程式 控制器PLC 的接點短路，均為全系統自動停機待檢修」，所以 「本案之發生不可能是可程式控制器接點短路所造成」，惟鑑 定人陳其澤並未提出「任一可程式控制器PLC 的接點短路，均 為全系統自動停機待檢修」之相關憑據，且鑑定人陳其澤自承 其對於PLC 並不瞭解，且本身並未看過電梯內PLC 之設置或瞭 解PLC 之內容等情（院二卷第77頁反面），是其對於PLC 所作 之上開陳述，本院尚難採信，亦難以鑑定人陳其澤此部分之意 見遽認鑑定證人林豐生前開鑑定意見有何瑕疵之處。 5.又告訴人固主張：案發前電梯有發生跳電後隨即回復（術語稱 「閃斷」）之情形，而電梯在快達到7 樓前之減速，因「閃斷 」而未正常減速，而減速器亦未能及時正常運作，加上來令片 抱緊度不足，無法將電梯正常停下而發生憾事云云（院二卷第 127 頁），並提出案發當天九品尊座社區B 棟大樓電梯內之監 視器翻拍照片，顯示電梯於19時25分02秒時電梯樓層顯示板亮 起，而於19時25分04秒時電梯樓層顯示板有暗掉之情形（警卷 第174 頁），作為其認定案發前電梯有發生「跳電」之理論依 據。查： ⑴告訴人提出之上開理論係以案發前電梯有發生「跳電」為前提 ，理由係電梯樓層顯示板有暗掉之情況，而九品尊座社區B 棟 大樓電梯之電梯樓層顯示板於102 年10月4 日19時25分02秒時 確有亮起，而於同日19時25分04秒有暗掉之情形，此有電梯內 監視器翻拍照片2 張附卷可佐（警卷第174 頁），應堪認定。 ⑵而針對「電梯樓層顯示板暗掉」可能發生之原因，鑑定證人蔡 立禮證稱：依電梯的結構，有兩種可能，有可能是電梯當機、 或停電、或斷電了，還有另一種狀況是電梯有可能在動，但電 梯已經樓層亂掉了，偵測不到現在電梯是在哪一樓層，所以電 梯樓層顯示板熄掉了. . . 與跳電有關係，跳電就是沒有電了 ，電梯樓層顯示板不亮了，電梯也不會動了. . . 電梯原本還 沒到達指定樓層突然斷電，原本要搭電梯的乘場門或電梯的門 不會開等語（院三卷第12頁、第21頁）。是依鑑定證人蔡立禮 之證述，若當時確有發生跳電之情形，則電梯不會動，且電梯 之門不會開啟，然九品尊座社區B 棟大樓電梯之樓層顯示板於 102 年10月4 日19時25分04秒暗掉之後，該電梯門隨即於同日 19時25分30秒打開，並於同日19時25分34秒關上，此有電梯內 監視器翻拍照片2 張附卷可佐（警卷第175 頁），故當時是否 確有發生「跳電」之情形？顯有疑慮，而告訴人所提出之理論 前提（即「跳電」）既有疑慮，則其所提出之理論，本院尚難 採信。 6.至檢察官雖曾就本件事故發生之原因函詢中華民國電梯協會， 該協會固稱：車廂向上滑移原因應為捲揚機煞車器動作異常云 云，此有中華民國電梯協會102 年12月17日102 中升總字第00 0000000 號函1 份在卷可稽（偵一卷第137 頁），惟該協會於 本件事故發生後並未至現場勘查，僅就機械及電氣方面分別列 舉可能造成本件事故之因素，且該協會自陳「因本會未至本案 現場實務勘查，實際情況不得而知」，是本院尚難以中華民國 電梯協會之意見認定為本件事故發生之原因，附此敘明。 ㈢被告對本件事故之發生是否有應注意之義務，且處於其能注意 之狀態，卻未盡注意義務之過失？ 公訴意旨雖提出建築物昇降設備設置及檢查管理辦法第4 條、 建築物昇降機維護保養紀錄表（範本）、建築物昇降機安全檢 查作業程序及標準表為據，認定被告有「未建議管理委員會更 換B 棟大樓電梯內PLC 」之過失云云。惟查： 1.現行實務針對PLC 之使用年限並未有明確規定乙情，業據鑑定 證人林豐生證稱：（問：就你所知，有無相關法令規定這個東 西作動多少次、多少年就要更換？）沒有，現在就是一直都沒 有，包括營建署現在要制定這樣的一個使用年限，最後討論結 果也不敢制定，然後基於社會之輿論，營建署表示交由廠商自 己訂定. . . （問：就你所知，現在各個廠商有無訂定可程式 控制器PLC 的使用年限？）