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113年度雄保險簡字第6號

原      告  劉珊珊  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  吳孟益  

            顏哲奕律師                     

上列當事人間給付保險金事件，本院民國（下同）114年5月13日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新台幣（下同）21萬元及自113年4月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、訴訟費用由被告負擔，並應於裁判確定之翌日起至清償日止，加給按週年利率5％計算之利息。

三、本判決所命給付得假執行，但被告如以21萬元預供擔保，得免假執行。

一、原告主張：原告於108年7月8日以自己為要保人兼被保險人，投保被告之宏泰人壽人生終身壽險（保單號碼：0000000000），並附加薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭附約）及其他附約。原告於112年5月12日發生車禍，於112年5月15日掛急診就醫，並於同年5月18日至23日住院接受關節鏡清創手術（下稱系爭清創手術），又於同年6月7日至12日至同醫院住院，接受關節鏡韌帶修補手術（下稱系爭韌帶手術），再於同年8月30日至9月2日，至同醫院接受右腳大腳趾矯正切骨手術（下稱系爭切骨手術），上開3手術期間，各接受倍濃偲進階型血小板濃縮液分離管（下稱PRP治療）之施打5劑、7劑、2劑，此部分醫療費用共21萬元（15,000×14＝210,000），此部分費用被告不願依保險契約給付，依保險契約之約定，請求被告給付。並聲明：被告應給付原告21萬元及自113年4月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被告抗辯：保險契約為最大善意契約，並由共同危險團體承擔風險，解釋上住院及手術之醫療費用給付，應以確有醫療必要性，保險機構始有給付保險金之義務，原告之系爭清創手術、系爭韌帶手術、系爭切骨手術之治療，均無使用PRP治療之醫療必要性，此業經財團法人金融消費評議中心評定在案，是原告請求無理由。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准免假執行。

三、本院之判斷：　　

　㈠本件兩造就原告所主張，原告於上開時間於同醫院進行系爭清創手術、系爭韌帶手術、系爭切骨手術之治療，各接受PRP之施打5劑、7劑、2劑，此部分醫療費用共21萬元之事實，被告並未加以爭執，且核與兩造提出之保險單、診斷證明書、保險金理賠通知書及要保書、薰衣草醫療健康保險附約條款、理賠申請書、給付通知書（見本院卷第15至43頁、第87至109頁）所載相符，自堪信為真實。而被告就其辯稱財團法人金融消費評議中心評定結果，亦認本件原告無使用PRP治療之醫療必要性事實，亦據其提出評議書為證（見本院卷第117至120頁），經核亦屬相符，同堪信為真實，以上先予敘明。

　㈡保險契約為最大善意契約，並由共同危險團體承擔風險，解釋上住院及手術之醫療費用給付，固應以確有醫療必要性，保險機構始有給付保險金之義務。然醫療對一般民眾而言屬陌生之領域，手術治療中之醫療選擇、必要性等，病患極大多數係遵循專業醫師之建議，則除非病患及醫師共謀以無必要之治療或住院，使保險機構給付保險理賠，或以其他不法方式詐騙保險機構給付保險理賠，否則就病患在專業醫師建議下所為治療之支出相關費用，保險機構當無藉口最大善意契約、共同危險團體承擔風險、無醫療必要性之名，不依保險契約之約定給付保險費。

　㈢本件原告係在高雄市立小港醫院接受系爭清創手術、系爭韌帶手術、系爭切骨手術之治療，有診斷證明書附卷可稽（見本院卷第25至37頁），而高雄市立小港醫院是由高雄市政府，委託財團法人私立高雄醫學大學經營，亦即本件PRP之施打，係財團法人私立高雄醫學大學及其附設中和紀念醫院團隊所建議，衡情，並無故意作無醫療性治療之必要。且經被告聲請送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定之結果，雖亦認本件PRP治療關於關節鏡韌帶修補及右腳大腳趾矯正切骨手術（即指系爭韌帶手術、系爭切骨手術），為非必要的，但亦同時說明，依目前2024年醫學文獻意見係屬分歧，有病情鑑定報告書附卷可按（見本院卷第313頁），足見原告接受本件PRP之治療有無醫療必要性，醫界尚無一致之見解，則當難認高雄市立小港醫院就原告施以本件PRP之治療必無醫療必要性，更遑論，本件查無原告及治療醫師共謀以無必要之治療或住院，使保險機構給付保險理賠，或以其他不法方式詐騙保險機構給付保險理賠，衡諸上情，本院認被告仍需依保險契約之約定，給付原告此部分保險理賠。

四、綜上所述，原告所訴於法有據（被告對法定遲延利息之請求範圍並未加以爭執），應予准許。又本件為就民事訴訟法第427條第1項適用簡易程序所為被告敗訴之判決，應依同法第389條第1項第3款規定，職權宣告假執行，並依同法第392條第2 項之規定，依職權宣告被告得預供擔保，免為假執行。再者，本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。

五、據上論結，原告之訴為有理由，判決如主文（訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第91條第3項）。　　　　　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　3 　　日

　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　　　官  鄭峻明