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臺灣高等法院高雄分院刑事判決　　　　104年度醫上訴字第3號 上　訴　人　臺灣高雄地方法院檢察署檢察官 上　訴　人 即　被　告　黃淑妍 選任辯護人　王伊忱律師 　　　　　　楊宜樫律師 　　　　　　王恒正律師 上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣高雄地方法院 103 年度醫訴字第2 號，中華民國104 年9 月17日第一審判決（ 起訴案號：臺灣高雄地方法院檢察署103 年度醫偵字第2 、3 、 4 號），提起上訴，本院判決如下： 主 文 原判決撤銷。 黃淑妍犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金， 以新臺幣壹仟元折算壹日。 事 實 一、黃淑妍係址設高雄市○○區○○○路○○○ 號行政院國軍退除 役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）之護理 師，在該院血液透析室負責協助患者進行血液透析（即俗稱 之洗腎）治療，為從事醫療業務之人。民國102 年8 月19日 12時20分許，房玉琴在其子張光偉之陪同下至高雄榮總血液 透析室，於同日13時15分許，由黃淑妍在該血液透析室為房 玉琴進行頸靜脈導管置入血液透析治療。黃淑妍明知房玉琴 為失智老人，且罹有嚴重之冠心病，本應依醫囑執行，於血 液透析過程中，確實監控房玉琴之生命跡象，並注意血液透 析過程有無異狀，而依當時之情形，亦無不能注意之狀況， 詎黃淑妍竟疏未注意及此，以致該透析用之血液迴路管回血 端之藍色導管接頭因不詳原因鬆脫，黃淑妍仍毫無所悉，直 至張光偉見房玉琴臉色異常蒼白，告知黃淑妍，黃淑妍始前 往處理，而房玉琴卻因該導管接頭鬆脫，而血液透析機器仍 持續引血、回血之運作，導致房玉琴出現滲血情形，雖經急 救，仍因低血容性休克、透析管線出血（滲血），而於同日 22時38分許，不治死亡。 二、案經房玉琴之女張愈華訴由臺灣高雄地方法院檢察署檢察官 偵查起訴。 理 由 壹、證據能力部分： 一、上訴人即被告黃淑妍（下稱被告）爭執證人即被害人房玉琴 之女，亦即告訴人張愈華於警詢及偵訊之陳述；證人即被害 人之子張光偉於偵訊之陳述不具證據能力部分： ㈠按「被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規 定者外，不得作為證據。」、「被告以外之人於審判外之陳 述，雖不符前四條之規定，而經當事人於審判程序同意作為 證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為 適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法院調查 證據時，知有第一百五十九條第一項不得為證據之情形，而 未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意。」刑 事訴訟法第159 條第1 項、第159 條之5 分別定有明文。查 證人張愈華於警詢及偵查中所為之陳述，既屬被告以外之人 於審判外之陳述，且無刑事訴訟法第159 條之5 所列得為證 據之情形，揆之上開規定，自無證據能力。 ㈡次按，被告以外之人於檢察事務官、司法警察官或司法警察 調查中所為之陳述，與審判中不符時，其先前之陳述具有較 可信之特別情況，且為證明犯罪事實存否所必要者，得為證 據，刑事訴訟法第159 條之2 定有明文。是被告以外之人於 檢察事務官、司法警察（官）調查時所為之陳述，屬傳聞證 據，依刑事訴訟法第159 條規定，本無證據能力，必具備「 特信性」及「必要性」二要件，始例外得適用同法第159 條 之2 規定，認有證據能力，得採為證據。而所謂「具有較可 信之特別情況」（即「特信性」），係指其陳述係在特別可 信為真實之情況下所為者而言。例如被告以外之人出於自然 之發言、臨終前之陳述，或違反自己利益之陳述等特別情形 均屬之。蓋被告以外之人在類此特別情況下所為之陳述，就 通常而言，其虛偽之可能性偏低，可信之程度較高，若該項 陳述為證明犯罪事實存否所必要，依上開規定，自得構成傳 聞法則之例外，而承認其證據能力。又所謂「必要性」要件 ，必須該陳述之重要待證事實部分，與審判中之陳述有所不 符，包括審判中改稱忘記、不知道等雖非完全相異，但實質 內容已有不符者在內，且該審判外之陳述，必為證明犯罪之 待證事實存在或不存在所不可或缺，二者兼備，始足當之。 故此所謂「為證明犯罪事實存否所必要者」，既必須達不可 或缺之程度，自係指就具體個案案情及相關卷證判斷，為發 現實質真實目的，認為除該項審判外之陳述外，已無從再就 同一供述者，取得與其上開審判外陳述之相同供述內容，倘 以其他證據代替，亦無從達到同一目的之情形而言（最高法 院94年度臺上字第5490號、95年度臺上字第4414號判決意旨 參照）。