沒有廠商敢訂定等語（院二卷第33 頁反面至34頁），核與鑑定證人蔡立禮證稱：（問：就你所知 ，是否知道PLC 的使用期限？）有些使用期限是現在用了2 、 30年了還在用，但是有的接點也會不好，也會發生，（問：有 無廠商出具或你們的作業規則有規定這個PLC 多久了就要更換 ？）沒有，一直用到壞等語（院三卷第27頁正反面），以及證 人即九品尊座社區B 棟大樓電梯內PLC 之代理商謝佳宏證稱： （問：就你所知，這樣的一個PLC 有無使用年限的問題？）其 實我們代理這些工業自動控制的產品，依我個人所知，原廠甚 至我們從來不曾發生過有客戶或廠商，就是原廠直接告知我們 這個有使用的期限. . . （問：三菱公司有無跟你們講過？或 是三菱公司的保證書上有提到這個機械可以使用多久？）沒有 等語相符（院二卷第93頁）。又本院曾就PLC 控制器可能使用 年限為何之問題函詢PLC 代理商攝陽企業股份有限公司，該公 司回覆略以：PLC 控制器之使用受使用環境、頻度、方法等因 素影響，其使用年限不定等語，此有攝陽企業股份有限公司回 函1 份在卷可佐（院三卷第70頁），足見現行實務確實並未明 確規範PLC 之使用年限。 2.而針對一般住家公寓大廈載客電梯之使用年限是否有相關法規 規範之問題，本院曾函詢內政部營建署，其回覆內容略以：建 築法令並無明文規定建築物昇降設備之使用年限等語，此有內 政部營建署103 年10月20日營署建管字第0000000000號函、99 年2 月22日營署建管字第0000000000號函各1 份在卷可佐（院 二卷第180 至181 頁）。另依據行政院頒行之財物標準分類， 針對「載客升降機－電梯」有規定「最低使用年限」為10年， 此有行政院頒行財物標準分類1 份在卷可佐（偵一卷第105 至 108 頁），而針對「最低使用年限」之意義為何，本院曾函詢 行政院主計總處，其回覆內容略以：財物標準分類係就政府機 關及公營事業機關所使用之財物與物品，為合理之區劃與分類 ，以加強財物管理。復依財物標準分類總說明五、財產之使用 年限：各別財產之使用年限，係就全新者，估計其在正常使用 情形下之最低使用年限。若已達使用年限，財產仍可繼續使用 ，應延後辦理報廢；如因個別情況，未達最低使用年限，財產 損壞不堪修護使用，可依實際損壞情形，按規定程序辦理報廢 等語，此有行政院主計總處103 年12月2 日主會發字第000000 0000號函1 份在卷可參（院三卷第60頁）。是以，上開財物標 準分類純屬財物管理之規範，更係「最低使用年限」，而非「 最高使用年限」，從而，本院仍無法以財物標準分類所規定之 「載客升降機－電梯，最低使用年限為10年」，作為載客電梯 使用年限之依據。顯見在現行法規之下對於載客電梯之使用年 限仍無明確之規範。 3.公訴意旨認為電梯之各項機械設備均有其使用年限，以目前之 科技，應尚無任何機械、電子產品可確保永久使用而不會磨損 、故障，此點本院亦不否認，然要課予被告刑法上業務過失致 死之罪，首要認定者乃被告有何「應注意之義務」？公訴意旨 認被告有建議管理委員會更換B 棟大樓電梯內PLC 之義務，惟 現行法規對於載客電梯之使用年限並無明確之規範，且實務上 針對PLC 之使用年限亦無明確之規定，更有使用20、30年還在 用等情，已如前述，及經鑑定證人蔡立禮證述明確，則被告應 如何在其保養時未發現PLC 有故障之情形下告知管理委員會B 棟電梯PLC 已逾使用年限，且係於「何時」有建議管理委員會 更換B 棟大樓電梯內PLC 之義務？究竟係電梯啟用後第5 年？ 第10年？第15年？抑或係第20年？此點公訴意旨並未具體指明 及提出所憑之依據。是以，在現行實務與法規範下，已使本院 難以認定被告於本案案發之前有建議更換B 棟大樓電梯內PLC 之義務存在。 4.