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111年度保險字第14號

原      告  張慈慧  

訴訟代理人  鄭曉東律師

            魏緒孟律師

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  魯奐毅  

訴訟代理人  陳彥文  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年4月9日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣56萬7,011元，及自民國111年8月30日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

訴訟費用（除減縮部分外）由被告負擔。

本判決第一項於原告以新臺幣19萬元為被告供擔保後，得假執行，但被告如以新臺幣56萬7,011元預供擔保後，得免假執行。

一、原告主張：原告於民國85年8月5日以自己為要保人、被保險人，向被告投保宏泰還本終身保險(保單號碼：0000000000，下稱甲保約)，並於86年6月間附加住院醫療保險附約甲型(保險金額：10單位，下稱甲保約附約)；再於89年7月4日向被告投保宏泰新終身壽險(保單號碼：0000000000，下稱乙保約)，乙保約並附有終身醫療保險附約（下稱乙保約附約）。嗣原告自109年間起因乾燥症候群、重鬱症至高雄長庚醫院中醫部(下稱長庚醫院中醫部)就診，主治醫師為訴外人薛敦品醫師，更於110年2月19日至同年5月19日在長庚醫院中醫部住院接受治療。又原告依甲保約附約得向被告請領病房費用保險金新臺幣（下同）9萬元（計算式：每日1,000元×90日＝90,000元）、住院醫療費用保險金3萬元（計算式：每次3,000元×10單位＝30,000元），依乙保約附約得向被告請領住院醫療保險金32萬5,100元、出院療養保險金12萬1,912元、護理紀錄費用1,920元、診斷證明書費150元，而原告前向被告申請理賠，被告卻以難認定有住院必要性為由拒絕理賠，經原告向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議，評議中心以110年度評字第2507號評議書（下稱系爭評議書）認就原告之請求難認為有利於原告之認定。然原告係因罹患乾燥症及重鬱症（下稱系爭疾病），經西醫診治無效後始向中醫求診，經長庚醫院中醫部醫囑住院治療，於住院期間之針灸治療係一週6次、每次留針50分鐘、針數亦較多，治療頻率、留針時間均超過健保給付之門診針灸治療，應認有住院治療之必要，是被告應給付原告56萬7,011元。為此，爰依甲保約附約、乙保約附約，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告56萬7,011元，及自111年8月30日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：甲保約附約、乙保約附約所載「經醫師或醫院診斷確定必須住院」，不應僅以實際治療醫師認定之結果為準，仍應以具有相同專業醫師於相同情形下通常會診斷具有住院必要性者始屬之，而原告在長庚醫院中醫部住院期間，醫師僅就其乾燥症候群於週一至週五每日針灸一次，及施以口服藥物等治療行為，惟此在門診中即可施行治療，並無必須住院方能執行之緊急醫療行為，至重鬱症部分則無任何治療行為，實難認定原告有住院治療之必要性。其次，原告提出之診斷證明書雖記載住院期間接受針灸、中藥等必要性治療，惟相關病歷文件內容均未記載原告有住院之必要性等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、不爭執事項：

　㈠原告於85年8月5日以自己為要保人、被保險人，向被告投保甲保約，並於86年6月間附加甲保約附約；再於89年7月4日向被告投保乙保約，乙保約並附有乙保約附約。

　㈡原告自109年間起因系爭疾病至長庚醫院中醫部就診，主治醫師為薛敦品醫師，嗣於110年2月19日至同年5月19日間因「乾燥症候群（M3500)、重鬱症，復發，重度伴有精神病特徵(F33.3)」於長庚醫院中醫部住院治療。

　㈢原告就110年2月19日至同年5月19日在長庚醫院中醫部住院接受治療乙事向被告申請理賠，被告經審查認無住院之必要拒絕理賠，經原告向評議中心申請評議，評議中心以系爭評議書認定就原告之請求尚難為有利原告之認定。

　㈣若有住院必要性，原告可請求金額為56萬7,011元。

四、本件爭點：

　㈠原告因系爭疾病，於110年2月19日至同年5月19日有無住院接受治療之必要性？

五、本院之判斷

　㈠按本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者，宏泰住院醫療保險附約保單條款第2條第9項、宏泰終身醫療保險附約（戊型）保單條款第2條第9項均有明文。可見依前開保險契約條款之約定，被保險人於該等保險契約有效期間所生疾病，經醫師診斷必須入住醫院治療，且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療，即合於「住院」約定，得請求契約所定保險金。故被保險人是否具住院必要性，係以「醫師」診斷結果為據。

