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臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 105年度保險字第35號 原　　　告　許石國 訴訟代理人　洪千琪律師 被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　蔡宏圖 訴訟代理人　許崑寶 　　　　　　歐乃夫 　　　　　　陳禹安 　　　　　　林憲一 被　　　告　兆豐產物保險股份有限公司 法定代理人　梁正德 訴訟代理人　黃美娟 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年8月25日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告新台幣肆拾萬元，及 自民國一O五年五月十三日起至清償日止，按年息百分之十計算 之利息。 被告兆豐產物保險股份有限公司應給付原告新台幣參拾伍萬元， 及自民國一O五年七月二日起至清償日止，按年息百分之十計算 之利息。 訴訟費用由被告負擔。 事實及理由 壹、程序部分： 按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其 訴訟以前當然停止；承受訴訟人，於得為承受時，應即為承 受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明 文。本件被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽） 之法定代理人原為蔡宏圖，嗣變更為黃調貴，此有國泰人壽 提出之公開資訊觀測站資料可佐（本院卷四第100頁），並 據黃調貴具狀聲明承受訴訟（本院卷四第98至99頁）；另被 告兆豐產物保險股份有限公司（下稱兆豐產險）之法定代理 人原為林瑞雲，嗣變更為梁正德，此有兆豐產險提出之保險 公司營業執照、公司變更登記表可佐（本院卷四第90、104 頁），並據梁正德具狀聲明承受訴訟（本院卷四第103頁） ，均核與上揭規定相符，應予准許。 貳、實體部分： 一、原告主張：原告於民國85年1月4日向國泰人壽投保「國泰美 滿人生312終身壽險」（保單號碼0000000000）併投保「平 安保險附約」（下稱系爭附約），保險金額為新台幣（下同 ）100萬元。又原告任職之集新通運有限公司（下稱集新公 司）有為其向兆豐產險投保保險金額100萬元之團體傷害保 險（保單號碼2802GPA8H10162，保險期間自102年10月9日至 103年10月9日，下稱系爭團險）。原告於103年2月5日下午6 時10分許，騎乘機車與訴外人顏邑庭發生車禍（下稱系爭事 故），因而受有右側頭皮撕裂傷、右側大拇指擦傷及四肢瘀 傷等傷害（下稱系爭傷害），致罹患「腦震盪創傷症候群併 頭痛、眩暈及行為能力智力退化」，於104年10月8日經診斷 為「中樞神經系統遺存頑固性神經症狀，且勞動能力較一般 明顯低下」（下稱系爭中樞神經症狀），符合國泰人壽系爭 附約附表第1-1-4項殘廢項目，亦符合兆豐產險系爭團險附 表第1-1-4項殘廢項目，給付比例均各為40％，故被告各應 給付原告殘廢保險金40萬元。詎國泰人壽竟於105年5月12日 以系爭中樞神經症狀尚難證明係因系爭附約所定意外傷害致 生之殘廢而拒絕理賠。另兆豐產險則僅願理賠5萬元，其餘 35萬元拒絕理賠。為此，爰依保險法第29條第1項、第34條 第2項規定及兩造保險契約提起本訴。並聲明：(一)國泰人 壽應給付原告40萬元，及自105年5月13日起至清償日止，按 年息10％計算之利息。(二)兆豐產險應給付原告35萬元，及 自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10％計算之 利息。 二、被告部分： (一)國泰人壽以：原告於103年2月5日下午6時10分許發生系爭事 故，於同日下6時17分至乃榮醫療社團法人乃榮醫院（下稱 乃榮醫院）急診治療，於同日下午7時15分離院，依急診紀 錄表記載，原告僅有右側頭皮外傷及右腳大腳趾破皮。而原 告自103年9月5日起陸續至高雄市立聯合醫院（下稱高雄聯 合醫院）看診，依其病歷所載，其有高血壓、飲酒、檳榔等 病史，且經診斷有「與酒精相關之皮質萎縮小腦腦損傷」， 顯見原告所指系爭中樞神經症狀與系爭事故間並無因果關係 ，且未舉證以實其說，故其主張顯無理由等語置辯。並聲明 ：(一)原告之訴駁回。(二)如受不利判決，願以中央政府建 設公債供擔保，請准宣告免為假執行。 (二)兆豐產險以：原告因系爭事故受有系爭傷害，若無其餘病症 或其他意外再次傷害，難謂經過6月後會突然衍生行為智力 退化及系爭中樞神經症狀，故爭執原告所受系爭中樞神經症 狀與系爭事故間有因果關係等語置辯。並聲明：原告之訴駁 回。 三、兩造不爭執事項如下： (一)原告於85年1月4日向國泰人壽投保「國泰美滿人生312終身 壽險」（保單號碼0000000000）併投保系爭附約，保險金額 100萬元。 (二)原告任職之集新公司為其投保兆豐產險之系爭團險，保險金 額為100萬元。 (三)原告於103年2月5日下午6時10分許騎乘機車與顏邑庭發生車 禍，並受有系爭傷害。 (四)若原告主張之系爭中樞神經症狀為因系爭事故所致，則國泰 人壽、兆豐產險對於原告訴之聲明請求之金額及利息，均不 爭執。 四、本院得心證之理由： (一)原告所受系爭中樞神經症狀是否為系爭事故所致？是否符合 系爭附約及系爭團險定義之意外傷害事故？ 1.按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負 賠償責任；傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘 廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由 疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第29條第1項前段 、第131條定有明文。又系爭附約第2條第5項、第3條約定： 本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效保險期間 內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故 ），致其身體蒙受傷害；被保險人於本附約有效保險期間內 ，因遭受第2條之意外傷害事故因而殘廢或醫療時，本公司 依照本附約約定，給付保險金等語（本院卷一第102頁）； 另系爭團險傷害保險單約定：主要給付項目包括殘廢保險金 等語（本院卷一第65頁）。復按意外傷害保險係在承保被保 險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或 死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因 （如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意 外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而 言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險 契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係 因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且 依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認 其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自 應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則 （最高法院103年度台上字第1465號判決意旨可參）。而保 險事故之發生與被保險人受傷之結果間，應具有相當因果關 係，所謂相當因果關係，指依客觀觀察，如無此行為，雖必 不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相 當因果關係；如無此行為，仍生此種損害，或有此行為，通 常亦不生此種損害，即無相當因果關係。 2.查原告於103年2月5日下午6時10分許騎乘機車與顏邑庭發生 車禍，並受有系爭傷害等事實，為兩造所不爭執（本院卷四 第116頁）。而當時係因顏邑庭騎車為超越前車之原告，自 原告左側超車而擦撞原告之左側車身，致原告人車倒地受有 系爭傷害等事實，亦有高雄市政府警察局交通警察大隊105 年7月14日高市警交安字第10572089600號函檢送之道路交通 事故現場圖、照片、道路交通事故調查報告表、談話紀錄表 及乃榮醫院診斷證明書可佐（本院卷一第67、75至87頁）， 可認系爭事故對於原告而言，確屬意外、偶發且不可預料。 3.原告主張其因系爭事故受有系爭中樞神經症狀，業據其提出 高雄聯合醫院診斷書為佐。