裁判書系統

編號

應補正事項

1

請求「醫療補償」部分：

㈠請於民國114年1月7日前提供電子信箱，以利本院寄送按本院寄送之EXCEL檔格式製表後，將完成之EXCEL檔於114年1月24日前寄送至本股專用信箱：c123y40000000il.com，電子郵件主旨、附加檔案檔名設定為「113年度勞訴字第192號-原告-醫療費用說明表」，並將製作完畢之表格列印出來，以實體方式於114年1月24日前寄送至院。

㈡就本件請求醫療補償費用之細目，請以本院指定之格式表格方式說明就診時間、就診醫院、就診科別、支出費用數額、支出費用內容（如掛號費），並提出相關證據【證據如未提出，請依先後次序排列並編頁（頁數格式以A1、A2等方式類推編頁），主張「數額」請以螢光筆標註，如已提出，請自行閱卷後於本院EXCEL電子檔中欄位中標註頁數。】

㈢是否已領取「醫療給付」？若有，請提供行政機關核准原告請求醫療給付之行政函文，說明您是於「何日」受領醫療給付「多少錢」，另提出相關證明。

㈣自第三人智崴管理顧問股份有限公司（下稱智崴公司）領取醫藥費補償新臺幣（下同）34,972元、薪資補償448,000元之相關證明。

㈤如原告除第㈣外，有其他自智崴公司另受有其他給付，請說明受領時間、金額，另提出證明。

㈥就職災有無受領相關商業保險給付？若有，請提出受領保險公司之名稱、受領時間、受領金額，並提出證明。

2

請求「勞動能力減損」部分：

㈠起訴狀第4頁所寫因系爭傷害所致之「後遺症」所指為何？並請特定受有失能之具體病症（提出治療之診斷證明書影本，就病名、就診醫院、開立診斷證明書之時間請以螢光筆標註。）

㈡起訴狀第4頁主張「經醫師告知應有減少勞動能力達10％」等節，請提出可證明之證據。

㈢有無「勞工保險失能診斷證明書」？

㈣主張受有之職業傷害屬於「勞工保險失能給付標準」中之「勞工保險失能給付標準附表」中之「何種」失能種類、「何種」失能項目、「何種」失能等級？（請檢附勞工保險失能給付標準附表，就主張之內容請以螢光筆標註）

㈤主張「平均工資」及計算式。

㈥勞工出生年月日、主張餘命、提出您是依據何年度、什麼範圍、針對什麼性別之簡易生命表作為餘命計算依據（提出據以主張之生命年表，並就主張部分請以螢光筆標註）

㈦是否已領取「失能給付」？若有，請提供行政機關核准原告請求失能給付之行政函文，並請說明您是於「何日」受領失能給付「多少錢」，另提出佐證證明。

㈧欲聲請法院為勞動能力減損鑑定，是否願意墊付費用？提出欲送鑑定之機關並說明具體理由，另請擬具送鑑定問題。

㈨主張「失能補償」、「勞動能力減損」之計算式。

㈩表明請求權基礎(即本件原告可請求被告給付此項金錢，所依據之法律規定或契約約定)。

3

請求「精神慰撫金」部分：請說明您的最高學歷、目前工作、月收入，受傷後之就醫情形（請具體說明自何時至何時至哪間醫療院所，進行怎樣之治療）。

4

本件是否有移付調解之意願。

㈠按勞動事件於訴訟繫屬中，法官宜隨時依訴訟進行程度鼓勵兩造合意移付調解，勞動事件審理細則第76條第1項訂有明文。經查，依本院審視本件紛爭所涉之具體情節，本院認為兩造間就本件紛爭尚非無成立調解之望，建議同意移付調解，俾使本件紛爭得以圓滿落幕。

㈡本件進行移付調解程序，乃期望兩造能夠透過在調解程序中善意之對話，以及調解委員、法官之居間協調（☆法官將到場全程參與調解），尋求最大交集，進而構思兩造均可接受之調解方案。若能調解成功，則本件紛爭即圓滿落幕；若暫未能調解成功，亦不影響臺端後續之訴訟權益。

5

表明編號1至4事項提出準備書狀正本1份及繕本2份（如有證物，正本、繕本均需含證物，並表明證物之待證事實，若提出之證物與本件無關將退還），書狀請依上開編號順序依序分點表明，針對問題回答，勿敘及與本件無關事項，亦勿提出與本件無關之證物，又前已提出之證物勿再重複提出。