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臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 102年度保險字第12號 原　　　告　羅淑美 訴訟代理人　陳旻沂律師 被　　　告　富邦人壽保險股份有限公司 法定代理人　陳俊伴 訴訟代理人　李昌明律師 被　　　告　新光人壽保險股份有限公司 法定代理人　吳東進 訴訟代理人　黃仕仰 　　　　　　陳致葳 當事人間給付保險金事件，本院於民國102年10月9日言詞辯論終 結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行聲均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序事項： 按能獨立以法律行為負義務者，有訴訟能力。對於無訴訟能 力人為訴訟行為，因其無法定代理人或其法定代理人不能行 代理權，恐致久延而受損害者，得聲請受訴訟法院之審判長 ，選任特別代理人。民事訴訟法第45條、第51條定有明文。 本件原告雖因系爭傷害受有中重度失能（卷第79至82頁）， 惟據原告訴訟代理人陳述原告有與人溝通之能力（卷220 頁 ），核其既已委任訴訟代理人代為訴訟行為，因而未聲請選 任特別代理人，揆諸前開規定，依法尚無不合，合先敘明。 貳、實體方面： 一、原告主張：原告於民國（下同）81年6 月30日以自己為要保 人及被保險人向美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司 投保安泰終身壽險、附加住院醫療保險特約（保障期滿日為 130 年6 月30日）、意外身故及殘廢保險金（保障期滿日為 120 年6 月30日）、意外傷害醫療保險金（保障期滿日為12 0 年6 月30日）及其他附約；其後又增加保險金額，將意外 身故及殘廢保險金提高為新臺幣（下同）1,066,667 元，意 外傷害醫療保險金提高為31,499元，嗣保險契約由被告富邦 人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）承受。原告原任職 之永竝環保科技有限公司（下稱永竝有限公司）以該公司為 要保人，以原告為被保險人，向被告新光人壽保險股份有限 公司（下稱新光人壽）投保團體傷害保險，並附加傷害醫療 實支實付保險及團體傷害住院日額型保險。團體傷害保險保 額為100 萬元，傷害醫療實支實付保險保額2 萬元，團體傷 害住院日額型保險保額1,000 元，又每次傷害之住院日數最 高僅給付90日（下稱新光人壽保險契約）。原告於富邦人壽 保險契約、新光人壽保險契約保險期間內之101 年2 月15日 ，於住家樓梯間因跌倒致頭部受傷而休克昏迷，經等待救護 車送財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）急診，並 進行緊急插管及心肺復甦術後雖未喪命，然於此過程已造成 「缺氧性腦病變併四肢障礙等缺損」（下稱系爭傷害），日 常生活全需他人照顧，並經長庚醫院於101 年8 月31日評估 為「中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所 需者」。系爭傷害發生後，被告富邦人壽依兩造間保險契約 ，應給付原告住院醫療保險金134,671 元，意外殘廢保險金 1,066,667 元及意外傷害醫療保險金為31,499元，合計1, 232,837 元；而被告新光人壽依兩造間保險契約應給付原告 團體傷害保險100 萬元、傷害醫療實支實付保險金額2 萬元 ，以及團體傷害住院保險金住院日額1,000 元、最高給付90 日（原告住院日期自101 年2 月15日起至同年6 月9 日止， 共計115 日）計9 萬元保險金，合計111 萬元。經原告申請 給付保險金，除被告富邦人壽已給付醫療保險金134,671 元 外，其餘均遭以原告非因意外而受傷為由拒絕理賠。原告於 系爭傷害發生前並無心肺、腦部或神經方面之病史，雖曾於 101 年2 月13、14日因頭暈及嘔吐至長庚醫院就診，然經檢 查無礙後當日即返家休息，且長庚醫院並曾就被告新光人壽 之詢問答覆「缺氧性病變與跌倒事故前急診耳暈、嘔吐無關 」，既非因原告自身疾病所致，被告自不得拒絕給付保險金 。原告再以郵寄方式提出申請，被告二人於101 年12月25日 收受後尚未給付前揭保險金。為此，爰依保險契約之法律關 係及保險法第34條規定，提起本訴。並聲明：（一）被告富 邦人壽應給付原告1,098,166 元，及自102 年1 月15日起至 清償日止，按年息百分之10計算之利息。（二）被告新光人 壽應給付原告1,110,000 元，及自102 年1 月15日起至清償 日止，按年息百分之10計算之利息。（三）願供擔保，請准 宣告假執行。 二、被告答辯： （一）被告富邦人壽則以：否認原告主張之系爭傷害及所致殘廢 情形，係肇因於非由疾病引起之外來突發意外事故。