查證人張光偉102 年8 月20日於偵查中未經具結之 陳述，為被告以外之人於審判外之陳述，屬傳聞證據，而其 就本案事發當日，現場狀況如何所述，核與其等於及原審具 結後所為之證述，大致相符，則證人張光偉上開於偵訊之陳 述，就證明被告犯罪與否，自未達於不可或缺之程度，而不 具「為證明犯罪事實存否所必要者」之必要性，揆之前揭說 明，自無證據能力。 二、另檢察官、被告及辯護人於本院準備程序時，就本判決後引 之各項證據（含傳聞證據、非傳聞證據及符合法定傳聞法則 例外之證據）之證據能力，除有爭執之上開部分外，餘均同 意有證據能力（見本院卷一第68至71頁、第76至78頁），且 於本院言詞辯論終結前，渠等對於卷附上開爭執部分以外之 具有傳聞證據性質之證據，既均已知其情，而未聲明異議， 本院認除上開爭執部分已敘明如上外，其他卷附具有傳聞證 據性質之證據，並無任何違法取證之不適當情形，以之作為 證據使用係屬適當，自得採為認定事實之證據。 貳、實體部分： 一、訊據被告固坦認其於本件案發時，為高雄榮總之護理師，在 血液透析室負責協助患者進行血液透析治療。102 年8 月19 日12時20分許，被害人房玉琴在家屬張光偉陪同下進入高雄 榮總血液透析室後，於同日13時15分許，由被告為被害人進 行頸靜脈導管置入血液透析治療，嗣於同日14時10分許，被 害人經發現頸靜脈處回血之藍色導管鬆脫，又被害人經急救 後，仍因低血容性休克、透析管線出血（滲血），而於同日 22時38分許不治死亡之事實。惟矢口否認有何業務過失致人 於死犯行，辯稱：當日伊有將被害人血液透析用的導管鎖緊 ，不知為何會脫落，且伊除被害人外，尚另有2 床病人須照 料，其中有1 床甚至是在血液透析室之隔離室，所以伊並無 法隨時一直注意被害人的導管有無脫落等語。經查： ㈠被告係高雄榮總護理師，在該院血液透析室負責協助患者進 行血液透析治療。102 年8 月19日12時20分許，被害人房玉 琴在其子張光偉之陪同下至高雄榮總血液透析室，於同日13 時15分許，由被告為被害人進行頸靜脈導管置入血液透析治 療，嗣於同日14時10分許，被害人經發現其頸靜脈處之藍色 導管鬆脫等情，為被告所不爭執（見本院卷一第72頁），且 核與證人即房玉琴之子張光偉於原審結證稱：被告當天負責 將被害人頸靜脈導管與血液透析導管連結，進行血液透析之 情節（見原審卷第254 頁至第261 頁）、證人即高雄榮總護 理師黃雅楓於偵查及原審證陳：其支援急救時，所見被害人 頸靜脈處之藍色導管分離之內容（見相驗卷第157 至158 頁 ，原審卷二第9 頁反面至第10頁反面），互可勾稽；並有高 雄榮總102 年9 月30日高總管字第0000000000號函（見相驗 卷第70頁）、高雄榮總103 年8 月20日高總管字第00000000 00號函暨所附房玉琴於102 年8 月19日之護理過程紀錄及血 液透析記錄表（見原審卷一第87頁至第91頁）在卷可稽。又 被害人房玉琴當日經急救後，仍因低血容性休克、透析管線 出血（滲血），而於同日22時38分許不治死亡之事實，亦為 被告所不否認，並經證人黃雅楓證陳在卷（見原審卷一第9 頁反面至第10頁反面），復有臺灣高雄地方法院檢察署相驗 屍體證明書存卷可憑（見相驗卷第26頁）。再被害人有慢性 腎炎（慢性腎衰竭），係於血液透析治療中，因透析管線出 血（滲血）致低血容性休克死亡，亦經檢察官督同法醫師相 驗屬實，有臺灣高雄地方法院檢察署檢驗報告書（見相驗卷 第14至22頁）、複驗筆錄（見同上卷第23頁），及法務部法 醫研究所法務部法醫研究所102 年10月18日法醫理字第0000 000000號函暨暨附件法務部法醫研究所（102 ）醫剖字第00 00000000號解剖報告書、（102 ）醫鑑字第0000000000號鑑 定報告書（見同上卷第74至84頁）附卷可參。是此等部分之 事實，均堪認定。 ㈡被告於偵查中固辯稱：被害人當日洗腎時，沒有綁束帶等語 （見相驗卷第95頁）。惟查：被害人因之前住院時，曾有自 行拔除鼻胃管之紀錄，故其主治醫師陳建良接手治療被害人 時，就已決定被害人洗腎時，必須將其雙手約束，以防止被 害人拔掉洗腎之導管及鼻胃管，而平時被害人之手腕係受約 束，有使用約束帶或約束手套之情，業據證人即被害人之主 治醫師陳建良、證人即高雄榮總腎臟科病房護理師張慈倫分 別於偵查及原審結證綦詳（陳建良部分見102 年度醫他字第 5 號〔下稱他字卷〕第101 頁反面至第102 頁正面，張慈倫 部分見原審卷一第263 頁反面至第264 頁正面），並有房玉 琴之肢體約束紀錄單（見高雄榮總病歷冊卷第657 頁反面至 第674 頁正面）、臨時醫囑執行記錄單（見同上卷第631 頁 反面至第638 頁反面）附卷可憑。又被害人於102 年8 月19 日從病房移至血液透析室進行血液透析治療時，醫護人員有 依醫囑對被害人行雙手保護性約束，業據證人張光偉於原審 結證稱：當天我陪同母親房玉琴從病房進入洗腎室，洗腎時 他的手有戴量血氧的束縛帶，雙手有被約束住等語（見原審 卷一第257 頁反面至第258 頁正面），且證人張慈倫於原審 亦證述：當天在病房內有依醫囑對房玉琴施以雙手保護性約 束，使用綁帶的網球拍手套，送去血液透析室時，房玉琴繼 續戴著該網球拍手套等語（見原審卷一第263 頁反面至第26 4 頁正面），亦表示當日被害人送至血液透析室時，其雙手 確實有依醫囑予以保護性之拘束，此外，並有上開房玉琴於 102 年8 月19日之護理過程紀錄存卷足憑（見原審卷一第88 頁）。