又從九品尊座社區與大裕公司所簽訂之電梯保養合約書觀之， 該合約書第2 條規定，乙方（即大裕公司）派遣技術人員負責 電梯之機能上安全檢查，各機件之加油潤滑、清理點檢、性能 調整等作業，以保持設備上之安全與良好之運轉狀態（院三卷 第66至67頁）。是以，保養員之契約義務係指對電梯之零件加 油潤滑，使各零件能運轉順暢、電梯及機房之清潔，以防免灰 塵卡垢，造成零件之損壞、當客戶反應電梯有問題（如電梯運 轉有晃動、震動之情形），保養員須進行性能調整，且保養時 須測試電梯之運轉及功能是否均正常，則保養員對於電梯機能 上安全檢查即已完成。而被告於102 年9 月26日至九品尊座社 區進行B 棟大樓電梯之維修保養時，已依保養記錄表上之項目 進行保養，如機械室之控制箱、主機、調速器、鋼索、昇降部 分、各門之接點、昇降路內安全開關、車廂上之安全開關、零 件、鋼索巡視、內外叫車面板按鈕、水平開關等項目，且於同 日保養時並無發現B 棟大樓電梯有何問題，而住戶亦未反應B 棟大樓電梯有其他之問題等情，業據被告自承在卷（院三卷第 129 頁反面至130 頁），且有大裕電梯（B 棟）保養記錄表1 份在卷可參（警卷第126 頁）。復觀之被告於102 年9 月26日 至九品尊座社區進行A 棟大樓電梯之維修保養時，發現A 棟大 樓電梯之電動機、齒輪箱有急待修換之情形，而C 棟大樓電梯 則有漏油之情形，此有大裕電梯（A 棟）保養記錄表及大裕電 梯（C 棟）保養記錄表各1 份在卷可佐（警卷第125 頁、第12 8 頁），足見被告於102 年9 月26日至九品尊座社區進行大樓 電梯之維修保養時，確實有依保養記錄表進行檢查而盡其契約 上之義務，才會在九品尊座社區之A 棟及C 棟大樓電梯發現問 題，並記載在保養記錄表上，而其未在B 棟大樓電梯之保養記 錄表上記載須更換或須注意之事項，係因其保養當時確實未發 現B 棟大樓電梯有何問題，乃於B 棟大樓電梯之保養記錄表上 均記載良好。 5.此外，設為XBK 繼電器係位於PLC 之模組內，且PLC 係處於密 封之狀態，無法將PLC 打開觀察其內部之狀況等情，業經鑑定 證人林豐生證稱：（問：XBK 繼電器是在何裝置內？）它是在 一個模組化的，我們稱為可程式控制器的裡面，（問：你所謂 的「可程式控制器」是否係指PLC ？）對，（問：XBK 繼電器 平常有無可能打開查看？）基本上來講，他們當時做的時候是 沒有辦法打開等語明確（院二卷第27頁），核與鑑定證人蔡立 禮證稱：（問：是否知道在PLC 裡面也有一個繼電器？）有， 那個繼電器很小，那是PLC 裡面的小繼電器，那是小接點的繼 電器，（問：那個是否可以打開？是否可以把PLC 打開看裡面 的狀況？）沒辦法打開，那都是密封的等語相符（院三卷第18 頁反面）。又PLC 內之接點縱有問題，而未即時跳開，導致通 電，但事後可能又會跳開而恢復正常乙情，業據鑑定證人林豐 生證稱：這樣的一個小的繼電器使用時間久了，它就會發生這 種吸進去沒辦法完全跳開的狀況，它開始發生以後，一旦讓它 復原，若要再讓它發生，它要很久才會發生，並不是今天發生 以後，馬上又會發生，所以如果今天接點這樣固定的打打打， 已經打了100 多萬次，它已經彈性疲乏了，它沒有辦法跳開來 ，就是瞬間不知道什麼原因它就卡住了，但是稍微敲讓它動了 ，它就回來了，回來之後再讓它吸，要看運氣，運氣好可能馬 上回來，運氣不好可能搞不好3 個月、4 個月、10個月它也不 會發生，它的可怕點就是在這裡等語明確（院二卷第27頁反面 ），核與鑑定證人蔡立禮證稱：（問：可是證人林豐生有提到 這個接點有可能是當下熔住而已，在後來排除之後它又會變正 常了，也就是其實這個接點都是正常的，只有當次它跳不開， 可是之後它又會跳開，是否有可能有這樣的情況？）這個東西 用久了有可能會這樣，（問：為何有可能？）因為那個東西用 久了，有可能它的接點會不好，也會熔住，（問：有無可能在 這次熔住之後，以後又會跳開？）會，（問：為何？）