此由 原告於長庚醫院之診斷證明書醫囑欄及出院病歷摘要記載 可知，原告係因罹患心肌梗塞之疾病，始導致突發心肺衰 竭。心肌梗塞屬原告自身內在原因，顯與保險契約條款所 約定之意外事故定義不符。再者，原告於101 年2 月13、 14日均曾至長庚醫院急診處就診，主訴有頭暈及嘔吐狀況 ，經醫師診斷其罹患暈眩症，而於101 年2 月15日原告入 院急診時，亦主訴因跌倒頭部鈍傷，且有頭部表面皮下血 腫症狀，則依原告就診之病歷記載可知，縱認原告主張頭 暈跌倒致頭部鈍傷屬實，此亦係由原告內在因素疾病即暈 眩症所導致。且跌倒所致頭部受傷亦僅造成頭部表面皮下 血腫，未曾發生如顱內出血等足以導致急性心肺衰竭之重 大傷害，遑論後續遺留之殘廢情形，原告以此請求被告富 邦人壽給付意外殘廢保險金及意外傷害醫療保險金，即無 理由等語置辯。並聲明：（一）原告之訴駁回；（二）如 受不利判決，願供擔保，請准宣告假執行。 （二）被告新光人壽則以：否認原告之系爭傷害係因「非由疾病 引起之外來突發事故」所致。被告新光人壽曾函詢長庚醫 院，經回覆就原告於101年2月15日送至該院急診時的初步 判斷，系爭傷害並非由跌倒所致，且經查詢原告系爭傷害 之診療結果摘錄報告記載，發生及初診日期為101 年2 月 13日，原告就診時主訴為頭暈、嘔吐，並且於「是否外傷 引起」該欄勾選「否」。故原告主張其係因跌倒而導致系 爭傷害等語顯不足採。原告就有意外事故、及該意外事故 與上述傷害之發生間有因果關係等主張既未能舉證證明， 則其請求尚不符合保險法第131 條及系爭保險契約條款之 義務等語置辦。並聲明：（一）原告之訴駁回（二）如受 不利判決，願供擔保，請准宣告假執行。 三、兩造間不爭執之事項： （一）原告於81年6 月30日以自己為要保人及被保險人向美國安 泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司投保安泰終身壽險、 附加住院醫療保險特約（保障期滿日為130 年6 月30日） 、意外身故及殘廢保險金（保障期滿日為120 年6 月30日 ）、意外傷害醫療保險金（保障期滿日為120 年6 月30日 ）及其他副約；嗣並增加保險金額，將意外身故及殘廢保 險金提高為1,066,667元，意外傷害醫療保險金提高為31 ,499元，該保險契約嗣並由被告富邦人壽承受。 （二）永竝有限公司以該公司為要保人，以原告為被保險人，向 被告新光人壽投保團體傷害保險，並附加傷害醫療實支實 付保險及團體傷害住院日額型保險。團體傷害保險保額為 100 萬元，傷害醫療實支實付保險保額2 萬元，團體傷害 住院日額型保險保額1,000 元，又每次傷害之住院日數最 高僅給付90日。 （三）原告於101 年2 月13、14日曾因頭暈及嘔吐，至長庚醫院 就診。 （四）原告於保險期間內之101 年2 月15日至長庚醫院急診，診 斷為「1.急性心肺衰竭、心肺復甦術後；2.缺氧性腦病變 併四肢障礙及認知功能缺損」，自101 年2 月15日起住院 逾90日，日常生活全需他人照顧，並經該院於101 年8 月 13日評估為「中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及 照料自身所需者。」。 （五）原告於系爭傷害發生後，曾向被告富邦人壽申請給付住院 醫療保險金、意外身故及殘廢保險，及意外傷害醫療保險 金，被告富邦人壽已給付醫療保險金134,671 元，其餘以 不符意外事故理賠條件而拒絕給付。 （六）原告於系爭傷害發生後，曾向被告新光人壽申請給付團體 傷害保險金、傷害醫療實支實付保險金，及團體傷害住院 保險日額保險金，被告新光人壽以不符意外事故理賠條件 而拒絕理賠。 （七）對原告所提證物1至16文件之形式上真正不爭執。 四、兩造爭執事項： （一）原告所受系爭傷害及遺留之殘廢情形，是否係因外來突發 之意外事故所致？抑或係由原告自身疾病所致？ （二）原告請求被告富邦人壽給付意外身故及殘廢保險金，及意 外傷害醫療保險金，有無理由？若有，得請求之金額及利 息起算日各為何？ （三）原告請求被告新光人壽給付團體傷害保險金、傷害醫療實 支實付保險金，及團體傷害住院保險日額保險金，有無理 由？若有，得請求之金額及利息起算日為何？ 五、本院得心證之理由： 按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文。當事人主張權利發生者 ，應就該權利發生之特別要件事實存在，負舉證之責任。次 按保險法第131 條規定：傷害保險人於被保險人遭受意外傷 害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外 傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。