據上可知，為協助治療、避免被害人自行拔除導管， 陳建良醫師遂下醫囑對被害人施以雙手保護性約束，再由護 理人員執行該醫囑，是被害人不論平時在病房內，或在血液 透析室進行血液透析治療，均有對其雙手為保護性約束，且 被害人於102 年8 月19日從病房移至血液透析室進行血液透 析治療時，其雙手仍係處於受約束之狀態至明。而被告於10 2 年8 月19日，既係為被害人進行頸靜脈導管置入血液透析 治療之專業護理人員，竟遲至偵查中仍不知被害人當日雙手 有受到保護性拘束此重要事項，以致為上開辯解，則被告當 日為被害人進行血液透析時，其漫不經心，概然可見。 ㈢被告於原審固辯稱：伊之前在準備程序中表示，本件案發當 天死者有使用網球拍手套，而之前在偵查中未提到此事，是 因為當時檢察官是問伊有沒有把死者固定住，伊只講到沒有 固定到床上，當時死者手上是有束帶及網球拍手套，只不過 伊沒有將束帶綁到床上等語（見原審卷一第28頁反面）。惟 揆之被告除於102 年11月6 日偵訊時，明確表示「當天死者 沒有綁束帶」（見相驗卷第95頁），復於同年12月9 日偵訊 時供稱：「（問：當天房主琴為何沒有約束< 提示病歷及護 理紀錄> ？）醫囑上說要約束，但是家屬不同意，沒有填寫 約束同意書，所以我沒有幫她綁約束帶，一般病房的護士跟 我說，病人平時在病房也都沒有綁約束帶。我沒有綁約束帶 原因是家屬會在旁邊照顧，我看房玉琴有扭動肩膀，但是不 會把手抬高，我當時從一般病房護理師提到家屬不同意約束 ，所以我就沒有幫她綁約束帶，我現在在病歷裡面也沒找到 約束同意書，如果綁住的話會侵犯病人的人身自由。」等語 （見相驗卷第122 頁），明確表示因家屬不同意為被害人綁 約束帶，且家屬會在旁照顧，故伊始未為被害人綁約束帶， 而皆與其前揭於原審所稱：當時死者手上是有束帶及網球拍 手套，只不過伊沒有將束帶綁到床上，所以才在檢察官偵訊 時僅稱未將死者固定在床上等語，明顯有異，是被告首揭於 原審所述，核非事實，無從採信。 ㈣被害人有失智之病況（此業經證人陳建良證陳在卷，見他字 卷第101 頁反面）；而依病歷紀錄，102 年8 月19日7 時許 ，歐世祥醫師有開立「生理約束─腕部」之臨時醫囑，此為 一種保護性約束措施，並同時由編號NUR4331 人員執行。本 案依調查筆錄，8 月19日被害人手部已有穿戴網球拍手套， 此方式亦為雙手施以保護性約束之醫療項目之一。且依護理 紀錄，當時被害人四肢肌力為3 分，僅能在水平面上移動， 其拔除醫療管路之可能性較低，而被害人戴有網球拍手套， 無法以雙手抓物，故其將物品移動之可能性亦低，此有衛生 福利部104 年1 月15日衛部醫字第0000000000號書函暨衛生 福利部醫事審議委員會第0000000 號鑑定書存卷可考（見原 審卷一第185 頁反面至第186 頁正面）。準此，被害人之肌 力狀態僅能在水平面上移動，又被害人之雙手係處於受約束 之狀態，已如前述，自可排除被害人自行拉扯以致上開導管 鬆脫之可能。 ㈤被害人房玉琴係於血液透析治療中，因其頸靜脈處之藍色導 管鬆脫，以致出血（滲血）致低血容性休克死亡；而被告又 係當日為被害人進行頸靜脈導管置入血液透析治療之護理師 ，有如上述，則茲應予審究者為，當日被害人頸靜脈處之藍 色導管鬆脫，是否被告疏未鎖緊所致。經查： ⒈透析導管是經由手術留置導管於身體上，進行透析時，再將 透析導管出血端（紅端），銜接血液迴路管出血端（連接透 析機），銜接後並旋緊接頭固定；引血後將血液迴路管回血 端（藍端），銜接導管回血端，銜接後並旋緊接頭進行透析 。旋緊固定後不會因病人輕微扭動而鬆脫。正常情況下，不 會因外力拉扯而鬆脫，此有卷附高雄榮民總醫院104 年3 月 18日高總管字第0000000000號函可稽（見原審卷一第240 頁 ）。又本院至高雄榮總勘驗時，經審判長當場測試與本件案 發時同類型之血液透析用血液迴路導管，該導管插入（往） 人體端後，如將旋轉式鎖頭鎖緊，縱使用力拉也無法脫落， 有本院105 年4 月8 日刑事勘驗筆錄在卷可憑（見本院卷一 第218 頁），足認該血液透析導管，如於銜接後已旋緊接頭 ，正常情況下，並不會因外力拉扯而有鬆脫情事。 ⒉據證人張光偉於原審證稱：「（問：裝置導管時是否由在庭 被告幫你母親裝置導管，然後與洗腎的機器連接？）是的。 」、「（問：被告陳述有兩個導管，然後接上去，然後有接 縫，所以導管是卡進去的，之後再鎖一鎖，是否如此？）是 的。」「（問：所以你看到的只是卡住、鎖緊？）是的。」 、「（問：打開機器在整個洗腎時，有無狀況或問題？）剛 開始沒有。」等語（見原審卷一第258 頁正、反面），明確 表示被告為被害人裝置導管時，確實有卡住、鎖緊；酌以證 人郭冠緯於原審結證稱：「血液透析機主要是用壓力去做偵 測，機臺要維持一個正常運作是壓力偵測要有，然後氣泡偵 測要有，血液馬達要轉，然後再來就是所謂的透析液的溫度 與濃度要達到一定的標準值，就可以進行透析。」