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臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 106年度保險字第20號 原　　　告　黃麗芬 訴訟代理人　蘇盈伃律師 複代理人　　陳秉宏律師 被　　　告　台壽保產物保險股份有限公司 法定代理人　俞紀明 訴訟代理人　吳信忠 　　　　　　林明智 　　　　　　葉特 　　　　　　吳信忠 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年12月18日 言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、本件被告之法定代理人於訴訟繫屬中已由許舒博變更為俞紀 明，有被告公司變更登記表附卷可稽（見本院卷第152 頁） ，是新任法定代理人俞紀明聲明承受訴訟，核與民事訴訟法 第170 條、第175 條第1 項及第176 條規定相符，應予准許 。 二、原告主張：原告於民國103 年7 月26日以自己為被保險人， 向被告投保台壽保產物個人傷害保險（保險單號碼：000000 PA002515，下稱系爭傷害保險），保險金額為新臺幣（下同 ）330 萬元，約定被保險人於保險契約有效期間內，因遭受 意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告 應依保險契約約定，給付保險金，如自意外傷害事故發生之 日起180 日以內，致成系爭傷害保險契約之附表所列殘廢程 度之一者，被告應按該附表所列給付比例，給付殘廢保險金 。原告於103 年11月1 日發生車禍（原告為機車乘客），因 而受有頭部外傷、右側顴骨骨折、右側眼窩骨折、頸椎外傷 與腦震盪徵候群等傷勢，車禍發生時尚在系爭傷害保險有效 期間內。嗣原告於105 年2 月26日至高雄長庚紀念醫院（下 稱高雄長庚）神經科就醫，經高雄長庚診斷「因頸椎外傷、 腦震盪後徵候群，中樞神經遺存障害，常有頭暈之症狀，有 平衡機能障礙，勞動力較一般低下」，復於105 年10月4 日 經高雄長庚診斷「因頸椎外傷、腦震盪後徵候群，中樞神經 系統遺存顯著障害，常有頭暈之症狀，有平衡機能障礙，勞 動力較一般低下，終身只能從事輕便工作」，已符合系爭傷 害保險附表第1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害， 終身只能從事輕便工作」之第7 等級殘廢，詎原告於105 年 3 月4 日向被告申請理賠第7 級殘廢保險金132 萬元，被告 卻分別於同年6 月17日、同年8 月17日函覆拒絕理賠。原告 以同一保險事故，分別向承保強制汽車責任保險之訴外人新 光產物保險股份有限公司、向另投保商業保險之訴外人南山 人壽保險股份有限公司申請第7 等級殘廢保險金理賠，均已 獲准，僅被告拒絕理賠，為此依保險法第34條、系爭個人傷 害保險契約第5 條第1 項、第13條第2 項，提起本訴，並聲 明︰㈠被告應給付原告132 萬元，及自105 年6 月17日起至 清償日止，按週年利率5 ﹪計算之利息。㈡願供擔保請准宣 告假執行。 三、被告則以︰不爭執原告有向被告投保系爭傷害保險，並於10 3 年11月1 日發生車禍之事實，但此次車禍所導致之傷勢只 有頭部外傷、右側顴骨骨折、右側眼窩骨折，並無高雄長庚 醫院診斷證明書所載之「腦震盪徵候群、頸椎外傷」，故並 未導致原告中樞神經系統遺存顯著障害。被告曾委請訴外人 晉揚保險公證有限公司進行保險公證，發現原告之相關檢查 均無異常，側面觀察原告在醫院活動過程亦無軀體或肢體或 動受限表現，而認為原告實際上無「頸椎外傷、腦震盪後徵 候群，導致中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事 輕便工作」之情形，被告始拒絕理賠。原告嗣又向財團法人 金融消費評議中心申請評議（105 年評字第001275號），評 議結果仍認原告體況未達系爭傷害保險附表第1-1-4 項之第 7 級殘廢程度，而駁回原告之請求。