臺灣高等法院高雄分院刑事判決　　 95年度上更(二）字第169號 上　訴　人　臺灣屏東地方法院檢察署檢察官 被　　　告　乙○○ 被　　　告　丙○○ 被　　　告　甲○○ 共　　　同 選任辯護人　楊四海律師 上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣屏東地方法院89 年度訴字第371 號中華民國90年1月19日第一審判決（起訴案號 ：臺灣屏東地方法院檢察署89年度偵字第3237號），提起上訴， 經判決後，最高法院第二次發回更審，本院判決如下： 主 文 原判決撤銷。 乙○○、丙○○、甲○○因過失致人於死，乙○○處有期徒刑伍 月、丙○○處有期徒刑肆月、甲○○處有期徒刑叁月，如易科罰 金，各以銀元叁佰元即新台幣玖佰元折算壹日。 事 實 一、乙○○係屏東縣高樹國中校長 (職掌綜理校務），丙○○係 該校總務主任 (職掌全校環境整潔安全防護），甲○○則係 該校庶務組長 (職掌全校營繕工程計劃之擬訂），3 人均為 執行學校之建築物等硬體安全設備之人，應注意並能注意隨 時予以監督、管理、檢查及維修構建，提供安全合乎衛生之 環境，以維護學生在校時之人身安全，詎料其等竟疏於注意 ，未為妥善之處理，該校運動場旁臨近司令台之男生廁所， 自民國89年2 月某日起，數月長期電燈不亮、電線外露且無 開關，該廁所中間有一水箱損壞亦數月長期漏水，經常導致 廁所中間部位滿地水跡，日久地板水跡濕滑 (水漬並自然循 地板瓷磚接縫擴散），上述3 人於此項缺失未及時維修構建 完善，亦未予以標示提醒學生注意，或暫予停用。於89年 4 月20日上午11時42分許，適有該校3 年2 班學生葉永鋕原有 「氣管性肺炎」及「心肌病變」之痼疾，於上音樂課途中， 尿急至該廁所小便，尿畢後急欲離去 (選任辯護人於原審法 院主張解剖發現膀胱內尿量少，判係尿畢），尚未拉上褲子 拉鏈時，因該廁所光線不足，中間部分地上積水較多，轉身 下台階跨步走出之際，適行至該地水跡濕滑處，剎時毫無預 警身體失衡滑倒引發迷走神經性昏厥倒地，頭部枕骨偏左部 位直接猛力撞擊地板，致該生顱內撞擊處及對撞處大量出血 ，頭部枕骨部位正中偏左有瘀傷1 處約為4.2 ×0.3 公分略 呈橢圓型；左手肘有擦傷1 處約為0.4 ×0.3 公分；左大腿 後上部有擦傷1 處約為1.2 ×0.3 公分，後下部擦傷1 處約 為0.5 ×0.4 公分，左小腿後部擦傷1 處約0 為.6 ×0.4公 分（經解剖頭皮下有出血現象，帽狀腱膜下有出血現象，左 枕部頭顱骨有骨折現象長8 公分，有蜘蛛網膜下出血現象） ，經送醫急救延至89年4 月21日凌晨4 時45分許，不治死亡 [ 經法務部法醫研究所研究結果係因生前患高度氣管性肺炎 ，上廁所時意外跌倒撞擊對撞傷引起顱內出血，致小腦第四 腦室及實質出血，壓迫腦中樞 (心跳與呼吸中樞）迅速引起 死亡] 。 二、案經葉永鋕之法定代理人戊○○、丁○○訴由屏東縣警察局 里港分局移送台灣屏東地方法院檢察署檢察官偵查起訴。 理 由 壹、程序方面: 一、按被告以外之人（包括證人、鑑定人、告訴人、被害人及共 同被告等）於審判外之陳述雖不符刑事訴訟法第159 條之 1 至之4 等四條之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據 ，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當 者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據 時，知有刑事訴訟法第159 條第1 項不得為證據之情形，而 未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，同法 第159 條之5 定有明文。立法意旨在於傳聞證據未經當事人 之反對詰問予以核實，原則上先予排除。惟若當事人已放棄 反對詰問權，於審判程序中表明同意該等傳聞證據可作為證 據；或於言詞辯論終結前未聲明異議，基於尊重當事人對傳 聞證據之處分權，及證據資料愈豐富，愈有助於真實發見之 理念，且強化言詞辯論主義，使訴訟程序得以順暢進行，上 開傳聞證據亦均具有證據能力。本件卷附之證人警訊及偵查 各筆錄，當事人於本院準備程序，均明示同意同意作為證據 ，本院審酌上開筆錄作成時，較無人情施壓或干擾，亦無不 當取供之情形，認為以之作為本案之證據亦屬適當，是其等 於警詢及偵查中之各筆錄之證言，自具有證據能力。 二、另按鑑定人由審判長、受命法官或檢察官就下列之人選任 1 人或數人充之：就鑑定事項有特別知識經驗者。