、「（問 ：若藍端的管線有脫落沒有接上去，管線裡面的壓力是否會 一樣？）是指連一開始就沒有接上，或是指只有接上才脫落 ？（問：第一種狀況是一開始沒有接好、沒有接上，第二種 狀況是接上以後脫落，這兩種狀況是否有不同？）不同，因 為一開始沒有接上，其實壓力就不太會上去。（問：所以第 一種狀況機器就不能運轉了？）是的，一開始要治療應該就 沒有辦法了，就一定要接好、接上。」（見原審卷一第267 頁反面、第271 頁正面），亦表示於一開始，即須將血液透 析所用之管線接好，否則會因壓力不足，以致血液透析機無 法開始運作。再酌以證人即高雄榮總腎臟科主任方華章於原 審亦結證稱：若是被告沒有旋緊，不可能洗（腎）45分鐘這 麼久等語（見原審卷二第6 頁反面），則被告當日確無未鎖 緊被害人頸靜脈處之藍色導管之疏失，自堪認定。 ⒊經原審將扣案之導管（即裝置在被害人頸靜脈上之Y 字形導 管，有紅、藍2 端接頭）送請（改制前）高雄縣醫療器材商 業同業公會鑑定結果為：⒈該導管接頭設計為螺紋卡榫以旋 轉連接，正常使用下，若因流速、壓力等因素或有可能導致 滲漏，除非另端迴路管（按：另一端連接血液透析機器之藍 色導管未扣案，無法鑑定）接頭逆時針旋轉多圈，否則應不 至造成脫落；⒉該導管接頭螺紋卡榫未有斷裂與磨損痕跡， 且導管本體管壁與不同材質接合處未見龜裂變形，單從證物 外觀無法判定有遭外力拉扯，有該醫療器材商業同業公會10 4 年7 月21日高縣000000000000號函暨所附之鑑定報告 書、高雄縣醫療器材商業同業公會簽到簿、鑑定會議相片等 附卷可憑（見原審卷二第35至38頁）。而由上開鑑定報告可 知，前該導管接頭設計為螺紋卡榫以旋轉連接，而該導管接 頭螺紋卡榫未有斷裂與磨損痕跡，且導管本體管壁與不同材 質接合處未見龜裂變形，是以，該導管接頭螺紋卡榫旋緊固 定後，衡情應不可能因導管內血液之流速、壓力等因素而自 行脫落，亦不會因被害人輕微扭動而鬆脫，固堪認定。惟該 導管鬆脫並不同等必係被告未鎖緊該導管所致，且被告當日 確有鎖緊被害人頸靜脈處之藍色導管，業經認定如上，是尚 難僅因該導管客觀上有鬆脫情事，即為必係被告未鎖緊該導 管所致之認定。 ⒋雖告訴人主張被害人係因藥害遭人殺害，惟檢察官則主張本 案係業務過失致死，並沒有其他外力他殺之情形（見本院卷 一第183 頁），且本院核之卷存證據資料，亦無證據足以證 明告訴人此節主張與被告有何關聯，自難遽依告訴人此部主 張而為被告不利之認定，附此敘明。 ㈥雖當日被害人頸靜脈處之藍色導管鬆脫，並非因被告疏未鎖 緊所致，然被告既身為為被害人進行頸靜脈導管置入血液透 析治療之護理師，則其就被害人之死亡，是否有過失，自應 予以審究。經查： ⒈被告為高雄榮總之護理師，於本件案發時，在血液透析室負 責協助患者進行血液透析治療，前已述及；又被告領有血液 透析護理人員證書，並依高雄榮總護理部行政作業規範，血 液透析護理人員之工作內容包含於病人血液透析中，每小時 及必要時測量生命徵象、透析狀況，提供護理指導及緊急處 理，並執行醫囑，有被告之血液透析護理人員證書及高雄榮 總護理部行政作業規範在卷可稽（見本院卷一第153 、154 頁）。證人陳建良亦於偵查中證稱：護理師是執行醫囑，並 且監控病人的生命跡象等語（見他字卷第102 頁反面）。是 以，依醫囑週全照料為血液透析之病患，並隨時監控其生命 跡象，以保護病患之生命、身體、安全，為被告應盡之義務 ，自堪認定。 ⒉被告辯稱案發當日，被害人所使用之血液透析機器有警報應 響而未響之異常，堪以信實，理由如下： ⑴證人張光偉於原審結證稱：被告幫我母親裝置導管與洗腎機 連接後，就打開機器開始洗腎，剛開始沒有狀況或問題，我 在洗腎室看顧母親，中間出去抽菸1 次，出去抽菸時，母親 狀況正常、機器也正常，抽完菸進來，我發現母親臉色蒼白 ，機器有在運作，但警報器未響，我就告訴在隔壁床的被告 過來處理，被告打開治療巾，發現導管螺帽鬆掉，就將螺帽 轉回去，血都流光了，急救也沒有用。出事當天，警報器從 頭到尾都沒有響過等語（見原審卷一第254 頁正面至第261 頁反面）。被告於偵查及原審亦供述：伊將被害人頸靜脈導 管接上血液透析機器後，當時血壓正常就開始洗腎，因為被 害人沒有用抗凝血劑，依常規在半小時至1 小時要用生理食 鹽水沖洗，防止血液在體外可能凝固，第一次幫被害人灌生 理食鹽水時，伊有將機器壓力值設開，機器正常沒有響，在 發現被害人異狀前，機器沒有響，之後發現被害人臉色蒼白 ，伊幫被害人量血壓，血壓一直起不來，再將機器壓力值設 開，灌生理食鹽水時，機器警報器突然響起，表示不正常， 伊就檢查管路，發現被害人背部有滲血情形，被害人頸靜脈 本來有2 個導管，有1 個導管脫落，該導管螺帽鬆了，脫落 在同一平面上，血從該導管流出，當時被害人背部都是血， 伊一邊呼叫支援，一邊趕血回去等語（見相驗卷第116 頁、 審醫訴卷第24頁、原審卷二第54頁反面至第56頁正面）。二 人均表示於發現被害人臉色異常前，血液透析機之警報器並 未響起。