依該診斷書記載，原告因頭部外 傷併腦震盪、頭皮撕裂傷經手術縫合、頭皮下血腫、四肢多 處瘀傷、右大拇指擦傷、腦震盪創傷症候群併頭痛、暈眩及 行為能力退化等症狀，自103年9月5日起至104年9月10日止 ，多次至高雄聯合醫院門診治療，並經診斷有系爭中樞神經 症狀等語（本院卷一第68頁）。被告雖辯稱依原告之高雄聯 合醫院病歷所載，原告有高血壓、飲酒、檳榔等病史，且經 診斷有「與酒精相關之皮質萎縮小腦腦損傷」，且系爭事故 發生日距離至高雄聯合醫院就診時已超過6月，故原告之系 爭中樞神經症狀與系爭事故並無因果關係云云。惟經本院函 詢高雄聯合醫院，其函覆稱：此病人之前有喝酒、使用檳榔 習慣，病人之最早處置為乃榮醫院，至本院門診時，所產生 之症狀究竟是之前頭部受傷或是病人之前長期喝酒所致，因 此最早之診斷為懷疑酒精中毒所引起之小腦萎縮。但是腦部 核磁共振可以排除病人並無小腦萎縮症狀，而且之前頭部外 傷所導致之行為能力退化，身心科之心理衡鑑報告可以顯示 病人受傷後行為退化之程度與受傷前減退非常多等語，有高 雄聯合醫院105年12月21日高市聯醫醫務字第10571030100號 函、心理衡鑑報告可佐（本院卷三第58、41、42頁），已足 認原告確實因系爭事故造成系爭中樞神經症狀，與被告質疑 之症狀無關。復參以原告因系爭事故受有系爭中樞神經症狀 ，業經新光產物保險股份有限公司（下稱新光產險）核予理 賠強制汽車責任險保險給付73萬元，另勞動部勞工保險局亦 據以核發失能給付等情，有新光產險105年12月21日（105） 新產法發字第1538號函檢送之理賠資料、勞動部勞工保險局 105年1月25日保職失字第10560031690號函可佐（本院卷三 第4至48頁），益認原告所受系爭中樞神經症狀確屬系爭事 故之意外傷害事故所致，兩者間有相當因果關係。故原告主 張其所受系爭中樞神經症狀係因系爭事故之意外傷害事故所 致，即堪採認。 4.是原告已就系爭事故係因外來、偶然而不可預見之狀況所發 生，並造成其受有系爭中樞神經症狀盡其證明之責，則被告 如仍欲抗辯其所受系爭中樞神經症狀非屬系爭事故之意外所 致，自應就其抗辯之事實負證明之責。經國泰人壽聲請本院 調閱原告曾就診之乃榮醫院、高雄聯合醫院、高雄醫學大學 附設中和紀念醫院（下稱高醫）、冠泰診所、高雄市立民生 醫院（下稱民生醫院）病歷送國立台灣大學醫學院附設醫院 （下稱台大醫院）鑑定，台大醫院雖函覆稱：(一)依據乃榮 醫院病歷記載，原告僅有頭暈症狀，意識清楚且步入急診， 於當日離院，之後並無門診有關頭部外傷相關紀錄，並無客 觀證據足見當時病人腦內有明顯受傷狀況。(二)無法從高醫 病歷中判讀其症狀與103年2月5日之外傷有相關性，且病人 於103年2月9日因口腔腫瘤入院開刀，病歷也完全未記載頭 部外傷相關問題。病歷中病人有步態不穩，104年電腦斷層 顯示有輕微腦萎縮，但無法判定原因。(三)（高雄聯合醫院 ）104年10月8日開立診斷書，病人有頭部外傷併腦震盪，腦 震盪創傷症候群併頭痛，暈眩及行為能力智力退化等狀況。 並無依據顯示上述診斷與103年2月5日之外傷有相關性，雖 然無法完全排除與103年2月5日之外傷有相關，但很可能非 該日發生之車禍所導致。上述診斷根據病史，很有可能係其 他病症或傷害所傷造成等語，有台大醫院委託鑑定案件回復 意見表可佐（本院卷四第68頁反面、69頁），惟其無法依乃 榮醫院病歷判斷系爭中樞神經症狀與系爭事故是否有關，乃 因原告僅於系爭事故當天至乃榮醫院就診，後續即無至該醫 院之門診資料，而其於該醫院門診當日雖有照X光，但以原 告所受為系爭中樞神經症狀，能否單以X光檢查判別，尚有 疑義。又現今醫院多為分科診治，原告係因口腔癌至高醫就 診，明顯與系爭事故無關，故依其在高醫之病歷資料縱未提 及關於頭部外傷事件，亦不代表原告因系爭事故所致之傷害 已完全痊癒，而不會引發系爭中樞神經症狀。再原告之104 年電腦斷層雖顯示有輕微腦萎縮，但依其所提出另案之高醫 附行字第1050000673號函所示：「電腦斷層是一種腦部結構 性檢查，有其解析度限制，且無法檢測出腦部功能性的異常 」等語（本院卷四第85頁），顯見電腦斷層檢查有其先天上 解析度之限制，無法檢測腦部功能性是否異常。且由上開高 雄聯合醫院函文所載，原告之腦部核磁共振檢查已可以排除 其有小腦萎縮症狀，故自無法以高醫之病歷資料即認原告所 受之系爭中樞神經症狀與系爭事故無關。至台大醫院鑑定意 見雖認高雄聯合醫院認定原告所受之頭部外傷併腦震盪，腦 震盪創傷症候群併頭痛，暈眩及行為能力智力退化等，並無 依據顯示與系爭事故有關，但又認「無法完全排除」與系爭 事故之外傷有關，則依其鑑定意見，當無法完全排除原告所 受之系爭中樞神經症狀與系爭事故間之關連性。