經政府 機關委任有鑑定職務者；鑑定之經過及其結果，應命鑑定人 以言詞或書面報告；法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他 相當之機關、團體為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用刑事 訴訟法第203 條至第206 條之1 規定，刑事訴訟法第198 條 、第206 條第1 項、第208 條第1 項分別定有明文。本件台 灣屏東地方法院檢察署法醫師之相驗及解剖報告、內政部警 政署刑事警察局鑑驗書、法務部法醫研究所法醫所鑑字第 0560號鑑定書、89年8 月29日法醫所89理字第1527號及89年 12月7 日法醫所89理字第2229號研究報告、國立台灣大學醫 學院附設醫院90年5 月4 日 (90）校附醫秘字第09068 號函 附之研究報告，行政院衛生署醫事審議委員會94年9 月5 日 衛署醫字第0940220403號函附鑑定書，分別為檢察官或法院 囑託鑑定或研究，應有證據能力。 三、傳聞法則乃對於被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述， 亦即針對被告以外之人於審判外以言詞或書面所為之供述證 據而為規範。扣案物品 (電腦斷層攝影4 張）及照片多幀， 係以物品之存在本身做為證明事實之證據；卷附現場蒐證照 片，乃以科學、機械之方式，對於所拍攝內容所為忠實且正 確之記錄，上開物品、照片在性質上亦非供述證據，無刑事 訴訟法第159 條第1 項規定之適用。 貳、實體方面: 一、訊據被告乙○○、丙○○、甲○○等均否認有上開犯行，乙 ○○、丙○○辯稱: 「基於分層負責之原則，廁所有漏水之 情形，應由庶務組負責修繕，被告等並未接獲報告，對於廁 所漏水之事並不知情，且廁所三面採光，白天甚為明亮，原 本即不用開燈，而依死者葉永鋕倒地之位置，並非因踩到地 板濕處滑倒，應係自己身體之原因昏倒，以致無防護之本能 ，頭部直接對撞地板嚴重創傷而死亡」云云，被告甲○○辯 稱: 「廁所水箱漏水之事情，打掃廁所之同學曾向之反應， 被告有去看過，是浮球之問題，也曾找廠商換過，案發當天 是大晴天，廁所很亮，死者葉永鋕係倒在第1 、2 格小便斗 之間，有遺留之血跡為證，應非滑倒所致，葉同學之死亡與 廁所漏水無因果關係」云云。 二、經查: ㈠經查案發當日死者葉永鋕係於上利梅貞老師之音樂課時，在 上午11時50分下課前之11時42-43 分舉手表示尿急，經老師 同意而如廁，此情迭據證人利梅貞供述明確，則⑴葉永鋕係 在學生下課前單獨前往廁所，其係如何倒地受傷，並無人目 睹，葉永鋕所上男生廁所，隔有8 格裝設小便斗，第4 、 5 格上面有水箱，葉永鋕倒地之位置，頭部在第1 格腳部在第 3 格，即整個身體橫躺第1 -3格之間，此經原審到現場勘驗 及命第1 個發現死者之學生石嘉豪模擬當初之情況明確，有 勘驗筆錄及照片附卷可稽 (見原審卷第111-115 頁），⑵而 小便斗上之水箱因漏水，導致第4 、5 格小便斗前之地板有 水濕，復經證人即該校訓導主任廖昌年及衛生組長劉昭詳於 原審證述屬實 (見原審卷第118-119 頁）；廖昌年於檢察官 偵查時結證稱: 「廁所水箱滿水後自動溢出、自動噴出，噴 到踏墊及廁所地板」；證人陳文彬於檢察官偵查時結證稱: 「廁所『漏』水情形已很久了」（見偵查卷第21-22 頁）； 被告乙○○於本院前審陳稱「這間漏水廁所問題我不知道， 巡視未發見，... 事後我去看確實是第4 、5 台階有『滲』 水」（見本院上訴卷第40、42頁）；被告丙○○於本院前審 陳稱「當時小便斗第4 、5 格有『漏』水，第4 、5 格的地 方濕的，滴水在第4 、5 格的位置」（見本院上訴卷第42、 108 、130 頁）；證人即被害人之班導師梁惠珠於本院前審 結證稱「翌日我去看地面全是濕的」（見本院上訴卷第66頁 ）；證人即最初將死者抬到醫務室之陳伯洋於偵查時證稱 ( 未滿16歲未具結）：「當時地板是濕的，死者衣服、褲子都 有沾到水，衣服上有水及血跡，褲子屁股的地方也是濕的… …褲管也是濕的……腳接近水跡」等語（見偵查卷第23頁反 面）；邱幸浩於警詢時亦稱葉永鋕所在廁所地面是濕的，靠 近小便斗是濕的（見相驗卷第8 頁）；證人即葉永鋕之法定 代理人戊○○、丁○○向檢察官陳述「廁所中央有一水箱『 漏』水，流滿地上」（見相驗卷第134 頁）；證人石嘉豪於 原審法院證稱 (未滿16歲未具結）：「第4 、5 格上面之水 箱會『漏』水，較會積水，如果小排水溝滿了會溢出來，範 圍到瓷磚第3 格，會噴到地上」（見原審卷第117 頁）；證 人即該校衛生組長己○○於原審結證稱: 「如果水箱『漏』 水嚴重會流到地板上，範圍會在水箱下那2 個小便斗的地板 上」（見原審卷第119 頁）；證人塗清國於原審法院證稱 ( 未滿16歲未具結）：「會『漏』水，從水箱上面噴出來，地 板濕大約有8-10塊瓷磚面積」（見原審卷第120 頁）；證人 張永志於原審法院證稱 (未滿16歲未具結）：「水箱沒有關 ，水箱下面2 個小便斗會漏水，排水管堵住會溢出來」（見 原審卷第121 頁）；證人即負責督導學生打掃廁所之劉瓊珠 老師於原審法院結證稱：「水箱打開水就因『水管接縫地方 比較小，水滴出來』，... 