又根據華江醫療儀器股份有限公司（下稱華江公司 ）104 年3 月12日說明函（見原審卷一第237 頁）表示，符 合血液透析機機臺偵測項目（例：壓力偵測、氣泡偵測、血 液馬達運轉、透析液溫度與濃度在設定範圍內），機臺便可 正常運作。由此可見，被害人為血液透析時，一開始該血液 透析機器運作正常，均在機器偵測之範圍內。 ⑵根據被害人102 年8 月19日之護理過程紀錄記載，被害人於 102 年8 月19日12時20分許，自病房送至血液透析室，左側 Perm-cath 插管處紗布覆蓋外觀乾淨無滲液，有上開護理過 程紀錄存卷可佐（見原審卷一第88頁反面）。再觀諸被告所 記載之102 年8 月19日血液透析紀錄，推床入血液透析室， ON EKG MONITOR監測；於13時10分許，測量被害人之血壓為 116 ／67mmHg，由左側Perm-cath 進行透析，靜脈端抽不順 ，但可推入，被害人顯躁動不停扭動肩膀及脖子；於同日13 時15分許，行血液透析測量血壓為116 ／65 mmHg ，透析過 程未用抗凝劑，因被害人今日血壓較低，予密切在旁監測被 害人狀況；於同日14時許，被害人之血壓為97／56mmHg、心 跳每分鐘76次，予停止脫水沖生理食鹽水100cc ；於同日14 時10分許，被害人臉色蒼白，動脈端跳針，機器顯示靜脈壓 41mmHg，續沖生理食鹽水200cc ，灌水時透析機警報響起， 予掀開治療巾檢查發現左側Perm-cath 處有滲血情形，立刻 予趕血回等情，有上開血液透析記錄表在卷可稽（見原審卷 一第91頁）。又證人即案發時亦在血液透析室之黃雅楓於原 審證稱：聽到房玉琴之洗腎機警報響起、被告呼喊支援時， 我就去幫忙，治療巾已經掀開，看見治療巾上有血，發現導 管脫落，脫落那端是要把血引回去的藍色導管，該導管還在 治療巾上，只是鬆開些；在此之前未聽到機器警報器響起等 語（見原審卷二第9 頁反面至第10頁反面）。再於證人張光 偉及被告發現被害人有臉色蒼白之異狀時，血液透析機器仍 在運轉，並未發出任何警報聲響，直至被告為被害人灌生理 食鹽水時，該機器始發出警示聲響，被告旋即檢查管路，打 開治療巾，發現導管螺帽鬆脫、被害人背部滲血之情形各節 ，業經證人張光偉及被告陳述如上。由上揭諸節予以綜合判 斷，被告在被害人頸靜脈置入導管後，血液透析機器於102 年8 月19日13時15分許起開始運作，為被害人進行血液透析 治療，過程中被害人血壓從116 ／65mmHg降為97／56mmHg， 直至同日14時10分許，發現被害人臉色蒼白，該血液透析機 器均未發出任何警示聲響，直至被告發現被害人臉色蒼白， 動脈端跳針，機器顯示靜脈壓41mmHg，而灌生理食鹽水時， 血液透析機器始發出警示聲響，被告因此掀開治療巾檢查發 現被害人左側Perm-cath 處有滲血情形，且血液迴路管回血 端之藍色導管有鬆脫現象之事實，堪以認定。 ⑶被害人上開所使用之血液透析機廠牌名稱為NIPRO 、公司為 華江醫療儀器股份有限公司、型號為NCU-12，有高雄榮民總 醫院103 年4 月18日高總管字第0000000000號函在卷可按（ 見審醫訴卷第44頁）。又根據華江公司於103 年4 月14日、 104 年3 月12日提出之說明函稱：⒈本公司所代理之NIPRO 個人用透析裝置NCU-12機械機臺的壓力偵測方式為即時偵測 ，只要實際偵測到的壓力超出上下限±50mmHg壓力範圍值約 3 秒鐘時，機臺就會發出警報；⒉護理人員幫病患沖生理食 鹽水時，毋需拔開導管；⒊幫病患沖生理食鹽水時將警示範 圍值加大，是因管內的壓力會有所變化，故會讓偵測範圍暫 時加大，避免不必要的警報發生；⒋正常操作下，警示範圍 值加大是指警示範圍值為上下限±400mmHg ，只要壓力值超 過這個範圍3 秒時就會發出警報。機器警示範圍值加大的時 間設定範圍為1 至5 分鐘，可依醫院作業需要更改時間設定 ，時間到機器即自動回復上下限±50mmHg的警示範圍（原廠 出廠值標準設定的時間為1 分鐘）；⒌符合血液透析機機臺 偵測項目（例: 壓力偵測、氣泡偵測、血液馬達運轉、透析 液溫度與濃度在設定範圍內），機臺便可正常運作。此有該 2 份說明函在卷可按（見審醫訴卷第40頁，原審卷一第237 頁）。再進入透析治療，若管路有鬆脫現象，洗腎機會因透 析壓力改變而發出警示，亦有高雄榮民總醫院104 年3 月18 日高總管字第0000000000號函在卷足憑（見原審卷一第240 頁）。由之可知，上開血液透析機在正常運作下，如病患靜 脈處連結該透析機之血液迴路管回血端之藍色導管與該透析 機之管線有鬆脫現象，機臺會因透析壓力改變，即時偵測壓 力超出50mmHg上下限之壓力範圍值約3 秒鐘時，機臺即會發 出警報。 ⑷復血液透析機器發出警報聲響很大聲，在場者均會聽見，惟 在被告急救被害人之前，血液透析機器並未發出任何聲響， 業據證人黃雅楓於原審證述明確（見原審卷二第10頁正面至 第11頁正面）；而證人張光偉於原審證稱：被告幫我母親裝 置導管與洗腎機連接後，就打開機器開始洗腎，我在洗腎室 看顧母親，中間出去抽菸1 次，抽完菸進來，發現母親臉色 蒼白，機器有在運作，但警報器未響等語，前已述及。