因為它 有彈簧，可能每一次它動作的時候，彈簧的力量會把它打開， 它熔住不一定是很緊密的熔住，可能是稍微熔住一點點而已， 然後再一次電梯動作的時候，它本身有彈簧的力量會把它打開 . . . （問：鑑定人林豐生也有表示PLC 有問題沒有及時跳開 ，但可能這一秒鐘沒有及時跳開，可能之後它又會跳回來，又 會變正常了，你是否贊成他的鑑定意見？）贊成，這有可能等 語相符（院三卷第16頁、第25頁）。本件事故發生之原因係B 棟大樓電梯配電盤內之PLC 中之「設為XBK 繼電器」之接點彈 性疲乏所致，業經本院認定如前，則被告於保養時既無法打開 PLC 檢查其內部設為XBK 繼電器之接點是否正常，且B 棟電梯 於被告保養前、保養時、甚至本件事故發生前均正常運作，則 縱使被告保養時打開檢查，亦無從發現繼電器有未即時跳開之 問題，是公訴意旨所稱「建議更換B 棟大樓電梯內PLC 之義務 」被告是否確有履行之可能性，顯有疑慮。 6.另告訴人固稱：PLC 應有使用壽命，並應定期保養更換，且萬 一故障，須有措施確保安全. . . 任何機械設備均有壽命年限 ，且危及人命之機械設備，法令均明定檢查項目及期限，以確 保人命安全，如汽車（道路交通管理處罰條例第92條）、船舶 （船舶法第23條）、醫療設備（醫療法第26條）、工廠機械（ 職業安全衛生法第16條），應為眾所周知之理，本案亦復如此 （建築物昇降設備設置及檢查管理辦法）云云（院二卷第186 頁正反面、院三卷第51至52頁），並提出PLC 大廠歐姆龍說明 書、三菱電機說明書為證（院二卷第197 至200 頁、院三卷第 54至55頁）。惟現行法規對於載客電梯之使用年限並無明確之 規範，且實務上針對PLC 之使用年限亦無明確之規定，已如前 述，而依告訴人所提之說明書觀之，上開說明書僅稱「定期保 養、定期更換」，然未指明「期限」為何，且所謂「使用壽命 」僅係規定使用之「次數」，並非使用之「年限」，而使用「 次數」亦會因使用環境、頻度、方法等因素影響，亦無法推論 PLC 之使用年限究竟為何？自無法以上開說明書作為PLC 使用 年限之依據。又道路交通管理處罰條例第92條、船舶法第23條 、醫療法第26條、職業安全衛生法第16條僅係就各項機械設備 規定檢查等事宜，仍無從推論電梯或PLC 之使用年限，尚難以 此對被告為不利之認定。至於在PLC 內部加裝安全措施部分， 應係PLC 製造商始有能力為之，而被告僅係一保養員，並非PL C 之製造商，此部分尚非其能力所得為之，自難以被告未於PL C 內加裝安全措施而對其為不利之認定。 7.另告訴人雖稱：案發後大裕公司對於九品尊座社區之電梯開出 大幅更換或維修項目，顯見平日保養維修不實云云（相一卷第 69頁反面、偵一卷第213 頁、院三卷第53頁），並提出大裕機 電股份有限公司102 年10月21日之工程估價明細表（建議更換 D 棟電梯之燈泡、緊急用標示）、大裕機電股份有限公司102 年10月19日之工程估價明細表（建議更換C 棟電梯之鋼索導輪 組、工程費用《含吊掛車廂》、燈泡及標示）、大裕機電股份 有限公司102 年10月16日之工程估價明細表（建議更換B 棟電 梯之鋼索導輪組、工程費《含吊掛車廂》、緊急電源供應器） 、大裕機電股份有限公司102 年10月19日之工程估價明細表（ 建議更換A 棟電梯之主機馬達組、主鋼索輪、主機座工程、吊 運工程、拆除按裝及吊車廂工程）、九品尊座大樓102 年12月 5 日針對C 棟電梯維修之管理委員會會議記錄、九品尊座大樓 管理委員會102 年12月份財務收支明細表（B 棟電梯更新調速 機及編碼器工程）、九品尊座大樓103 年10月26日針對A 棟、 B 棟、C 棟、D 棟電梯安全檢查缺失及更換之管理委員會會議 記錄為證（相一卷第78至81頁、偵一卷第230 頁、第265 頁、 院三卷第57至58頁）。