是小水花」（見原審卷第122 頁 ）凡此均足證明該廁所因水箱長期維修欠週，致地板積水濕 滑。⑶89年4 月21日檢察官勘驗現場發現「廁所開關損壞， 有『漏』水現象」「照片註記小便斗第2-7 格地板上有『漏 』水，照片顯示小便斗第4-5 格前方地板上有『水漬呈現較 黑，水漬並循地板瓷磚片之接縫而擴散』」（見相驗卷第24 、27-28 頁）⑷被告甲○○於本院前審審理時稱: 「這廁所 『漏』水的問題我知道，學生打掃發現向我反應」，被告丙 ○○於本院前審審理時稱: 「在第4 、5 號小便斗有『漏』 水，我去看確實第4 、5 台階有『滲』水」（見本院上訴卷 第40-41 頁）。⑸95年9 月5 日本院審理時經檢辯雙方交互 詰問證人即當時任高樹國中衛生組長己○○，據己○○結證 稱: 「案發時擔任衛生組長，職司規劃分配全校公共區域的 打掃及督導工作。89年4 月之清潔責任分配，是從第一學期 即88年9 月初就規劃好了，每日清潔2 次，即上午為7 時50 分至8 時10分，下午為3 時45分至4 時5 分。系爭之男生廁 所，有分配給班級打掃，且有依規定打掃，地板要清洗，因 該廁所靠近操場，鞋底常夾帶運動場的泥沙進入該廁所。沖 洗後之餘水因地板有斜度會自然流向兩邊導水槽排出。案發 前廁所共用之水箱一個在第四、五號小便斗上方，有漏水， 水從牆壁漏下來至站立之台階，再循導水槽排掉。順著牆壁 下來，不會噴濺。漏水現象不可能從倒水槽滿出來，水箱有 漏水情形，其修繕屬總務處，導師、學生口頭向總務處反應 。」等語。另證人即告訴人丁○○於95年9 月5 日本院審理 時經檢辯雙方交互詰問，據丁○○結證稱: 「案發後，被害 人送同慶醫院，醫院通知我，我趕到醫院，見葉永鋕沒有穿 夾克，也沒有穿鞋子，只有白上衣、長褲，衣褲皆濕，尤以 臀部部分特別濕，褲子比衣服更濕。翌日天亮我就去學校， 到摔倒的地點，地板還是濕濕，但已清洗乾淨，水箱還在噴 水。被害人平日僅偶而會感冒，並無痼疾，亦無頻尿。」⑹ 另死者葉永鋕曾有蹲下後站起來頭會暈暈的，及昏倒在自家 廁所內經過一段時間自己醒來之情形，又經死者之弟葉仁傑 及其同班同學林玉婷於警訊時證述在案 (見相驗卷第7 、33 頁）。 ㈡被告乙○○係屏東縣立高樹國中校長，職掌「綜理校務」， 並為專任，國民教育法第9 條定有明文；丙○○係該校總務 主任，職掌「全校環境整潔安全防護」，甲○○則係該校庶 務組長，職掌「全校營繕工程計劃之擬訂」，此有屏東縣立 高樹國中總務章則可證。茲上揭廁所地面積水濕滑之原因， 係由該第4 、5 號小便斗上方之水箱漏水 (不正常之洩水） ，水落地必水花四濺，此由卷附照片（見相驗卷第16-17 、 27-28 頁、原審卷第112-114 頁）顯示，第4 、5 號小便斗 上方之水箱，係管控1-8 號小便斗之沖洗，水箱為自動給水 ，水滿並自動停水，凡此種水箱除外部給水管口設有三角凡 而開關外，內部無不裝有浮水球，當水量達到一定之水位， 即自動停止進水，斷不可能溢出水箱上口，至於洩水則通往 各小便斗以利沖洗，且裝設自動定時開閘洩水沖洗各小便斗 ，各小便斗上方之凡而開關若部分關閉，則該小便斗即無從 沖洗，水仍能流往其他未關閉之小便斗沖洗之，若所有小便 斗全部關閉，則水箱之水無從外洩，仍保持滿水狀態，即不 可能再注入，自無多餘之水溢出水箱上口；被告丙○○於檢 察官偵查時稱: 「水箱設計是滿水時會溢出..... 小便斗開 關關住沒有水流到小便斗，水就會流往水箱，水箱滿了水就 會溢出，流到地上」云云，及被告甲○○於檢察官偵查中謂 「小便斗上方之凡而開關全部關閉，則水箱會溢出水來」云 云（見偵查卷第29-30 頁），及證人廖昌年於檢察官偵查時 稱「廁所水箱是滿了後自動溢出，沒有壞掉」云云（見偵查 卷第21頁），全然眛於事實真象，所述違反該水箱之構造及 功能，自非可信。被告甲○○於檢察官偵查中另稱「原來水 箱是自動控制時間沖水，因IC板壞了，..... 有時會『滲』 水..... 水箱『漏』水..... 