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113年度雄保險簡字第9號

原      告  張曾月霞

訴訟代理人  黃建雄律師

複代理人    黃進祥律師

被      告  安聯人壽保險股份有限公司

法定代理人  鄭瑞   

訴訟代理人  吳信隆 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年7月23日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。　　

壹、程序事項：

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3款定有明文。本件原告起訴時原聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）218,400元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息（見本院卷第7頁）。嗣於本院審理時變更訴之聲明為：被告應給付原告302,400 元，及其中218,400元自起訴狀繕本送達被告之翌日起，其餘84,000元自本訴之追加聲請狀繕本送達被告之翌日起，均至清償日止，按年息5％計算之利息（見本院卷第65頁），核與上開規定相符，應予准許。

貳、實體事項：　　　

一、原告主張：原告於民國103年12月25日以自身為要保人暨被保險人，向被告投保「享樂多變額萬能壽險」（保單號碼第QL00000000號，下稱系爭保單），並附加「一年定期住院醫療費用保險附約（HMR）」、「一年定期住院醫療日額健康保險附約（YHR）」及「享健康健康保險附約（YHB）」（下合稱系爭附約）。嗣原告因「憂鬱、嚴重型憂鬱症」分別於112年8月11日至同年9月9日至國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍高雄總醫院）住院治療（下稱系爭住院一，共30日）、112年9月25日至同年10月25日至國軍高雄總醫院岡山分院附設民眾診療服務處（下稱國軍高雄總醫院岡山分院）住院治療（下稱系爭住院二，共31日）及112年11月9日至同年12月11日至義大醫齋財團法人義大醫院（下稱義大醫院）住院治療（下稱系爭住院三，共33日），詎經原告向被告申請相關保險金，遭被告以不符一般醫療常規及臨床治療實務，難認有住院必要性為由拒絕理賠，為此，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：如上開之聲明。

二、被告抗辯：原告前以「憂鬱、嚴重型憂鬱症」為由，向伊申請自112年2月2日至同年6月15日於義大醫院、國軍高雄總醫院左營分院及岡山分院等多處住院達92 日，伊業已分別於 112年3月13日給付118,100元、112年7月19日給付147,962元、112年7月20日給付132,991元在案，嗣復以相同疾病之系爭住院一、系爭住院二、系爭住院三為由向被告申請理賠，經諮詢顧問醫師意見後，最終認定系爭住院一至三部分分別以住院14日核算，於112年11月24日給付59,009元、113年3月12日給付61,490元及60,535元，然仍未獲原告諒解，原告復向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）就系爭住院一至三提出評議申請，評議中心於113年4月12日做成113年評字第811號評議結果在案，認定被告無須向原告給付保險金，原告之請求顯無理由等語抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

　　原告主張其因憂鬱、嚴重型憂鬱症分別至國軍高雄總醫院、國軍高雄總醫院岡山分院及義大醫院進行系爭住院一至三，被告應依約負理陪責任云云，被告則以前詞置辯。是本件爭點厥為：原告系爭住院一至三，按醫學常理是否有住院必要性？如有，合理之住院日數為幾日？茲分述如下：

　⒈按系爭附約條款第2條「名詞定義」皆約定：「……住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。次按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賭償責任之危險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨」（臺灣宜蘭地方法院97年度宜保險小字第2號民事判決參照）。又保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號民事判決意旨參照）。是保險契約既為最大善意契約，凡契約之訂立及保險事故之發生，如有違背善意之原則者，保險人即得據以解除契約或拒卻理賠責任。準此，被保險人接受醫師治療，仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合條險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，如被保險人接受不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞，則該診療之必要性，亦非不得加以審究。

　⒉經查，國軍高雄總醫院及岡山分院、義大醫院之診斷書、出院病歷摘要及護理紀錄，原告因「憂鬱、嚴重型憂鬱症」於112年8月11日至112年12月11日至上述醫院住院長達94日（即系爭住院一至三），住院護理紀錄除職能治療活動記載及請假外出外，大致原告之狀況為「情緒尚平穩、人際互動佳……」、「外觀合宜、精神佳……」、「精神尚可，可與特定病友互動……」、「精神狀沉尚可，情緒穩定可自控……」，且有原告自行建議醫師減少劑量之記載，顯見原告住院期間之情緒相當穩定，可與他人互動，並無緊急情狀，依醫學實務之判斷，並無住院之必要，況且相同疾病之住院時間分別為112年8月11日至112年9月9日、112年9月25日至112年10月25日、112年11月9日至112年12月11日，可知上述住院期間皆相隔15天，時間上具有密切性及規律性，上述持續期間原告之並情並無惡化，控制相當良好，亦未見有其它急性表徵，且無接受不同之治療方式，惟原告履次出院二週後，找遠離其住所約20公里外之醫院（如國軍高雄總醫院岡山分院及義大醫院）辦理住院治療，並非選擇其離家較近或者固定之醫院就醫，顯與常理不符合，按臨床實務觀之，系爭住院一至三均可採定期門診、居家治療及規律服藥等方式治療，尚無非以住院不得為之情事，按一般醫療常規及臨床治療實務，本案顯無住院之必要。

  ⒊再者，原告向評議中心申請評議，評議中心檢附相關事證詢問該中心專業醫療顧問意見，經函覆略以：「根據長期病歷資料，原告經常住院，近年來的住院模式為：某家醫院住院約一個月左右出院後，相隔2週左右，再住入另一家醫院約一個月出院，再隔2週左右，又再度入院…。審視原告之住院病歷，原告之症狀嚴重度在住院前後皆差不多，而在三次住院過程中，系爭住院一於住院20日左右，尚有積極藥物調整，以處理其情緒行為問題，在系爭住院二則有減藥情事，而在系爭住院三則未見特殊精神科藥物調整，但有腸胃科藥物調整之事。依據醫理推斷，即使以對於原告有利之方式解讀病歷資料，因原告於系爭住院二、三，住院時雖有主訴，然護理紀綠資料顯示其住院時與出院時之症狀程度差別不大，因此其實可採密集門診合併心理治療及積極調整藥物，或者採用日間留院治療，做為系爭住院二、三之替代方案。而系爭住院一於住院20日左右之調藥，或許需要一星期左右觀察效果，因此，以對於原告有利之角度解讀病歷資料，原告系爭住院一之所有住院日數皆可接受，但是系爭住院二、三則無明確之必要性」等語，有評議中心評議書附卷可按（本院卷第248至249頁）。依上開評議中心病歷資料及專業醫療顧問之意見固可得知，系爭住院一符合住院之必要性，系爭住院二及系爭住院三則無明確之必要性。準此，被告應按系爭附約之約定給付原告系爭住院一（共30日）之相關保險金，惟被告基於提供醫療保障權益之精神，業以從寬給付系爭住院一至三各14日，合計42日之保險金及遲延利息，揆諸前揭判決意旨及系爭附約約定，原告此部分主張，亦無理由。原告復未再提出其他舉證證明其接受系爭治療，除為實際治療之醫師外，其他具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要。從而，原告請求被告再給付醫療保險金，應屬無據。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付原告302,400元及其遲延利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經核均與結論之判斷，不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　8 　　月　　16　　日

                    高雄簡易庭　法　官  張茹棻

以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　8 　　月　　16　　日

                                書記官  黃振祐