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113年度雄保險簡字第19號

原      告  鍾澤閎  

訴訟代理人  莊英吉  

            李潮景  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啟賢  

訴訟代理人  顏哲奕律師

            吳孟益  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年5月21日言詞辯論終結，判決如下： 

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

　一、按當事人法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；前開承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。查原告於起訴時為未成年人，由法定代理人代理為訴訟行為，嗣於訴訟中已成年而有訴訟能力，法定代理人之代理權消滅，然兩造未聲明承受訴訟，本院依職權業於民國114年5月29日裁定命原告承受訴訟人，續行本件訴訟行為，合先敘明。

　二、本件原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

　一、原告主張：原告之父親即訴外人甲○○於108年7月9日，以其為要保人、原告乙○○為被保險人向被告投保保單號碼第0000000000號保險契約（下稱系爭保險契約），並附加「宏泰人壽有骨氣傷害保險附約」（下稱系爭附約），嗣原告於111年5月24日骨折於高銘骨外科診所接受治療，於113年4月25日向被告申請保險理賠，被告拒絕以高銘骨外科診所診斷證明書為據，僅依有利於被告之顧問醫師之回覆，拒絕原告之理賠申請，原告己有其餘2間保險公司認定骨折之事實，並給予理賠，故被告拒賠實屬刁難，不尊重其他保險公司顧問醫師及主治醫生專業意見，有違誠信原則等語。為此，爰依系爭保險契約及系爭附約之法律關係，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）15萬元，及自113年4月25日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息等語。

　二、被告則以：經被告之醫療顧問檢視原告本件傷勢之X光片，認原告並無骨折之情形，且依財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫醫院）函覆資料，亦認原告並無骨折情形，故原告請求被告給付15萬元，為無理由。又縱認原告確有骨折之情（僅假設語），依系爭保險契約第9條第3項規定，尚區分骨折情狀不同而有不同給付標準，惟原告提供之診斷證明書並未記載原告係「完全骨折」、「不完全骨折」或「骨骼龜裂」，尚難遽認被告負有給付原告15萬元意外骨折保險金之義務。縱認本件原告主張被告應給付保險金為有理由（僅假設語），原告係於113年4月25日收齊申請本件理賠相關資料，依系爭保險契約第19條約定及保險法第34條規定，被告應於113年4月25日後15日内給付保險金予原告，亦即被告至遲應於113年5月10日給付，是本件利息起算日應為113年5月11日等語，以資抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

　三、本院得心證之理由：

　　㈠原告主張甲○○於108年7月9日，以其為要保人，原告為被保險人向被告投保系爭保險契約，並附加系爭附約，嗣原告於111年5月24日至同年8月24日間，因左側遠端脛骨及腓骨閉鎖性骨折等傷勢至高銘骨外科診所接受治療，嗣於113年4月25日以上開傷勢為由向被告申請保險理賠，被告因認原告並無骨折之情形，於113年5月17日發函拒絕等情，為被告所不爭執，自堪信原告上開主張為真實。

　　㈡經查，高銘骨外科診所111年9月1日診斷證明書診斷欄固記載：「病名：1.左側遠端脛骨及腓骨閉鎖性骨折。2.左踝挫傷合併韌帶損傷。」（本院卷第15頁），然經本院檢具原告乙○○上開診斷證明書及111年5月24日至111年8月24日就診記錄病歷、外科光碟等資料，囑託高醫醫院鑑定原告乙○○是否有左側遠端脛骨及腓骨閉鎖性骨折之傷勢，如是，原告乙○○所患為完全骨折、不完全骨折或骨骼龜裂等情，經回復以：「依來函X光片影像內容所示，並無明顯之左側遠端脛骨及腓骨閉鎖性骨折。判斷病人應無左側遠端脛骨及腓骨閉鎖性骨折。」等語，有高醫醫院114年5月8日高醫附法字第1140102706號函檢附之鑑定意見書（下稱系爭鑑定報告）在卷可考（見本院卷第245頁），核與被告醫療顧問之醫療報告回覆表相符（本院卷第235頁）。本院審酌高醫醫院為綜合教學醫院，應具相當之鑑定能力，鑑定結果並依據實際傷情為認定，且為與兩造無利害關係之專業醫療機構，此本於醫療專業所為判定結果，應堪採信。而原告僅以單一醫師之判斷，復未提出其他足以推翻系爭鑑定報告之積極證據，自不得據以請求被告給付保險金。

  四、綜上所述，原告依系爭保險契約及系爭附約之法律關係，請求被告應給付原告15萬元，及自113年4月25日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

　五、本件事證已臻明確，兩造所為其餘攻擊、防禦及舉證，經本院審酌後，認與判決結論均無影響，爰不一一論列，附此敘明。

  六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　23　　日

　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　　　官  張浩銘