曾換過浮球，浮球正常要看底 下小便斗凡而開關有否全關，水管有無被破壞，如果都沒有 ，水箱也會溢水出來」云云（見偵查卷第30-31 頁），亦屬 無稽之談，非可採信。尤以所云「浮球正常要看底下小便斗 凡而開關有否全關，水管有無被破壞，如果都沒有，水箱也 會溢水出來」之語。係完全不清楚「水箱構造及功能」之常 識 (蓋浮球之作用乃控管進水管線之進水達一定水位即停止 進水，其進水量永遠不可能超過水箱之上方，豈有可能自水 箱上方溢出）。如依其所述，水箱浮球止水設施損壞 (則水 必不停注入），小便斗又全部關閉 (則水箱內水全無宣洩） ，即給水設備不斷給水而無適當引流，勢必溢水泛濫久之即 成災，此際僅將給水管線凡而開關關閉，即刻止息此一溢水 泛濫之現象，獲得解決，輕而易舉，任何人均能為之，不待 水電商（工人）即能解決水患。茲被告甲○○上揭於檢察官 偵查中所述「滲水」或「漏水」，所謂「滲水」或「漏水」 並非「溢水泛濫」，必係「凡而開關」或「進水管」、「洩 水管」與水箱之接縫處銜接封閉不全 (不完善），從而有「 滲水」或「漏水」，致滴水由高處落地，形成水花四濺，久 之積水並漸循瓷磚接縫擴散。誠如證人即負責督導學生打掃 廁所之劉瓊珠老師於原審法院結證稱：「水箱打開水就因『 水管接縫地方比較小，水滴出來』，... 是小水花」（見原 審卷第122 頁）；於本院前審結證稱「翌日我去看地面全是 濕的」（見本院上訴卷第66頁）；證人即告訴人丁○○於本 院審理時結證稱: 「案發後翌日天亮我就去學校，到摔倒的 地點，地板還是濕濕，但已清洗乾淨，水箱還在噴水。」惟 劉瓊珠老師另謂「沿著墻壁流下來，流到排水槽，排水槽不 會有堵住的情形」云云，及證人即當時任高樹國中衛生組長 己○○結證稱: 「案發前廁所共用之水箱一個在第四、五號 小便斗上方，有漏水，水從牆壁漏下來至站立之台階，再循 導水槽排掉。順著牆壁下來，不會噴濺。漏水現象不可能從 倒水槽滿出來，水箱有漏水情形」，仍足證明該水箱有漏水 之缺失未修繕，惟其所謂「漏水順著牆壁流下來，無噴濺」 「地板有斜度，水會自然流向兩邊導水槽排出」與卷附之照 片顯示，該廁所中間部分確實仍有積水，且積垢成苔，顯不 相符，全然眛於事實，核屬迴護之詞。被告乙○○、丙○○ 、甲○○於95年9 月5 日本院審理時均稱: 「噴水的情形部 分，我巡視學校沒有看過」云云，僅足徵該廁所沒有嚴重之 「噴水的情形」，但並非無長期「漏水」「滲水」之缺失未 及修繕。誠如證人即被害人之班導師梁惠珠於本院前審結證 稱「翌日我去看地面全是濕的」（見本院上訴卷第66頁）； 證人即負責督導學生打掃廁所之劉瓊珠老師於原審法院結證 稱：「水箱打開水就因『水管接縫地方比較小水滴出來』， ... 是小水花」（見原審卷第122 頁），89年4 月21日檢察 官勘驗現場發現「廁所開關損壞，有『漏』水現象」「照片 註記小便斗第2-7 格地板上有『漏』水，照片顯示小便斗第 4-5 格前方地板上有『水漬呈現較黑，水漬並循地板瓷磚片 之接縫而擴散』」（見相驗卷第24、27-28 頁）。而被告乙 ○○於本院前審自承「這間漏水廁所問題我不知道，我去看 確實是第4 、5 台階有『滲』水」（見本院上訴卷第40、42 頁）；被告丙○○於本院前審亦直承「當時小便斗第4 、5 格有『漏』水，第4 、5 格的地方濕的，滴水在第4 、5 格 的位置」「我去看確實第4 、5 台階有『滲』水」（見本院 上訴卷第40-42 、108 、130 頁）；被告甲○○於本院前審 審理時仍稱: 「這廁所『漏』水的問題我知道，學生打掃發 現向我反應」等語，已足徵被告等均知道該廁所長期「漏水 」「滲水」造成地板濕滑之問題，凡此廁所沖水設施之構建 及維修，均是被告等學校主管及總務、庶務人員職責之所在 ，為其應注意並能注意之事項，若疏未注意構建及維修完善 ，即屬過失。 ㈢葉永鋕尿畢走出廁所途中，倒地受傷，被送往屏東市同慶醫 院，再轉送屏東基督教醫院急救，於屏東基督教醫院不治死 亡，根據該院出具之診斷證明書記載，葉永鋕受有：「⑴頭 部外傷合併顱底骨骨折、右額葉出血、右硬網膜下出血及彌 漫性下蜘蛛網膜出血；⑵口腔及鼻腫出血，檢察官相驗後認 有解剖釐清案情之必要，督同法醫師解剖後，發現葉永鋕頭 部枕骨部位正中偏左有瘀傷1 處約為4.2 ×0.3 公分略呈橢 圓型；左手肘有擦傷1 處約為0.4 ×0.3 公分；左大腿後上 部有擦傷1 處約為1.2 ×0.3 公分，後下部擦傷1 處約為0. 