酌以 證人陳建良於偵查中結證稱：房玉琴有冠心症，失血3 、40 0cc 就會休克，而且心跳會變慢，房玉琴當時係每分鐘抽18 0cc 血液出來洗腎，所以有可能在2 分鐘內休克，在這種情 況下，洗腎機一定會有警示等語（見相驗卷第128 頁）。可 知當時被害人係每分鐘抽出180cc 血液洗腎，是被害人失血 於約2 分鐘內即有導致休克之危險，在此一情況下，家屬張 光偉、被告均已發現被害人臉色蒼白，顯見被害人已有嚴重 失血之情形，又被告掀開治療巾檢查發現被害人左側Perm-c ath 處已有滲血，且血液迴路管回血端之藍色導管業已鬆脫 ，有如前述，惟血液透析機器當時仍在運作，卻未即時偵測 到導管鬆脫、被害人失血之情狀，立即於3 秒鐘內發出警報 ，直至被告為被害人進行灌生理食鹽水時，血液透析機器始 發出警示聲響，則該機臺當時未能正常運作，然被告卻未及 時注意並發現（機器未正常運作之因素，並非只限於機器故 障，仍有其他情形，例如郭冠緯事後拍攝該機器運作情形， 而有各種運作問題可證，見相驗卷第132 、145 頁無警報號 碼之異常情形），自堪認定。 ⑸被害人所使用之血液透析機於102 年11月22日經檢察官偕同 機械代理商業務連正喬、工程師郭冠緯進行履勘，結果略以 ：面板上顯示之裝置紀錄為1/06 16 ：35：46…，工程師表 示這是原廠設定之出廠值，因為機器久未插電，原本之紀錄 因電力不足而消失，已無法尋找8 月19日之紀錄，原本公司 曾於8 月20日進行例行性維護時，發現上開機臺有多次警報 情形，故將8 月19日17時31分後之裝置紀錄拍攝下來，送回 公司研判該機臺是否正常，但因8 月19日17時31分之前顯示 比較少警報，因此未拍攝該時段之紀錄等語，有臺灣高雄地 方法院檢察署履勘筆錄暨勘驗照片、警報一覽表及無警報號 碼的異常情形、面板紀錄照片等件在卷可稽（見相驗卷第13 2 至145 頁）。證人即工程師郭冠緯並於本院證稱：我拍的 機器訊息，之所以沒有5 點以前的資料，是因為沒有人跟我 說要保存那些資料，所以我當天只拍我所需要的資料，當天 拍照的資料應該都還在，但是檢察官來勘驗的時候，資料就 已經都沒有了等語（見本院卷一第231 頁）；復於原審證稱 ：我被檢察官找去看機器紀錄時，因為機器沒有供電，所以 紀錄會被洗掉，當下是沒有紀錄。若紀錄不在，就查不到整 個操作流程，無法知道機器是否正常，所以現在沒有辦法從 機器判讀102 年8 月19日發生什麼事等語（見原審卷一第26 8 頁反面至第273 頁正面）。是以，被害人所使用之血液透 析機在102 年8 月19日13時15分起至14時10分止之血液透析 治療過程紀錄，因機器久未供電，電磁紀錄已不復存在，縱 將該血液透析機送請鑑定，亦無從自機臺裝置紀錄研判當時 血液透析機之實際運作情形，而無調查之可能性，併予敘明 。 ⒊本件案發當日，被害人所使用之血液透析機器有警報應響而 未響之異常，固經認定如上，惟依醫囑週全照料為血液透析 之病患，並隨時監控其生命跡象，以保護病患之生命、身體 、安全，為身為血液透析室護理師之被告應盡之義務，前亦 述及。被告雖否認其有未善盡照護被害人之過失，並執上揭 情詞為辯，惟查： ⑴「本院血液透析室住院透析區規劃為每區3 床，每位護理師 照顧3 位血液透析病人，其中病床分派原則以B-53、B-55、 B-56病床為同一區域，以上配置均符合醫院評鑑標準。惟住 院透析病人倘因疾病需要隔離，則調整至緊鄰的B-57隔離室 。而於102 年8 月19日中午12時至下午15時，血液透析室有 44位病人（其中1 位病人須隔離而配置於B-57隔離室）接受 血液透析治療，共有12位護理人員負責照護透析病人，人員 配置尚符合上開標準。黃護理師（按指被告）當日負責照顧 B-53、B-55、B-57床病人，本院透析床均設有生理監視器， 護理師依職責執行照護業務，不影響護理師對病人照護的週 全性。」有高雄榮總105 年1 月15日高總社字第0000000000 號函暨附件血液透析室平面圖影本附卷可稽（見本院卷一第 96至97頁）。則顯然高雄榮總分配被告當日負責照顧B-53、 B-55、B-57床病患，業已考量醫院評鑑標準之要求，且對病 患配備有相關之生理監視設備，足以輔助護理人員隨時掌握 各病患之狀況，始認被告斯時執行上開醫療業務時，已依高 雄榮總之規定，應得以照護各床病患。 ⑵被告雖已依高雄榮總規定進行醫療業務，但此乃進行血液透 析過程一般之規定，被告於進行血液透析行為，仍應依其所 照護病患之實際狀況，盡其義務，而非符合規定，即認其已 盡照護義務，合先敘明。本案於102 年8 月19日13時許，病 患施○儒（詳細姓名詳卷）進入血液透析室，經分配於B-53 床，同日13時40分，病患蕭○凱（詳細姓名詳卷）進入血液 透析室時，經分配於B-57床（即隔離室），其斯時有腹脹、 嘔吐之情形，有該2 名病患之血液透析紀錄表附卷可稽（見 本院卷第155 、156 頁），固堪認被告當天須照顧含被害人 在內之3 名病患，且有病患蕭○凱於隔離室內有待被告照料 。