至其他保險公司理賠與 否，與原告本案主張有無理由無關，其他保險公司如何認定 並非被告所得揣測等語，資為抗辯。並聲明︰㈠原告之訴駁 回。㈡願供擔保請准宣告免為假執行。 四、兩造不爭執事項： ㈠原告於103 年7 月26日以自己為被保險人，向被告投保系爭 傷害保險，保險金額為330 萬元，約定被保險人於保險契約 有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致 殘廢或死亡時，被告應依保險契約約定，給付保險金，如自 意外傷害事故發生之日起180 日以內，致成系爭傷害保險契 約之附表所列殘廢程度之一者，被告應按該附表所列給付比 例，給付殘廢保險金。 ㈡原告於103 年11月1 日發生車禍受傷（其為機車乘客），當 日即送往屏東國仁醫院急診，被診斷受有腦震盪、右顴骨閉 鎖性骨折、右眼眶骨閉鎖性骨折、右臉3.0CM 開放性傷口、 左下肢挫擦傷、軀幹挫擦傷等傷勢，經縫合手術治療後，當 日轉送高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫），在高 醫被診斷有頭部外傷、右側顴骨骨折、右側眼窩骨折、疑似 頸椎挫傷，因而在該醫院進行右側眼窩重建、右側顴骨復位 固定手術，11月10日出院。車禍發生時尚在系爭傷害保險有 效期間內。 ㈢原告於105 年3 月4 日填具理賠申請書，檢附高雄長庚出具 之診斷證明書，以其符合系爭傷害保險附表第1-1-4 項「中 樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之 第7 等級殘廢，向被告申請理賠第7 級殘廢保險金132 萬元 ，被告分別於同年6 月17日、同年8 月17日函覆拒絕理賠。 五、兩造爭執事項： ㈠原告是否確有頸椎外傷與腦震盪徵候群？若有，是否為103 年11月1 日車禍所造成？ ㈡承上，若為車禍造成，原告之中樞神經系統機能情形，是否 符合系爭傷害保險附表第1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存 顯著障害，終身只能從事輕便工作」？原告申請理賠第7 等 級殘廢保險金及利息，有無理由？ 六、本院之判斷： ㈠原告是否確有頸椎外傷與腦震盪徵候群？若有，是否為103 年11月1 日車禍（下稱系爭車禍）所造成？ 原告主張其因103 年11月1 日之車禍，受有頸椎外傷、腦震 盪徵候群一節，固為被告所否認，惟原告於105 年2 月26日 、105 年10月4 日兩度至高雄長庚神經科就醫，均經高雄長 庚診斷有頸椎外傷、腦震盪徵候群，有高雄長庚醫院出具之 診斷證明書2 份在卷可證（見本院卷第69、14頁），且經本 院檢附原告之完整病歷資料，囑託義大醫療財團法人義大醫 院（下簡稱義大醫院）鑑定，該醫院鑑定結果略為：依病歷 紀錄及影像資料顯示，原告顱骨（即和頸椎接觸處）有小骨 折，又腦震盪徵候群為受傷後之症狀表現，全憑病人主訴呈 現診斷，故以病人受傷之部位，病人受有頸椎外傷與腦震盪 徵候群，且應為103 年11月1 日發生之車禍相關，業據義大 醫院以107 年7 月17日義大醫院字第10701268號函說明明確 （見本院卷第164 頁），審酌義大醫院係教學醫院及準醫學 中心，自有相當之醫療專業水準，且其鑑定之參考資料包括 原告前後於屏東國仁醫院、高醫、高雄高雄長庚醫院之全部 病歷及檢查資料，又係以病歷紀錄及影像資料為認定之依據 ，堪認其鑑定結果應屬可採，亦即原告確因系爭車禍而受有 頸椎外傷、腦震盪徵候群。 ㈡原告之中樞神經系統機能情形，是否符合系爭傷害保險附表 第1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從 事輕便工作」？原告申請理賠第7 等級殘廢保險金及利息， 有無理由？ ⒈原告主張其因頸椎外傷及罹患腦震盪徵候群，致「中樞神經 遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」，符合系爭傷害保 險附表1-1-4 項一節，已提出高雄長庚醫院於105 年10月4 日所出具、診斷原告「因頸椎外傷、腦震盪後徵候群，中樞 神經系統遺存顯著障害，常有頭暈之症狀，有平衡機能障礙 ，勞動力較一般低下，終身只能從事輕便工作」之診斷證明 書1 紙為證（見本院卷第14頁），原告之主張固非無憑。 ⒉惟被告曾委託晉揚保險公證有限公司為保險公證，該公司於 105 年4 月11日派人側面觀察原告至高雄長庚醫院眼科門診 ，發現原告到院進入眼科檢查，全程右手持杖，在排隊、坐 在檢驗椅過程，未見有頭部轉動之頸部活動受限，亦無雙手 （含肩、肘、腕）背背包過程之障礙，走路、上下手扶梯在 路口閃避路人之過程未見障礙，同時在坐姿下、側身、轉身 亦無障礙，此有該公司出具之公證報告書，及當天側面觀察 蒐證照片在卷可按（見本院卷第52-64 頁），此與高雄長庚 醫院前揭診斷證明書所載原告「常有頭暈之症狀，有平衡機 能障礙，勞動力較一般低下」之診斷，似有未合。又原告因 被告拒絕理賠，向財團法人金融消費評議中心申請評議，該 中心依兩造提供之病歷資料，諮詢該中心顧問專業意見後， 結論略為：原告之影像檢查包括腦斷層、頸椎X 光，並無顱 內病灶、頸椎骨折或移位等創傷相關表現，原告從103 年12 月24日開始之神經科門診紀錄顯示原告意識清楚，以主觀的 頭暈、頭痛為主，四肢肌力皆有4 分以上，亦可自行行走， 故其體況未達系爭傷害保險附表第1-1-4 項之第7 等級殘廢 程度等語，有該評議中心出具之評議書在卷可查（見本院卷 第111-114 頁），亦見並無原告中樞神經損傷之客觀醫療證 據，則其中樞神經是否確遺存顯著障害，即非無疑。 ⒊本院為此檢附原告先後於屏東國仁醫院、高醫、高雄高雄長 庚醫院之全部病歷、檢查資料，及前述保險公證報告、財團 法人金融消費評議中心評議書，囑託義大醫院鑑定，該醫院 鑑定結果略為：頸椎外傷不等於頸椎神經損傷，依神經傳導 及電腦斷層顯示，無法證明原告頸椎神經受損，又頭暈或頭 痛為腦震盪後徵候群之症狀，全憑病人主觀主訴進行臨床診 斷，上述症狀會隨休養時間而改善，或許短期無法工作，長 期而言，病人大部分能回到原工作狀態。綜觀病歷資料顯示 ，原告受傷後患有頭暈、頭痛等症狀，確有「中樞神經系統 機能遺存影響，但尚難判斷終身只能從事輕便工作」。根據 病歷紀錄，原告腦波檢查結果正常，上肢肌肉力量5 分，下 肢肌肉力量4 分，但神經傳導及影像檢查皆無法證明下肢肌 力有受損，就客觀資料（病歷紀錄與行走照片）顯示，無法 判定原告中樞神經受損而影響肌力等語，有義大醫院107 年 7 月17日義大醫院字第10701268號函、107 年11月21日義大 醫院字第10702154號函在卷可考（見本院卷第164 、195 頁 ），本院審酌義大醫院係教學醫院及準醫學中心，有相當之 醫療專業水準，該鑑定函文亦已詳載鑑定研判之依據及理由 ，復與財團法人金融消費評議中心之認定相合，應認其鑑定 結果可採。 ⒋原告雖主張：義大醫院僅依原告書面病歷資料而判斷，而腦 震盪徵候群所造成之頭暈、頭痛等症狀，對原告遺存之影響 須長期觀察始能做出判斷，應認原告長期回診之高雄長庚醫 院所為之診斷較為準確云云，並舉原告另投保商業保險之南 山人壽保險公司、其申請強制險理賠之新光人壽保險公司， 均已依原告之申請理賠殘廢保險金為據。然查： ⑴高雄長庚醫院就其診斷原告「勞動力較一般低下，終身只能 從事輕便工作」之依據及理由，係謂：原告103 年11月間發 生頭部受傷，並至神經肌肉疾病科黃至誠醫師門診追蹤，迄 至105 年9 月6 日接受神經學檢查時已逾1 年，且該檢查顯 示MM SE 為26分、CDR 為0.5 ，屬記憶及智能輕度損傷，評 估該損傷未來續經治療恢復可能性極低，遂開立「勞動力較 一般低下，終身只能從事輕便工作」之診斷證明等語，有該 醫院107 年10月8 日長庚院高字第1071050635號函及檢附之 105 年9 月6 日神經學檢查報告在卷可考（見本院卷第186 -190頁），對此本院囑託鑑定之義大醫院則表示：MMSE（神 經行為測驗報告）與CDR （失智評分表）評估量表係由病人 主觀感覺進行之測驗評量，高雄長庚醫院於105 年9 月6 日 對原告所為神經學檢查所顯示之結果，MMSE為26分，CDR 為 0.5 ，此症狀僅能表示其「記憶部分」有疑似或輕微程度之 不足而已，尚難據此即判定其記憶及智能輕度損傷，未來續 