5 ×0.4 公分，左小腿後部擦傷1 處約0 為.6 ×0.4公分」 ，有屏東基督教醫院診斷證明書及臺灣屏東地方法院檢察署 解剖紀錄報告在卷可按 (見相驗卷第35、103-112 頁），經 法醫解剖頭皮下有出血現象，帽狀腱膜下有出血現象，左枕 部頭顱骨有骨折現象長8 公分，有蜘蛛網膜下出血現象，有 台灣屏東地方法院檢察署相驗屍體證明書、鑑定驗斷書及解 剖紀錄報告可按（見本驗卷第89、93 -101 、130-117 頁） ；經檢察官送請法務部法醫研究所鑑定葉永鋕死因結果，該 所認「葉永鋕左心室有明顯脂肪組織浸潤達心肌壁層之二分 之一，左心室壁有代償性增厚，有擴大心肌病變，致氣管性 肺炎，疑因此不適而欲上廁所時意外跌倒，由枕部撞及地面 引起之對撞傷傷及前額葉，引起顱內出血，致患小腦第4腦 室及實質出血，壓迫腦中樞（心跳與呼吸中樞）迅速引起死 亡」，有該所法醫所鑑字第0560鑑定書在卷可資參證 (見 相驗卷第143-151 頁），原審法院再向該所函詢「死者生前 患有擴大性心肌病變，次發氣管性肺炎，此種症狀有無可能 引發休克？」，經該所覆稱：「死者葉永鋕所患心肌病變及 肺炎有可能引發休克，但死者此外曾患『後腦腦實質出血』 ，其死亡比心肌病變與肺炎更快，因該部出血隨即可能壓迫 心跳與呼吸中樞，迅即引起死亡」等語，原審遂再舉下列問 題，函請該所答覆：⑴依法務部法醫研究所法醫所鑑字第 0560號鑑定書所載之鑑定結果：「死者葉永鋕…因生前患有 高度氣管性肺炎，因上廁所時『意外跌倒』撞擊對撞傷引起 顱內出血，致患小腦第4 腦室實質出血，壓迫腦中樞（心跳 與呼吸中樞）迅速引起死亡」，所謂『意外跌倒』，是否即 指滑倒？亦或包含昏倒？判斷之依據為何？⑵本案死者死亡 時，左上肢及左下肢分別有1 處及3 處擦傷，是否可斷定為 滑倒所造成之傷害？如為昏倒之情形，是否亦可能造成如上 之擦傷等傷害，又一般人在意識清楚之清況下，突然滑倒， 有無可能產生來不及反應以手肘等處阻擋下滑之力量，因而 導致頭顱直接撞擊地面？⑶死者生前雖患有高度氣管性肺炎 ，然依據與死者一同上課之同學表示，死者當天上課時，心 情快樂，口中又嚼口香糖，且係很平常的走出去上廁所，則 在如此情況下，有無可能在死者從教室走至廁所之短時間內 ，即發生身體不適而導致意識不清症狀？⑷一般年約10歲之 男性，在有尿急之感覺時，膀胱內儲存之尿液約有多少？又 依解剖報告，死者死亡時「膀胱內有尿液少量，膀胱周圍無 軟組織出血現象」，依此報告結果，可否斷定死者當時已小 解完畢？亦或膀胱內少量尿液亦足讓人引起尿急感？⑸死者 年約15歲，無骨骼疏鬆現象，若屬單純滑倒，撞擊地面，是 否會造成頭顱長達8 公分之撞擊裂痕？該所又函覆稱：「⑴ 有關滑倒或昏倒之判定，除上述意外跌倒較傾向於病症致昏 倒狀態（即意識清醒程度剩三分狀況）外，由死者左枕骨頭 顱骨裂約8 公分，單純滑倒亦不易造成，而必須在意識上較 缺乏反應能力時，無防禦及無護身形態下，才促使頭部在 5 公斤重力加速度下，無持續或間接的反作用力（如手、肘、 腕關節之阻擋、保護下）才能造成頭顱骨之骨折。再由後腦 部（枕部）骨折造成前額葉典型重大跌倒時形成之對撞傷（ COUNTER COUQ），尤其對撞傷之出血及前額葉出血支持瞬間 跌倒之力量相當大等均可引起顱內出血致血流由腦脊髓液方 向流入腦室，壓迫腦中樞迅速引起死亡，均傾向支持意外跌 倒為昏倒時之跌倒，並撞擊地面所致。⑵死者葉永鋕生前患 高度氣管性肺炎，函詢死者意外跌倒撞擊對撞傷引起顱內出 血，最後因壓迫腦中樞迅速引起死亡過程中，所謂意外跌倒 並非提單純之滑倒，因一般滑倒應有一定的防禦及護身形態 ，雖函詢並提及左上肢及左下肢分別有1 處及3 處擦傷，雖 可輔助並解釋為在跌倒時防禦性護身所為之反應，但此四處 之傷皆非一般正常應有之防禦護身，如手腕及鷹嘴等關節處 ，由擦傷可見較傾向於接近於昏倒狀態（7 分）而意識上亦 較缺乏反應能力。若死者無擦傷則傾向於瞬間昏倒（10分） 而無意識之反應程度。⑶由解剖及病理組織變化均支持死者 在死亡時確患有高度氣管性肺炎，在解剖時於氣管及消化道 均未有發現口中嚼口香糖之事實。個人的身體機能常可在渾 然不知覺自身疾病下尚維持著常態行為，而瞬間倒地，此種 尤其常見於學齡學子們，也是我們常見猝死案例之發生情形 。如前所述，死者之肺炎對死者之死因雖有間接之因果關係 ，但非死者之直接死因。死者主要之直接死因為昏倒時之跌 倒致頭顱破裂，顱內出血。⑷15歲之男性，正常膀胱儲存量 應可達成人50% 以上，應至少可達200 至300 西西以上，惟 尿急之感覺可因情緒，精神因素對尿量多少之感受性不同而 異，實無法據以陳述存留體內尿液多少之推論，仍需考量如 遺尿（昏迷、休克中），急救插導尿管，死亡4 日後解剖期 間尿液於屍體內之流失等因素。