裁判書系統

113年度雄保險簡字第3號

原      告  黃家宥

訴訟代理人  劉家延律師

被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯

訴訟代理人  田佳禾

            江明道

            林彤諭

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月26日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：伊於民國105年4月8日曾以己為主被保險人兼受益人、配偶林宏吉為被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號意外傷害團體保險，險種包括團體1年定期意外傷害醫療保險附約（GMR）及意外傷害醫療日額給付保險附約（GDHI），保險金額分別為新臺幣（下同）10萬元及每日1,500元（入住加護病房期間每日給付數額為3,000元），保險期間則隨111年9月1日辦理續保而展延至112年10月31日止（下稱系爭契約）。嗣林宏吉於111年12月20日，在高雄工地攀爬木梯查看工程時，不慎自該木梯跌落而撞擊胸部（下稱系爭事件），並因此罹患主動脈剝離A型，其後林宏吉病情穩定，遂於112年2月18日轉往佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院（下稱慈濟醫院）繼續治療，惟林宏吉隨後即於尾骶骨壓瘡進行清創手術時，因該次清創傷口過大、白血球持續上升致其病情轉趨惡化，最終因敗血症而於同年3月19日死亡，期間共計入住加護病房89日，並支出逾10萬元醫療費，依約應可領得367,000元保險理賠，經伊向被告申請意外醫療保險金理賠，竟遭被告以林宏吉非意外引起為由拒絕理賠。爰依系爭契約法律關係起訴，聲明：被告應給付原告367,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

二、被告則以：原告所提診斷證明書及病歷資料均無關於林宏吉係遭受非由疾病引起外來突發意外事故，暨該意外事故導致主動脈剝離進而致死之具體事證，且原告前曾以相同事由向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，結果為無理由，伊自不負理賠之責等語置辯，聲明：原告之訴駁回。

三、不爭執事項（卷二第48至49頁）

　㈠原告曾以其為主被保險人兼受益人、林宏吉為被保險人，向被告投保系爭契約。

　㈡依系爭契約約定，就林宏吉意外傷害醫療保險金額為10萬元；入住加護病房期間，醫療日額給付保險金額為每日3,000元。

　㈢林宏吉於112年3月19日死亡，死亡證明書記載死亡原因為「自然死」，直接引起死亡原因為敗血性休克，先行原因為主動脈剝離術後併下肢癱瘓。

　㈣被告於112年2月9日收受原告保險金申請書，經被告於112年6月3日函覆原告稱：「經調閱林宏吉於聖功醫院及高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）病歷摘要回覆，並無意外佐證」等語，拒絕給付意外險保險金。

　㈤如認原告主張林宏吉所罹主動脈剝離為系爭事件所致為有理由，被告不爭執應理賠數額為367,000元。

　㈥原告前曾以相同事由請求給付保險金，經送請評議中心評議結果為無理由。

四、爭點（卷二第49頁）

　　林宏吉所罹主動脈剝離是否為系爭事件所致？　

五、得心證理由

　　查原告主張林宏吉曾於111年12月20日發生系爭事件，導致罹患主動脈剝離A型，進而造成後續敗血症死亡等情，經被告執前詞否認，本院審酌如下：

　㈠首先，就林宏吉曾經發生系爭事件一節（卷一第230頁），原告僅提出高醫診斷證明書及111年12月23至14日手術紀錄單為其論據（卷一第59至61、67頁），而該手術紀錄單手術過程欄第1、7點分別記載：「左胸、左臂有瘀青（under ETGA, supine position, L't chest & L't arm echymosis was noted before operation）」、「打開心包膜和左邊肋膜腔，發現左側血胸（open pericardium & L't pleurla cavity, L't hemothorax was noted）」等語（卷第60至61頁）；診斷證明書亦載明林宏吉在高醫求診病名包括「左胸壁及左上臂挫傷」（卷一第67頁），固認原告於求診或手術時曾經診斷罹患此等症狀，然此診斷結果僅為醫護人員在事後診治時所為發現，本不足以推論林宏吉曾自木梯墜落，則原告以此主張林宏吉發生系爭事件，已難置信。

　㈡其次，原告雖另聲請證人即斯時主治醫師謝炯昭到庭為證，惟其到庭證稱：伊先前無為林宏吉門診經驗，當初是林宏吉經電腦斷層發現是罹患A型主動脈剝離，所以轉介由伊處理，A型是指有裂到升主動脈，大部分都是高血壓造成。雖然創傷也有可能造成「創傷性主動脈剝離」，但必須是很大力撞擊，例如：高速墜落或車禍，均有可能造成創傷性主動脈剝離，且可能會合併多處受傷；惟倘患者來就診前沒有明顯創傷病史或主訴，即便患者身體上有瘀青，也很難判定主動脈剝離是創傷造成的，而林宏吉的傷勢在臨床上也不像曾經強烈外力撞擊。至於手術紀錄單手術過程欄所載「左胸、左臂有瘀青」、「打開心包膜和左邊肋膜腔，發現左側血胸」，是在一般手術過程看到患者身體的傷害都會記載，與林宏吉所罹患A型主動脈剝離是不同的發現等語（卷二第23至26頁）。考量謝炯昭僅為因醫院內部轉介始經手救治林宏吉，復與兩造並無特別情誼，亦對訴訟結果無何利害關係，並已具結擔保其證言憑信性（卷二第29頁），衡情應無甘冒偽證風險而為偏袒一造證述之動機及必要，其證述應堪採信。是依其所證，林宏吉所罹左胸壁、左上臂挫傷或左側血胸，與其A型主動脈剝離悉數二事，亦無法佐為系爭事件係林宏吉罹患A型主動脈剝離之先行原因。

　㈢是以，依原告所舉證據不足證明林宏吉曾遭逢系爭事故，且林宏吉所罹患左胸壁、左上臂挫傷或左側血胸亦非造成其患得A型主動脈剝離之主力進因。此由本件經送請議中心評議，評議結果同認林宏吉之體況難認為意外傷害事故所致，有該評議意見書在卷可稽（卷一第307至311頁），益足印證。故被告依約拒絕理賠意外醫療及住院日額給付367,000元，洵屬有據

六、綜上所述，原告依系爭契約法律關係，請求被告給付367,000元本息，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

八、據上論結，原告之訴為無理由，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　24　　日

　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　官  鄭宇鈜

以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　24　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林麗文