及兩造間保 險契約均約定：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外 傷害事故，致其身體蒙受傷害而需接受治療時，公司依照本 附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由 疾病引起之外來突發事故（卷第31至32頁），為兩造所不爭 執。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來 突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害 或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意 外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外 之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。 經查： （一）本院向長庚醫院調閱原告自97年1 月1 日起至102 年3 月 31日期間於該院急診、胸腔內科、心臟內科、腦神經內科 、心臟血管外科及復健科就診之病歷後（本院卷第221 頁 ），兩造合意就原告主張之系爭傷害由本院囑託國立臺灣 大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定原告所受系爭 傷害是否係意外事故所致或原告自身疾病所致，經該醫院 鑑定後以102 年9 月13日校附醫秘字第0000000000號函覆 本院：「羅女士（即本件原告）於第一次住院期間（101 年2 月15日至101 年4 月10日）進行腦部電腦斷層與核磁 共振及腦波檢查，報告顯示：羅女士並無腦出血，也無明 顯血管阻塞致中風跡象，但羅女士有瀰漫性腦病變的現象 。羅女士於101 年2 月15日起的加護病房病例記載與檢驗 報告並各科會診記錄，羅女士的診斷為1 、突發性心肺衰 竭，原因不明；疑似心律不整，疑似藥物相關，疑似短暫 性腦中風。2 、急性意識改變，疑似缺氧性或代謝性導致 。3 、非ST段升高型心肌梗塞。綜上，回答貴院所詢事項 說明三，羅女士的急性心肺衰竭，與缺氧性腦病變，並非 腦部鈍傷所引起；其理由為：腦部電腦斷層並無顯示頭部 骨折與顱內出血現象，由此判斷頭部受撞擊之外力並不大 ，不至於導致急性心肺衰竭與缺氧性腦病變。由病程記錄 ，羅女士的急性心肺衰竭可能由本身疾病所導致，此疾病 如加護病房診斷所述：可能為疑似心律不整，疑似藥物相 關，疑似短暫性腦中風，其發生時間可能於101 年2 月15 日上午6 時30分至7 時跌倒前已開始進行」。本院審酌上 開鑑定機關屬客觀公正、專業之第三人，當無故為偏頗不 利原告之理，鑑定結果亦無異於常情之處，自堪採信，是 原告主張之系爭傷害依前開鑑定結果堪認非因外來突發事 故所致，而係本身疾病所導致。 （二）原告又主張依臺大醫院鑑定意見，不能證明原告有身體疾 病存在，即應回歸一般正常的情況，應認原告係因意外事 故致系爭傷害。原告被送到急診室，醫院為了照顧病患而 假設疾病的可能性，從而去做各項的檢查，檢查結果沒有 辦法確定假設性種種原因，就表示原告不是因這些疾病原 因而跌倒受傷。另外原告跌倒後意識不清，在急診過程中 也呈現無血壓、無脈搏的狀況，可證，原告是因為跌倒昏 迷休克，在送急診過程中呈現缺氧之狀態而造成目前的狀 態等語。惟查：依原告於長庚醫院之病歷資料記載觀之（ 卷第100 至102 頁），原告確曾於跌倒事故前2 天（101 年2 月13日、14日）因頭暈及嘔吐至醫院就診。又且如前 所述，臺大醫院鑑定結果判斷系爭傷害由本身疾病所導致 ，疾病發生時間可能於101 年2 月15日上午6 時30分至7 時即原告跌倒前已開始進行。足徵原告並非因101 年2 月 15日在住家樓梯間跌倒而致頭部受傷並因而休克昏迷，經 送醫進行緊急插管與心肺復甦術而致缺氧性腦病變併四肢 障礙及認知功能缺損，系爭傷害並非由意外跌倒事故所造 成，原告對此既不能舉證證明，其主張上情，亦非可採。 六、綜上所述，原告依兩造間保險契約之約定請求被告富邦人壽 給付1,098,166 元及遲延利息；請求被告新光人壽給付1,11 0,000 元，及遲延利息，洵屬無據，為無理由，應予駁回。 原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁 回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻 擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本件判斷結果無影響， 毋庸再予逐一論述，併此敘明。 八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。 中 華 民 國 102 年 10 月 30 日 民事第六庭法 官 朱慧真 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 102 年 10 月 31 日 書記官 顏宗貝