⑸死者頭顱長達8 公分撞擊 裂痕在枕骨而對撞傷及於前額之受傷形態為典型跌倒造成之 對撞傷，與一般外力（如鈍器敲打）所致之外傷（撞擊傷； COUQ）不同。故死者頭顱長達8 公分之撞擊裂痕應為意外跌 倒所致。詢及在頭骨稱為膜樣骨為雙層皮質骨及中間海棉骨 所組成，其15歲之頭顱骨已由無數骨化中心骨化完成膜樣骨 ，尤其在外層堅硬之皮質骨已接近成人的骨質，在典型之跌 倒下即能與成人一樣造成顱骨之裂痕。而詢及骨質疏鬆現象 （老年紀常見）在長骨（四肢骨或稱管狀骨）影響骨折之容 易度較大，此與頭顱之骨質不同。」有該所89年8 月29日法 醫所89理字第1527號及89年12月7 日法醫所89理字第2229號 附卷可稽 (見原審第71頁、第127-129 頁），顯見本件死者 葉永鋕之所以於上廁所時，發生頭部撞擊地面，引起顱內出 血，進而壓迫腦中樞而致死亡之結果，乃肇因於滑倒，蓋證 人即最初將抬到醫務室之陳伯洋於偵查時證稱 (未滿16歲未 具結）：「死者當時側躺在地上，腳朝內頭朝門口方向，身 體仍在翻轉，手在抽動。」（見偵查卷第23頁）如係瞬間昏 倒，應係全身鬆軟，不可能身體翻轉，手抽動，證人即於加 護病房照顧被害人之孔令璋腦神經專業醫師於本院前審經檢 辯雙方交互詰問，亦結證稱: 「死者是很嚴重的頭部外傷， 單純昏倒不會造成這麼嚴重的外傷，外傷的情況有很多種， 例如從高處摔下或自己滑倒，這是很嚴重外傷，應該很少是 單純暈倒摔下，其顱底裂開，顱內有出血，前額也有血塊， 著力點應該是在顱底。」（見本院上更㈠卷第131- 134頁） 本院歷審審理時，告訴人即死者父母戊○○、丁○○以死者 生前身體狀況良好，案發當日第1-4 節上課均無異樣，上廁 所時神情愉悅無異狀，且被害人被發現時身體一直轉動、抽 蓄、抖動、表情痛苦，應非昏倒之一般現象，聲請本院前審 (上訴審）函詢國立台灣大學醫學院附設醫院下列事項：「 ⑴『高度氣管性肺炎』、『次發氣管性肺炎』、『擴大性心 肌病變』臨床症狀各為如何？病患外觀上是否有明顯病狀？ 上開病症是否會引起患者昏倒？如為肯定，機率如何？⑵患 者如經診斷為『頭部外傷合併顱底骨骨折、右額葉出血、右 硬網膜下出血及彌漫性下蜘蛛網膜出血』，其造成原因為何 ？有無可能為先昏倒後再撞擊地面而造成？⑶昏倒患者，外 觀生理現象如何？是否會有口鼻出血、身體轉動、抽蓄、四 肢抖動、流淚、表情痛苦等症狀？⑷昏倒患者，有無可能身 體直直向後倒，致頭部受嚴重撞擊」 (見本院上訴卷第60-6 1 頁），該院依序答覆稱：「⑴『擴大性心肌病變』之臨床 症狀，可因左心室的大小及所接受的治療而有所差異，從完 全無臨床症狀到嚴重左心室衰竭均有可能。一般而言，常見 的症狀有虛弱、易倦、運動量下降、呼吸困難、端坐呼吸， 其臨床表現可見頸靜脈擴張、下肢水腫、四肢冰冷。在嚴重 的擴大性心肌病變患者，其發生腦中風及心猝死的比例也大 為升高。就醫學定義而言，並無『高度氣管性肺炎』或『次 發氣管性肺炎』之稱，正確應為『支氣管性肺炎』，其臨床 症狀，包括咳嗽、有痰、氣促、胸痛等症狀。若為感染性「 支氣管性肺炎」則有些病人併有發燒現象。理學檢查可聽到 喘鳴聲或囉聲；胸部Ｘ光片偶而可見肺部紋路增加，但無肺 部實質化病變。一般而言，『支氣管性肺炎』應不致產生暈 倒現象，除非併發其他病，如腦部或心臟。⑵頭部外傷合併 顱骨骨折、右額葉出血、右硬腦膜下出血及瀰漫性蜘蛛膜下 出血，其造成原因為對頭部之各種傷害皆可能。⑶昏倒患者 ，外觀上可有口鼻出血、身體轉動、抽搐、四肢抖動，表情 痛苦等表現，但也可全無或有以上一部分之表現。⑷昏倒者 ，可向前倒或向後倒，而致頭部受撞擊。」此有該院90 年5 月4 日 (90）校附醫秘字第09068 號函附卷可按（見本院上 訴卷第80-81 頁），該院上開復函已足釋告訴人及被告等之 疑慮。均不足為有利於被告等之認定。 ㈣如卷附案發當時之現場照片所示，肇事地點之第4-7 格小便 斗前之地板有積水，第5 及第6 格小便斗甚已滋生青苔，牆 上仍有水流痕跡，由證人即發現葉永鋕之高樹國中學生石嘉 豪所證，葉永鋕被發現時，頭部係朝廁所門口，且位於第 1 格小便斗處，於第1 格小便斗台階地板及前沿斷面血跡斑斑 ，所採集之血液，經送內政部刑事警察局鑑定，亦確認屬葉 永誌所有，有該局89年5 月24日 (89）刑醫字第53408 號鑑 驗書在卷為憑（見相驗卷第140 頁），再由原審勘驗現場時 所繪製之簡圖，第1 格小便斗寬95公分，第2 、3 格小便斗 各寬86公分、第4 格小便斗寬89公分，第5 格小便斗寬88公 分（見原審卷第123 頁），以卷附之解剖紀錄所載，死者身 長172 公分，依此推算，死者被發現當時之腳部應係在第 3 格小便斗處，堪認被害人係在第4 格處尿畢，轉身急欲離去 ，不及拉上拉鏈，即因地板濕滑，失衡絆腳倒地，再基於物 理之慣性原理作用，身體往其奔走 (出）之方向衝而倒下受 傷，是故血液噴於第1 格小便斗台階地板及前沿斷面血跡斑 斑，積水雖集中在第4 、5 小便斗前方地板，但如前所述， 由於毛細管現象，水循瓷磚接縫擴散，延及他處，詳見相驗 卷第27、28頁照片所示，倒地之被害人身著之衣裳接觸此含 水之瓷磚接縫，又因毛細管作用大量吸收水分，加速原積滯 於中央部位之積水往外 (即被害人倒臥之位置）流動，久之 造成被害人衣服潮濕，此徵諸證人即最初將其抬到醫務室之 陳伯洋於偵查時證稱 (未滿16歲未具結）：「當時地板是濕 的，死者衣服、褲子都有沾到水，衣服上有水及血跡，褲子 屁股的地方也是濕的……褲管也是濕的……腳接近水跡」等 語（見偵查卷第23頁反面）即可得明證。雖另證人即發現葉 永鋕倒地之該校學生石嘉豪於檢察官勘驗時陳稱：「（發現 死者時死者躺的地方是乾燥的」等語（見相驗卷第24頁背面 ）；石嘉豪於原審仍陳稱：「他躺的地方沒有水」等語（見 原審卷第116 頁）；又證人即據報趕到現場之該校老師廖昌 年陳稱：「我是因接到同學的報告才趕來的，我看到時葉永 鋕躺的位置如示範（照片），腳一直在踢，鼻子流血，眼睛 閉著，很痛苦的表情，血跡在第1 個小便斗下面白色瓷磚整 片都是」「發現葉永鋕時，他躺的地方沒有水」等語（見原 審卷第118 頁）均忽略前述毛細管現象，水已由遠處循瓷磚 接縫擴散他處 (不及瓷磚表面），但由於被害人倒臥之位置 適在該因擴散而含水之瓷磚接縫處，隨即吸收大量之水分， 應以陳伯洋之證詞為較正確可信。 ㈤又本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見認為：「 依据法醫研究所鑑定書指稱：死者因頭部撞擊引發顱內出血 ，導致小腦第4 腦室實質出血，進而壓迫呼吸及心跳中樞造 成死亡，頭部外傷合併顱內出血，應為直接造成死亡的原因 。整件案件之關鍵應為死者何以會於如廁時發生頭部外傷， 由於死者於屍體解剖發現有氣管性肺炎及心肌病變，因此死 者仍有可能因心性猝死造成暫時性意識喪失，於昏倒時頭部 撞擊發生顱內出血，依据法院所提供之資料，此點仍無法排 除其可能性」「死者之弟供稱死者曾於家中夜間如廁時發生 昏倒，此稱為迷走神經性昏厥，可發生於完全健康之年青人 ，誘發之因素包括久站、情緒、藥物、小便、咳嗽等，患者 可能於小便時因心搏減慢或血管擴張造成血壓降低，造成大 腦暫時性缺血及意識喪失。由於該實例有記載其弟之描述， 小便時所引發的迷走神經性昏厥，於昏倒時造成重度頭部外 傷進而死亡，無法排除其可能性」「至於死者是否因廁所地 面濕滑造成滑倒後頭部外傷，宜請法院自行查明」等語，此 有行政院衛生署94年9 月5 日衛署醫字第094022043 號函送 之該署醫事審議委員會鑑定可稽（見本院上更㈠卷第183-18 6 頁）。查死者葉永鋕曾有蹲下後站起來頭會暈暈的，及昏 倒在自家廁所內經過一段時間自己醒來之事例，此經死者之 弟葉仁傑及其同班同學林玉婷於警訊時證述在案（見相驗卷 第7 、33頁），而行政院衛生署醫事審議委員會亦鑑定：「 由於死者於屍體解剖發現有氣管性肺炎及心肌病變，因此死 者仍有可能因心性猝死造成暫時性意識喪失，於昏倒時頭部 撞擊發生顱內出血，依據法院所提供之資料，此點仍無法排 除其可能性」「死者之弟供稱死者曾於家中夜間如廁時發生 昏倒，此稱為迷走神經性昏厥，可發生於完全健康之年青人 ，誘發之因素包括久站、情緒、藥物、小便、咳嗽等，患者 可能於小便時因心搏減慢或血管擴張造成血壓降低，造成大 腦暫時性缺血及意識喪失」「該實例有記載其弟之描述，小 便時所引發的迷走神經性昏厥，於昏倒時造成重度頭部外傷 進而死亡，無法排除其可能性」，是死者解剖時有發現「氣 管性肺炎」及「心肌病變」，而死者既有「蹲下後站起來頭 會暈暈的」「昏倒在自家廁所內經過一段時間自己醒來」之 事例（見前述死者同班同學林玉婷及死者之弟葉仁傑警訊中 之陳述），可認死者係因自己小便後急於返回教室，步下台 階行走時觸及濕滑之地板，瞬間重心急劇失衡並引發的迷走 神經性昏厥倒地時，其頭部撞擊地面致死，與被告乙○○、 丙○○、甲○○3 人對於如「㈡」所述學校環境維護不週， 尚非無關聯性。認被告乙○○、丙○○、甲○○3 人應負廁 所水箱構建及維修不週致長期漏水，形成地板積水日久濕滑 之過失致死之責。 ㈥選任辯護人楊四海律師請求向屏東縣立高樹國民中學調閱有 該校當年之清潔區域責任分配表及作息時間表。