本件事故發生後固有告訴人所指之更換 項目，惟事後更換之原因眾多，可能因保養檢查時確實發現上 開項目故障而須更換，亦可能殷鑑於本件事故之發生，基於預 防之角度而更換，也可能因在事故發生前，倘提出更換之建議 ，住戶較不願意接受，而事故發生後，提出更換之建議較能為 住戶所接受等因素，惟不論事後更換之原因為何，均無法以事 後之更換遽認被告於本件事故發生前之維修保養有不確實之情 形。 8.又告訴人另稱：本案案發B 棟電梯早於102 年8 月18日即發現 問題，因案發大樓之住戶蕭婕云發現後，電梯公司有派員維修 ，但不久後仍發生本案，足見保養不確實云云（院二卷第179 頁）。查證人即九品尊座社區B 棟大樓住戶蕭婕云證稱：我從 96年至103 年居住在九品尊座社區，當時是居住在B 棟9 樓， 當時我居住樓層所搭乘的那部樓梯與本件事故之電梯是同一部 . . . 我居住在九品尊座社區時，在搭乘電梯時，有一次打開 電梯，電燈整個是暗的。另外一次是在普渡那天電梯壞掉了， 我走下樓，看到被害人謝○芬的兒子，我叫他走樓梯上去，我 所謂的普渡是102 年的事情，因為那天大家在普渡，我拜完了 就上去，我要再下來的時候，電梯壞掉了，我就走樓梯下來樓 下，我看到被害人謝○芬的大兒子，我還叫他走樓梯上去，我 不清楚電梯壞掉的情形，我看到電梯不能使用，我就走下樓， 好像等很久才可以再使用。還有一次電梯整個暗掉係指電梯到 我住的9 樓打開是整個暗暗的，好像過了1 分鐘才整個亮起來 ，那次我有點毛毛的，猶豫了一下，後來等到真的感覺確實很 正常了，我才進去。我居住在那棟大樓的那段期間，那部電梯 沒有常常發生故障，我只有遇過2 次. . . 電梯出現問題之後 有進行維修，電梯維修之後的狀況大概也正常. . . 就B 棟大 樓的該部電梯，我之前沒有聽人家講過電梯有到達指定樓層卻 未停之情形，我個人也沒有遇到等語（院三卷第9 頁反面至11 頁）。足認證人蕭婕云所遇到B 棟大樓電梯故障之情形與本件 事故所發生電梯上升夾擊被害人之情形顯然不同，已難連結其 所稱電梯故障之情形與本件事故發生之關連性，自無法以此作 為認定被告就本件事故發生確有過失之依憑。 9.公訴意旨固稱：九品尊座社區B 棟大樓電梯102 年9 月26日之 電梯保養記錄表影本2 張，其中編號5 齒輪箱項目，1 張標示 為良好，另1 張竟標示為應注意，已有磨損、漏油，嗣被告於 警詢時稱該張勾選齒輪箱已有磨損、漏油係其筆誤，該張是D 棟電梯保養記錄表複寫本，被告就大樓保養記錄表之填載如此 輕忽，難認其保養時確有詳細檢查；大裕公司曾於102 年3 月 15日就九品尊座社區A 棟換新電梯馬達主機工程，向該社區管 委會提出工程估價明細表，依該明細表現況報告所載：1.貴處 A 棟電梯主機馬達因長期使用（10多年），減速機齒輪磨損嚴 重，造成電梯運轉時抖、頓不穩，危險！2.主吊鋼索輪已長期 磨耗吃溝，致造成鋼索與主機摩擦力減少，易打滑、危險。3. 建議換新全套主機馬達（含主鋼索輪）（鋼索可留用）。4.電 源供應器電子零件已退化，為避免微電腦電源供應不穩定，造 成當機、關人，建議更換。是依上開大裕公司出具之現況報告 1 及4 可見，大裕公司亦肯認電梯主機馬達長期使用（10多年 ）有嚴重耗損情形，電源供應器電子零件已退化，而建議更新 ，同一社區之A 棟大樓，大裕公司能對管委會提出上開電梯換 新工程建議案，而被告所負責保養之B 棟大樓電梯，已使用年 限與A 棟電梯相同，被告當亦可預見電源供應器電子零件已退 化情形，何以未能提醒業主為更換處置？嗣於事故發生後，大 裕公司於102 年10月16日對B 棟大樓電梯檢查後認B 棟電梯主 吊鋼索導輪經10多年使用均未更換，已長期磨耗，經檢查結果 吃溝嚴重，已出現鋼索偏離打滑現象，建議立即更新，以免打 滑，危及使用安全，同一部電梯，於102 年9 月26日保養時， 竟未發現主吊鋼索導輪長期磨耗，吃溝嚴重之情形，足見被告 確有保養不實之情形云云（院三卷第135 至136 頁），並提出 大裕機電股份有限公司工程估價明細表2 份為證（相二卷第61 頁、偵一卷第134 頁）。