惟案發當日被害人係在B-55床進行血液透析，有高雄榮民 總醫院103 年8 月20日高總管字第0000000000號函在卷（見 原審卷一第87頁），而該B-55號病床背面即是隔離室（設有 窗戶），被告亦自陳案發當日隔離室之窗簾有拉開，有前開 本院105 年4 月8 日勘驗筆錄及現場照片（見本院卷一第18 9 頁）附卷可稽；證人陳建良復證稱：房玉琴是特殊的病人 ，所以裝設心電圖、血壓計及洗腎機來監控，心電圖是每秒 在量，血壓是5 分鐘一次等語（見他字卷第102 頁反面）， 足見縱使被告於被害人發生異狀伊始，係在隔離室照料病患 蕭○凱，其亦可藉由隔離室窗戶，隨時探知被害人現時狀況 ，於發生狀況時，亦得請同在血液透析室之其他護理人員協 助。況且，被害人因係特殊病人，故裝有心電圖、血壓計及 血液透析機（洗腎機）加以監控，此為被告為被害人進行血 液透析時所明知，則被告對之應特別注意，以防被害人於血 液透析過程，因其特殊體質、狀況，而發生意外，此為領有 血液透析證照之被告所不得推諉為不知。又縱洗腎機斯時因 有異常，以致未能發出警示，被告亦非不得藉由心電圖、血 壓計等其他醫療設備之輔助，查知被害人隨時之狀況，尚不 得以其尚有其他病人待照顧，即可諉卸其對被害人照料之責 。是以，被告辯稱：因有治療巾的覆蓋，所以看不到導管的 情形，除非血液透析機警報響起，我們去灌水時，檢查病人 管路才會發現等語，實屬事後圖卸之詞，無足採納。 ⑶再者，被告於證人張光偉發現被害人有異狀時，其係在被害 人左邊之病床上（按指B-53床）檢查病人，當時尚與他人談 笑，直至張光偉通知被告，被告始過來做處理等情，業經證 人張光偉證陳在卷（見原審卷一第255 頁正面至第256 頁反 面）。酌以被告於原審供陳：「證人張光偉所述他發現他母 親的臉色蒼白時，我是在隔壁床，其實我是站在機器前面， 我已經在處理他母親的問題了，而不是在處理隔壁床，病床 是在這邊，證人張光偉是站在病床的右手邊，我是站在病床 的左手邊的機器面前，我已經在處理病人的情況了。」等語 （見原審卷一第262 頁正面），亦表示證人張光偉發現被害 人臉色蒼白時，當時其在B-53床附近。本院復審酌證人張光 偉雖係被害人之子，惟其就本案發生過程所為證述，並非均 不利於被告，此觀之其亦為當日被告有將導管卡住、鎖緊此 有利被告之陳述即明，可見證人張光偉並無誣陷被告之意， 且其陳述前後一致，是其首揭所述，自具相當之憑信性。反 觀之被告就張光偉發現被害人臉色異常時，其究身在何處， 先係陳稱伊是在隔壁床，後又陳稱其實伊是站在被害人病床 左手邊之機器前，有如前述，前後陳述，難認一致，由之益 徵證人張光偉所述較為可採。再者，被告身為為被害人進行 頸靜脈導管置入血液透析治療之專業護理人員，雖不必於被 害人整個血液透析過程，均須立於被害人病床邊照護，但其 亦須隨時注意被害人血液透析之進行狀況，而非在被害人進 行血液透析時，與其他人在其他病床前談笑。且其竟遲至偵 查中仍不知被害人當日雙手有受到保護性之拘束，均如上述 ，可見其於執行業務時，就與其執行業務相關之重要事項， 並未詳加注意，甚且可謂漫不經心，由之更可證證人張光偉 前揭所稱直至伊通知被告，被告始過來做處理等語，應可信 實。是被告當日確有未善盡照護被害人之過失，茲可認定。 ⑷依衛生福利部104 年1 月15日衛部醫字第0000000000號書函 暨衛生福利部醫事審議委員會第0000000 號鑑定書所載，固 認：「依病歷紀錄，102 年8 月19日14:00 前黃淑妍護理師 之護理行為，依卷附病歷紀錄，尚不足以判定黃淑妍護理師 有違反護理常規之處。至14:00 病人發生變化後之處置，包 含休克後之醫療處置，皆符合護理之常規，尚未發現有疏失 之處。」有該鑑定書在卷可稽（見原審卷一第182 至189 頁 ）。惟觀之被害人102 年8 月19日護理過程紀錄及血液透析 記錄表（見原審卷一第89、91頁）所載，僅係就被告於當日 14時前觀察被害人之狀況，及於14時10分見被害人臉色蒼白 、動脈端跳針、機器顯示靜脈壓41mmHg後，所為之處置情形 之記載，並未見有關被告如何知悉被害人有上前異常狀況之 記載，是前開鑑定意見，逕憑上揭記載，即認被告無違反護 理常規之處，實屬遽然，自難採為被告有利之認定。 ⑸被告又辯稱：依證人陳建良之證述內容，可知洗腎時如果管 路脫落，血液流速非常快，極短時間就可以流很多血，所以 不是伊所能夠注意或防治等語。而證人陳建良於偵查中證陳 ：以房玉琴的體重來說，她要失血900CC 以上才會休克，但 是因為她有冠心症，所以她可能失血3 、400CC 就會休克， 而且心跳會變慢，因為房玉琴每分鐘會抽180CC 出來洗腎， 所以她有可能在2 分鐘之內就會休克等語（見他字卷第102 頁反面），縱認為真，然被害人除有失智情形，無法於回血 導管脫落時向醫護人員警示，此為被告所明知，被告亦不否 認其知悉被害人有冠心病，而即因被害人病況特殊，故裝設 心電圖、血壓計及洗腎機作監控，心電圖係每秒在量，血壓 則是5 分鐘量一次，業經證人陳建良證陳如上，則面對高齡 且失智，又罹有冠心症，無法陳述血液透析期間所生狀況之 被害人，身為血液透析專業護理人員之被告，於為被害人進 行血液透析時，自應更加提高警覺、時時注意被害人生理之 變化，苟被告有為此注意，於該2 分鐘內至少可查知被害人 臉部血色已逐漸發生變化，或者藉由每秒均測量之心電圖， 知悉被害人之心跳是否有不正常變慢，進而探知血液透析過 程有無發生異狀，而儘速處理。