臺灣高雄地方法院民事判決
113年度雄保險簡字第4號
原 告 王豔羚
陳彥文
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年8月29日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、原告主張：訴外人即伊配偶蘇正彬以自身為
要保人、伊為被保險人，於民國109年2月24日向被告投保宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險（主約，保單號碼0000000000號），並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約計畫3（下稱
系爭保險契約）。
嗣伊因左側下肢靜脈曲張伴有疼痛術後及右側下肢靜脈曲張伴有疼痛術後，至英倫診所就診，並分別於112年8月11日及同年9月4日進行「左大隱靜脈去除術」及「右大隱靜脈去除術」，使用術式均為「迷娜絲閉合系統（Venaseal）微創手術」（下合稱系爭手術），系爭手術共支出醫療費新臺幣（下同）447,000元。伊分別於112年8月15日、同年9月7日向被告就系爭手術費用申請理賠，經被告以系爭手術
非屬全民健康保險醫療費用支付標準（下稱健保費用支付標準）第2部第2章第7節所
列舉之「手術」而拒絕理賠，
爰依系爭保險契約
法律關係起訴。聲明：被告應給付原告447,000元，及自
起訴狀繕本送達亦日起至清償日止，
按週年利率10%計算之利息。
二、被告則以：系爭手術不符合健保費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之「手術」，不在伊承保範圍，伊自得拒絕理賠等語，資為
抗辯。聲明：
原告之訴駁回。
三、
兩造不爭執事項（見本院卷一第360、361頁）
㈠蘇正彬以自身為要保人、原告為被保險人，於109年2月24日向被告投保宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險，並附加系爭保險契約。
㈡原告因左側下肢靜脈曲張伴有疼痛術後及右側下肢靜脈曲張伴有疼痛術後，至英倫診所就診，分別於112年8月11日及同年9月4日接受系爭手術，共支出447,000元。
㈠原告所接受系爭手術，不符合健保費用支付標準第2部第2章第7節
所載之「手術」，即非系爭保險契約承保範圍
⒈按「
本附約之名詞定義如下：十一、『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之健保費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術」；「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金」，系爭保險契約第2條第11款及第4條定有明文。可知被保險人接受之手術，須符合中央衛生主管機關即衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）最新公布之健保費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術，始屬系爭保險契約承保之「手術」範圍，而得向被告請求給付接受手術之保險理賠金。 ⒉經查，原告主張上開事實，固據提出英倫診所診斷證明書、手術紀錄單、醫療費用收據、費用明細表、藥品明細收據等件為證（見本院卷一第15-25頁），惟上開文件僅能證明原告有在英倫診所接受系爭手術，並支出447,000元之事實。而經本院以原告系爭手術之全部病歷資料為附件函詢健保署，以系爭手術並不符合健保費用支付標準第2部第2章第7節所載之手術項目代碼69014B「長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出」，亦不符合健保費用支付標準第2部第2章第7節所載之任一手術項目等情，有健保署113年5月22日健保高字第1138604500號函、113年7月5日健保高醫字第1130113643號函在卷可佐（見本院卷一第245、325頁），顯見原告接受之系爭手術並不符合兩造就系爭保險契約第2條之約定範圍，非屬系爭保險契約承保之「手術」範圍，原告請求被告給付系爭手術費用447,000元，為無理由，不應准許。 ㈡至原告主張健保費用支付標準第2部第2章第7節所載「手術」並無限定需採用何種術式，亦不限定所採用為傳統或新式術式，而健保署上開函覆並未針對「不論其係因罹患左、右大隱靜脈曲張疾患採用何種術式，該疾患是否符合健保費用支付標準第2部第2章第7節手術項目」為答覆，故健保署上開函覆並不可採
云云，並
聲請函詢英倫診所是否曾另有為其他病患施作「迷娜絲閉合系統」手術而獲保險公司理賠之案例、聲請函詢台灣血管外科學會提供血管外科健保申報共識文件供會員下載文件內文載有靜脈曲張手術（編號69014B），是否包含迷娜絲閉合系統手術方法、聲請傳喚訴外人即被告理賠科人員李馥婷等。
惟查：
⒈
本件爭點為：「系爭手術是否符合健保費用支付標準第2部第2章第7節所載『手術』項目」，而健保署為健保費用支付標準之主管機關，以原告接受系爭手術之全部病歷資料，內含原告所罹疾患、英倫診所醫師評估治療方式、系爭手術內容，依其專業智識而為上開函覆，當已就原告所罹患之左、右大隱靜脈曲張疾患及系爭手術內容為全面審酌，要無原告指稱健保署並未針對不論其係因罹患左、右大隱靜脈曲張疾患採用何種術式，該疾患是否符合健保費用支付標準第2部第2章第7節手術項目為答覆之情形，原告此部分主張，
殊無可採。
⒉至原告聲請函詢英倫診所是否曾另有為其他病患施作「迷娜絲閉合系統」手術而獲保險公司理賠之案例，然其他病患接受手術之情形顯與本件原告接受系爭手術之情形不同，難以
比附援引；原告又聲請函詢台灣血管外科學會提供血管外科健保申報共識文件供會員下載文件內文載有靜脈曲張手術（編號69014B），是否包含迷娜絲閉合系統手術方法，然台灣血管外科學會並非系爭保險契約第2條第11款
所稱之「中央衛生主管機關」，則其提供血管外科健保申報共識文件無法作為判斷原告系爭手術是否符合健保費用支付標準第2部第2章第7節所載「手術」之
判準；原告復聲請傳喚李馥婷，稱李馥婷曾向原告答覆系爭手術可以請領保險理賠金等語，然理賠科人員並非醫療專業人士，其所言亦非基於全面審酌原告系爭手術內容所為之答覆，是原告上開證據調查聲請，均與本件待證事實即「系爭手術是否符合健保費用支付標準第2部第2章第7節所載『手術』」無關聯性，顯無調查必要，併此敘明。
五、
綜上所述，原告依系爭保險契約
法律關係，請求被告給付447,000元本息，為無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎
已臻明確，兩造其餘攻擊
防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，
核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 9 月 26 日
高雄簡易庭 法 官 林 容
如對本判決
上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均須按
他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 113 年 9 月 30 日