經治療恢復可能性極低等語，有該醫院107 年11月21日義大 醫院字第10702154號函在卷可考（見本院卷第195 頁），本 院審酌高雄長庚醫院主要診斷依據，係105 年9 月6 日依原 告主觀感覺進行之測驗評量，並無客觀評量，且就其評估將 來經治療之恢復可能性極低一節，亦未提出任何評估依據， 參以本院前曾囑託高雄榮民總醫院鑑定，該醫院亦以「腦震 盪後徵候群」為病患有頭部外傷後所產生的各式各樣症狀的 一個統稱，為病患主觀敘述，無法客觀評量為由，而不受理 鑑定，有該醫院以107 年5 月7 日高總管字第1073401580號 函附卷可參（見本院卷第144 頁），可見原告之症狀僅為其 主觀敘述，無法客觀評量，自非無偽裝或誇大症狀之可能， 高雄長庚醫院既未能說明其判斷將來恢復可能性極低之評估 依據，其評估之時點又僅在105 年9 月6 日，而無原告後續 治療之檢查結果可資比對改善與否，亦未具體說明原告之症 狀與一般腦震盪徵候群之病患有何不同或特殊性，則高雄長 庚醫院逕判斷其將來恢復可能性極低，尚屬率斷，而不足採 憑，義大醫院以大部分腦震盪徵候群病人會隨休養時間改善 症狀，長期而言能回到原工作狀態之醫療常態，認為尚難判 斷原告「終身」只能從事輕便工作，較為嚴謹，加以卷內亦 無原告至今勞動能力仍受影響未改善之客觀證據，本院因認 義大醫院之鑑定結果較值採認。 ⑵又強制汽車責任保險與系爭傷害保險屬人身保險不同，原告 並未提出所指其他商業保險之契約內容、保險金給付要件， 實無法比對保險約款、保險金給付標準是否相同，自無從直 接比附援引，況不同保險公司之理賠標準本未必相同，不能 徒以其他保險公司理賠與否，逕為原告身體障礙程度、障礙 等級之認定，是原告主張其已獲另投保商業保險之南山人壽 保險公司、承保強制險之新光人壽保險公司理賠殘廢保險金 ，縱然屬實，仍不足為有利原告之認定。 ⒌原告雖又主張應參照保險法第54條第2 項，以有利於被保險 人之解釋方式，認定原告之症狀符合系爭傷害保險附表1-1 -4項之殘廢程度，然保險法第54條第2 項「保險契約之解釋 ，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有 疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」之適用，應以 保險契約條款或內容之意義或解釋有疑義為前提，如其文義 已明確而無須別事探求者，則無從為有利於被保險人之解釋 。系爭傷害保險附表第1-1-4 項之殘廢情形「中樞神經系統 機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」，文義已甚明 確，而原告之頸椎外傷、腦震盪徵候群對其中樞神經系統雖 遺存影響，但尚未達終身只能從事輕便工作之情形，業如前 述，顯然不符系爭傷害保險附表第1-1-4 項之第7 級殘廢情 形，自無再依保險法第54條第2 項，採取有利被保險人即原 告之認定之餘地，故原告此部分主張亦非可取。原告之體況 既未符合系爭傷害保險附表第1-1-4 項之第7 等級殘廢情形 ，則其申請理賠第7 等級殘廢保險金及利息，即屬無據。 七、綜上所述，原告因系爭車禍所受頸椎外傷、腦震盪徵候群， 並未造成系爭傷害保險附表第1-1-4 項「中樞神經系統機能 遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之情形，是其依保 險法第34條、系爭傷害保險契約第5 條第1 項、第13條第2 項約定，請求被告給付殘廢保險金1,320,000 元，及自105 年6 月17日起至清償日止，按週年利率5 ﹪計算之利息，為 無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請 即失所附麗，應併予駁回。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 108 年 1 月 3 日 民事第三庭 法 官 陳筱雯 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 1 月 3 日 書 記 官 陳威志