是以，被告此部分所辯，無 從為其有利之認定。 ㈦被害人身上之Y 字形導管與血液迴路管回血端之藍色導管接 頭，雖非因被告之過失未將之旋緊，然被告於該導管鬆脫時 ，並無不能注意之情事，竟因疏未注意而不知該情，以致被 害人仍持續進行血液透析，進而導致其因失血過多，引發低 血容性休克之死亡結果，均如上述，則被告之過失行為與被 害人之死亡結果間，有相當因果關係，殆無疑義。 ㈧綜據上述，本件事證明確，被告上開犯行，堪以認定，應予 依法論科。 二、被告係高雄榮總之護理師，在該院血液透析室負責協助患者 進行血液透析治療，為執行醫療護理業務之人，其於執行醫 療護理業務過程中因過失致被害人死亡，核其所為，係犯刑 法第276 條第2 項之業務過失致人於死罪。 三、原審認被告罪證明確，因而予以論科，固非無見。惟查：本 件依卷存證據，尚難認被告有未將被害人身上之Y 字形導管 與血液迴路管回血端之藍色導管接頭鎖緊之過失，原審以被 告有此過失，據之對被告科以刑罰，尚有未合。被告上訴否 認犯罪，固無理由，然檢察官上訴主張原判決認定被告有未 將被害人身上之Y 字形導管與血液迴路管回血端之藍色導管 接頭鎖緊之過失，尚有可議，則非無理由，自應由本院將原 判決予以撤銷改判。爰審酌被告身為血液透析專業護理人員 ，應知對被害人此種失智且罹有冠心病之老年病患，應給予 嚴格且週全之照護，以防免於血液透析過程中發生狀況，乃 其竟未妥善照料被害人，以致未能於第一時間及時發現導管 鬆脫，導致被害人發生嚴重滲血情形，因而死亡，所造成之 後果不僅嚴重，且使被害人親屬須承受此難以平復之喪親至 痛，實有不該；犯後復未能坦認己非，仍一再飾詞圖卸，不 啻更加深被害人家屬心中之傷痛，所為實屬非是。惟考量醫 療行為本身即有高度風險，倘動輒課以重刑，勢將迫使醫療 從業人員為圖避險，而採取消極性或過度不必要之預防性醫 療行為，此等結果自非國民之福。復衡酌被告無前科，此有 臺灣高等法院被告前案紀錄表存卷可參，堪認素行尚無不佳 ，及其自陳：專科畢業之智識程度，擔任高雄榮總血液透析 室護理師，每月收入約新臺幣3 萬多元，已婚，現育有2 名 子女之經濟暨生活狀況，兼衡被告之過失程度，及其現尚未 與被害人家屬達成和解，並取得被害人家屬之諒解等一切情 狀，量處有期徒刑6 月，並諭知以新臺幣1000元折算1 日之 易科罰金折算標準。 參、被告及辯護人請求調查下列證據，本院認無調查之必要： 一、被告雖請求本院向臺灣腎臟科學會函詢，並傳訊證人方華章 ，用以證明本件導管脫落原因，有可能係因導管通路有血栓 等原因，導致壓力變大所致，並非被告疏未鎖緊該導管。惟 本件被告並無未鎖緊該導管之過失，業經本院認定如前，自 無就此部分再為證據調查之必要。 二、被告又請求傳訊證人方華章，用以證明被害人已82歲高齡， 且罹有高血壓、高血脂、二尖瓣閉鎖不全、冠心狀等病症， 以證明被告於案發當日14時10分許，發現被害人臉色蒼白時 ，立即為相關之處理，符合護理常規。惟被告為被害人進行 血液透析期間，未盡其照護義務，業經本院認定如上，且被 害人是否高齡，又是否罹有上揭病症，與被告是否於第一時 間即發現被害人臉色蒼白，又其是否於發現被害人有上開異 狀時，立即為相關之處理，且所為符合護理常規，係屬二事 ，就此自無傳訊證人方華章之必要。 三、被告復請求傳訊病患蕭○凱之家屬曾美蘭，用以證明當日被 告為照顧蕭○凱，難於第一時間查知被害人導管脫落之情， 惟被告案發當日雖有3 床病患賴其照護，且其中病患蕭○凱 於血液透析室中並有嘔吐、腹脹之情，然並不影響其對該3 名病患週全照護之義務與可能，業經認定如上，且被告如有 需照顧蕭○凱之必要時，亦有請其他在血液透析室之護理人 員協助之義務，尚非放任不理被害人於不顧之理，是被告請 求傳訊證人曾美蘭證明被告當日有照顧蕭○凱之情，顯無必 要。 據上論結，應依刑事訴訟法第369 條第1 項前段、第364 條、第 299 條第1 項前段，刑法第276 條第2 項、第41條第1 項前段， 刑法施行法第1 條之1 ，判決如主文。 本案經檢察官郭振昌到庭執行職務。 中 華 民 國 105 年 6 月 29 日 刑事第八庭 審判長法 官 李炫德 法 官 黃蕙芳 法 官 徐美麗 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書狀，其 未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書 狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。 中 華 民 國 105 年 6 月 29 日 書記官 梁美姿 附錄本判決論罪科刑法條： 《中華民國刑法第276 條》 因過失致人於死者，處2 年以下有期徒刑、拘役或2 千元以下罰 金。 從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5 年以下有期 徒刑或拘役，得併科3 千元以下罰金。