故台大醫院 之回復意見表，自無法執為對原告不利之認定。復衡以高雄 聯合醫院為原告實際就診之醫院，對於原告之系爭中樞神經 症狀是否為系爭事故所致，自較僅依憑其他醫院病歷為判斷 之台大醫院更為瞭解。是國泰人壽徒以台大醫院鑑定意見提 及系爭中樞神經症狀很有可能非系爭事故導致，很有可能係 其他疾病或傷害造成等語，及其過往病歷有輕度腦中風、復 發性腦中風、腦梗塞、高血壓、酒精相關皮質萎縮腦病變等 ，抗辯原告所受系爭中樞神經症狀與系爭事故無關云云，但 卻迄未具體提出反證證明原告之系爭中樞神經症狀係因其自 身疾病或其他意外造成，故其上開辯解，尚屬無據。 5.至兆豐產險雖又以原告之民生醫院病歷中，護理評估表之健 康史欄位有勾選「腦血管疾病」，另105年8月23日病歷則有 記載「認知障礙、腦梗塞後遺症」等語（本院卷四第92至93 頁），質疑原告所受系爭中樞神經症狀非系爭事故所致云云 。惟經本院函詢民生醫院，其函覆稱：「健康史」欄位勾選 「腦血管疾病」乃依據病人自述之過去病史有腦中風。但經 理學檢查，當時並未留下明顯之後遺症，病人當時亦自述有 服用阿斯匹靈藥物治療；病患自述過去病史有腦中風病史， 而後理學檢查並無明顯之中風後遺症，且病患自述有服用As pirin，所以有陳舊性腦中風的診斷。認知障礙，腦梗塞後 遺症是疾病分類ICD-9轉換ICD-10，健保申請疾病代碼，病 患本身並無認知障礙等語（本院卷四第110、109頁），可見 上開記載均係依據原告之自述，但經檢查後並未發現原告有 明顯之中風後遺症或認知障礙。是在無證據證明原告之系爭 中樞神經症狀係因自身疾病所致之情形下，自不能任由被告 片面臆測即推認原告所受系爭中樞神經症狀為其本身之病症 所造成。故兆豐產險上開辯解，亦屬無據。 6.從而，原告所受系爭中樞神經症狀確屬因外來、突發且不可 預料之系爭事故所致，兩者間有相當因果關係，且符合系爭 附約及系爭團險定義之意外傷害事故，堪以認定。 (二)原告請求被告各給付保險金及遲延利息，有無理由？ 1.按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有 明文。 2.承前所述，原告所受系爭中樞神經症狀確為系爭事故所致， 且符合系爭附約及系爭團險定義之意外傷害事故，是原告請 求國泰人壽、兆豐產險各依系爭附約及系爭團險之約定給付 保險金，即屬有據。詎國泰人壽於105年5月12日以系爭中樞 神經症狀尚難證明為因系爭附約所定意外傷害致生之殘廢而 拒絕理賠，另兆豐產險則僅願理賠5萬元，其餘35萬元拒絕 理賠，有國泰人壽理賠核定結果通知書、兆豐產險理賠給付 通知可佐（本院卷一第45、48頁），自應各負遲延責任。又 兩造對於若原告主張之系爭中樞神經症狀為因系爭車禍所致 ，國泰人壽、兆豐產險對於原告訴之聲明請求之金額及利息 均不爭執（本院卷一第131頁、卷四第116頁），則國泰人壽 自應給付原告40萬元及自105年5月13日起至清償日止，按年 息10％計算之利息；另兆豐產險應給付原告35萬元及自起訴 狀繕本送達（於105年7月1日送達，有本院送達證書可佐， 本院卷一第59頁）之翌日即105年7月2日起至清償日止，按 年息10％計算之利息。 五、綜上所述，被上訴人依保險法第29條第1項、第34條第2項規 定及兩造保險契約，請求國泰人壽應給付原告40萬元，及自 105年5月13日起至清償日止，按年息10％計算之利息；另兆 豐產險應給付原告35萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日即10 5年7月2日起至清償日止，按年息10％計算之利息，均為有 理由，應予准許。又原告請求被告給付之金額加總已逾50萬 元，然其並未聲請供擔保准予假執行，則國泰人壽聲請供擔 保請准免為假執行之宣告，自屬無必要，併予敘明。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判 決結果並無影響，爰不逐予論述，附此敘明。 七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、 第85條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 106 年 9 月 21 日 民事第一庭法 官 顏珮珊 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 106 年 9 月 21 日 書記官 李宗諺