　㈡經查，原告就其住院之必要性，提出長庚醫院之診斷證明書載明病患因上述原因，於110年2月19日入住中醫病房，入住期間接受針灸、中藥等必要性治療，於110年5月19日出院，宜後續門診追蹤治療等語（見審訴卷第143頁），又關於原告因系爭疾病住院治療之必要性，經本院檢附原告於110年2月19日至同年5月19日住院時間在長庚醫院中醫部之護理記錄單（見本院卷㈠第73至433頁）送鑑定，經佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院以慈醫文字第1130002126號函檢附之鑑定意見書明載明：原告於110年2月19日至同年5月19日在長庚醫院中醫部住院，接受每週6次之針灸治療以及中藥治療，原告同時患有重鬱症和乾燥症候群，住院治療可以更好的追蹤病情變化，並根據需要調整治療計畫，以確保治療的彈性和完整性。原告在中醫病房每週進行6次針灸治療，每次留針灸時間長達50分鐘，這樣的治療頻率和時間可以安排有效緩解重鬱症狀。原告每日服用2餐科學中藥、藥丸和水煎劑等不同劑型的中藥。住院治療可以確保這些中藥準時和規範服用，進一步提升治療效果，縱上所述，住院治療可以更全面地監控和調整原告的治療方案，達到更佳的治療效果。針對系爭疾病的治療，建議住院治療更為適宜，理由如下：原告本身患有精神方面的疾病，門診治療面臨較長的等待時間（中醫門診通常等待時間較長），這對精神病患者來說可能會更加焦慮和不耐煩的情緒。針灸時間留針以30分鐘為佳。然而，門診病患通常的治療時間以15至20分鐘為主。對於重症病患。建議留針時間不宜太短，以提高療效。因此，住院治療能提供更長的留針時間，有助於提升療效。不論是科學中藥還是多種劑型藥物的使用，在住院期間更好得觀察療效，並及時調整治療方案。這樣可以更有效的掌握病情並積極改善病人的狀況，總結來說，住院治療不僅能提供更長的針灸留針時間和更好的療效，還能減少病人的等待時間，提升治療的舒適度和效果。此外，住院期間對中藥療效的監測和調整也能確保治療方案的有效性和安全性。系爭疾病屬於高度複雜性疾病，雖然在中醫門診可以進行治療，但在這兩種重大疾病同時存在的情況下，住院治療具有更為完善的優勢。住院治療可以提供更頻繁的針灸治療和更靈活的用藥方案，比門診治療更加豐富。這對於病情的掌握和治療效果的提升具有顯著優勢。重鬱症患者通常情緒較為負面，而中醫病房相比於一般精神病房，不嚴格限制病人的自由活動，病房內的病人有大多非精神科病人，這可以減少患者精神狀況的壓力，提供更為舒適的治療環境。住院期間，醫療團隊可以更密切地監控患者的病情變化，並及時調整治療方案，確保治療的有效性和安全性。基於以上原因，原告入院接受治療，以達到更佳的治療效果和病情管理等語（見本院卷㈡第301至307頁），顯見原告之系爭疾病屬於高度複雜性疾病，對原告之精神情緒、針灸留針時間、中藥用藥等，住院治療比門診治療有更佳的療效，而被告雖抗辯針灸、中藥治療可以門診取代；原告可自由出院，因此並無住院之必要性云云，然住院必要性之認定，是以「醫師」之診斷結果為據，業已說明如前，本件原告之主治醫師已認定原告有住院之必要，並安排原告住院，原告也確實住院治療等情，業已認定如前，且住院治療之療效相較於門診之療效有優勢乙節，亦有前開鑑定報告在卷可佐，則被告抗辯前揭期間無住院必要云云，尚無足採。故原告主張因系爭疾病於110年2月19日至同年5月19日有住院接受治療之必要性，堪予採信。

六、綜上所述，原告依85年8月5日宏泰還本終身保險保險單及「宏泰住院醫療保險附約甲型-本人，10計畫」保單條款第7條第1項、89年7月4日宏泰新終身壽險保險單及「宏泰終身醫療保險附約（戊型-本人，1500元）」保單條款第7條第1項之法律關係，請求被告給付56萬7,011元，及自111年8月30日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法經本院斟酌後認均不影響本判決之結果，爰不再逐一詳予論述，附此敘明。

八、本件兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行之宣告，經核並無不合，爰分別酌定相當擔保金額，併以准許。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　 114　年　 　4　　月　　29　　日

　　　　　　　　　民事第一庭　法　　官　韓靜宜

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如

委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書 記 官　陳冠廷