據該校95年 8 月1 日屏樹中總字第0950001743號函檢附「高樹國中88學 年度第1 學期作息時間表」「高樹國中93、94學年作息時間 表」「高樹國中88學年教室分配圖及掃地分配圖」「高樹國 中平面配置圖」「高樹國中94學年第2 學期生活教有競賽成 績統計表」等，與當時任高樹國中衛生組長之證人己○○前 所證相符，但仍不能解免被告等之疏失之責任。 三、被告乙○○係屏東縣立高樹國中校長職掌「綜理校務」，並 為專任，國民教育法第9 條定有明文；丙○○係該校總務主 任，職掌「全校環境整潔安全防護」，甲○○則係該校庶務 組長，職掌「全校營繕工程計劃之擬訂」，此有屏東縣立高 樹國中總務章則可證。核被告等怠於維修學校廁所水箱，未 營造安全合乎衛生之環境，以維護學生在校時之人身安全， 導致被害人滑倒死亡，係犯刑法第276 條第1 項之過失致死 罪，公訴人認係犯刑法第276 條第2 項之業務過失致死罪， 自有未合，起訴法條應予變更。被告等3 人非故意犯，並無 犯意聯絡及行為分擔，核屬關聯過失。刑法於94年2 月2 日 修正公布，95年7 月1 日施行，被告行為後，法律變更，依 新法第2 條第1 項「從舊從輕」之比較，應適用舊法處斷。 四、原審不察為被告無罪之諭知，自屬違誤，檢察官上訴意旨指 摘原判決不當，求為有罪之判決，為有理由，應由本院撤銷 改判，爰審酌被告等俱為負責學校行政之人員，怠於維修學 校廁所水箱，未營造安全合乎衛生之環境，以維護學生在校 時之人身安全，依其位尊、權大、責重之程度不同，分別量 處如主文所示之刑。按行為後法律有變更者，適用行為時之 法律。但行為後之法律有利於行為人者，適用最有利於行為 人之法律，刑法第2 條第1 項定有明文。被告行為後，刑法 第41條已於90年1 月10日修正公布，於00 年0月00日生效， 由原來「犯最重本刑為三年以下有期徒刑以下之刑之罪，而 受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告」為得易科罰金之要件 ，修正為「犯最重本刑為5 年以下有期徒刑以下之刑之罪， 而受6 個月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職 業、家庭之關係或其他正當事由，執行顯有困難者，得以 1 元以上3 元以下折算一日，易科罰金。」又被告行為時之易 科罰金折算標準，修正前罰金罰鍰提高標準條例第2 條前段 （現已刪除）規定，就其原定數額提高為100 倍折算1 日， 則本件受刑人行為時之易科罰金折算標準，應以銀元300 元 折算1 日，經折算為新臺幣後，應以新臺幣900 元折算為 1 日。惟95年7 月1 日修正公布施行之刑法第41條第1 項前段 則規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪， 而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千 元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。」，比較修正前 後之易科罰金折算標準，以95年7 月1 日修正公布施行前之 規定，較有利於行為人，則應依刑法第2 條第1 項後段，應 適用最後修正前之刑法第41條第1 項前段規定，定其折算標 準。 據上論斷，應依刑事訴訟法第369 條第1 項前段、第364 條、第 299 條第1 項前段、第300 條、刑法第2 條第1 項、第276 條第 1 項、修正前刑法第41條第1 項前段、罰金罰鍰提高標準條例第 1 條前段、修正前罰金罰鍰提高標準條例第2 條，現行法規所定 貨幣單位折算新台幣條例第2 條，判決如主文。 本案經檢察官彭南雄到庭執行職務。 中　　華　　民　　國　　95　　年　　9 　　月　　12　　日 刑事第二庭 審判長法 官 林正雄 法 官 黃壽燕 法 官 陳啟造 以上正本證明與原本無異。 本判決被告不得上訴。 檢察官如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書 狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提 理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法 院」。 中　　華　　民　　國　　95　　年　　9 　　月　　13　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官 黃琳群 附錄本判決論罪科刑法條： 刑法第276 條第1 項 因過失致人於死者，處 2 年以下有期徒刑、拘役或 2 千元以下罰金。