惟本件事故發生之原因係因B 棟大樓 電梯配電盤內之PLC 中之「設為XBK 繼電器」之接點因長期使 用導致彈性疲乏所致，業經本院認定如前，縱認公訴意旨此部 分所述屬實，亦與本件事故之發生無相當因果關係，自無法以 此為不利被告之認定。 10.此外，公訴意旨固以被害人謝○芬依法醫研究所解剖鑑定後 ，並無遭夾擊產生之傷勢，而係自高處墜落死亡為據，認為 被害人謝○芬係見被害人張○豪遭電梯夾擊，為營救被害人 張○豪，而失足跌落電梯井底部云云。惟公訴意旨並未提出 被害人謝○芬何以會墜落電梯井底部之確切根據，縱認被害 人謝○芬係因電梯故障乃墜落電梯井底部而死亡，然對於電 梯故障乙情，公訴意旨並未提出被告確實負有上開注意義務 之具體依據，亦未能舉證被告對上開義務確有履行之可能性 ，業如前述，自難以將此結果歸責於被告。 五、綜上所述，公訴意旨並未具體證明被告於本案案發之前確有 建議更換B 棟大樓電梯內PLC 之義務存在，且在現行實務與 法規範下，亦乏證據證明被告負有公訴意旨所指之上開注意 義務，另公訴意旨亦未能舉證證明被告對其所指之注意義務 確有履行之可能性，公訴意旨認被告涉嫌前揭犯行所憑之證 據，尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為 真實之程度，依刑事訴訟制度「倘有懷疑，即從被告之利益 為解釋」、「被告應被推定為無罪」之原則，即難據以為被 告不利之認定。此外，公訴意旨就被告之犯罪事實，應負舉 證責任，並提出證明之方法，因此公訴意旨對於犯罪事實， 應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其指出證明之方法 ，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原 則，自應為被告無罪之諭知。而本案公訴意旨並未提出被告 確應負有上開注意義務之具體依據，及被告對上開義務確有 履行之可能性，而本院又查無其他積極證據，足資認定被告 確有前揭被訴犯行，自屬不能證明被告之犯罪，依前開說明 ，依法自應為被告無罪之諭知。 六、因本件電梯事故導致被害人張○豪、謝○芬2 人死亡，所生 之危害不可謂不大，亦使得被害人與其家屬天人永隔，對被 害人家屬造成之傷痛，難以磨滅，對此，本院亦深表同情， 為防止同樣事故再度發生，或可建議主管機關明確規範電梯 之使用年限，或要求製造商針對PLC 之使用年限作出明確之 規定，倘使用年限會因使用環境、頻度、方法等因素影響而 無法明確制訂其使用年限，製造商亦應設置得以計算使用次 數之裝置，使人得以知悉此次使用是否尚在安全之範圍內。 此外，亦可參酌鑑定證人林豐生所提出之建議，即在主機剎 車器之動作電路增設「ZDC 」門閉確認輔助繼電器及其接點 （偵一卷第101 至102 頁），而避免電梯再因「設為XBK 繼 電器」之接點彈性疲乏而生本案相類之悲劇。 據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。 本案經檢察官王百玄到庭執行職務。 中 華 民 國 104 年 4 月 16 日 刑事第二十庭 審判長法 官 林永村 法 官 李爭春 法 官 胡慧滿 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應 敘述具體理由；如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日 內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿 逕送上級法院」。 中 華 民 國 104 年 4 月 16 日 書記官 楊茵如