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臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　　102年度保險上字第7號 上　訴　人　顏政子 上　訴　人　三商美邦人壽保險股份有限公司 法定代理人　劉中興 訴訟代理人　郭憲文律師 上列當事人間請求給付保險金事件，兩造對於民國102 年8 月2 日臺灣高雄地方法院101 年度雄訴字第9 號第一審判決各自提起 上訴，經本院於103 年4 月2 日辯論終結，判決如下： 主 文 兩造上訴均駁回。 第二審訴訟費用由兩造各自負擔。 事實及理由 一、上訴人顏政子（下稱顏政子）主張：顏政子於民國88年8 月 25日向上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商人 壽公司）投保20年終身壽險（下稱系爭壽險），附加10年繳 費新癌終身健康保險附約（下稱新癌附約）、常春住院醫療 保險附約（下稱常春附約），及20年繳費手術醫療終身健康 保險（下稱手術醫療附約，與系爭壽險、新癌附約、常春附 約合稱系爭保約）。顏政子自99年2 月起至100 年2 月止， 因罹患急性淋巴型白血病（下稱系爭疾病）在附表所示期間 住院，並接受如附表所示之各項醫療處置及手術，均為治療 系爭疾病及其併發症所必要，依新癌附約第12至15條、常春 附約第13條，及手術醫療附約第10條約定，三商人壽公司應 給付顏政子如附表「顏政子請求給付保險金之險種及金額」 欄所示保險金，合計新台幣（下同）3,660,160 元。顏政子 於每次出院後即申請三商人壽公司給付保險金，詎三商人壽 公司未於受理申請後15日內給付保險金，依保險法第34條規 定，三商人壽公司自受理顏政子申請15日之翌日起，即負給 付遲延之責，並按年息10% 計算遲延利息等情。並於原審聲 明：㈠三商人壽公司應給付顏政子3,660,160 元，及自起訴 狀繕本送達翌日即101 年11月23日起至清償日止，按年息10 % 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。 二、三商人壽公司則以：顏政子於附表編號1 、2 所示住院期間 固曾接受人工血管置入術、希克曼導管置入術及皮膚切片檢 查，惟人工血管置入係為建立化學治療輸注路徑；希克曼導 管置入則為接受異體周邊血幹細胞移植所需，均屬廣義之注 射管置入術；皮膚切片係為取得可供檢驗之病理組織，均非 屬以直接治療癌症為目的之手術，且與系爭保約約定之手術 給付項目不符，自無從核給保險金。又顏政子於99年7 月15 日接受骨髓移植術，雖屬治療系爭疾病必須施行之手術，然 應按行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）核定之醫 療費用給付點數1,540 點，作為核算常春附約、手術醫療附 約保險金倍數之計算基礎，始屬適當。再者，顏政子於附表 編號3 、4 所示期間住院，係因癌症治療行為所致併發症住 院，非因系爭疾病或癌病灶直接引發之併發症住院，而與新 癌附約約定給付保險金之範疇，僅限於癌症治療乙情不合， 亦無從給付前開住院期間之癌症住院醫療保險金及出院療養 保險金等語置辯。 三、原審判決三商人壽公司應給付顏政子881,556 元，及自101 年11月23日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，並駁回 顏政子其餘之訴，附條件為准、免假執行之宣告。兩造均不 服提起上訴，顏政子於本院聲明：㈠原判決不利於顏政子部 分廢棄。㈡前開廢棄部分，三商人壽公司應再給付顏政子2, 778,604 元，及自101 年11月23日起至清償日止，按年息10 % 計算之利息。三商人壽公司則聲明：㈠原判決不利於三商 人壽公司部分廢棄。㈡上開廢棄部分，顏政子於第一審之訴 駁回。兩造並均聲明駁回對造之上訴。 四、本件不爭執事項： ㈠顏政子於88年8 月25日向三商人壽公司投保系爭壽險（保單 號碼為：000000000000），並附加新癌附約、常春附約及手 術醫療附約，其中新癌附約保額為該附約「保險金給付表」 投保計劃三所示保險金2 單位；常春附約之保額為每單位50 0 元；手術醫療費約之保額為每單位3,000 元（見原審卷㈠ 第7-1頁契約內容通知書）。 ㈡顏政子因罹患系爭疾病於99年2 月6 日由大東醫院轉入長庚 醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）住院 治療，於同年2 月8 日轉入該院普通病房，於同年2 月12日 接受人工血管置入術，嗣於同年4 月16日出院。 ㈢顏政子因系爭疾病自99年7 月4 日起在行政院國軍退除役官 兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）住院治療， 並於同年7 月6 日接受希克曼導管置入術，於同年7 月15日 接受骨髓移植術，於同年8 月6 日接受皮膚切片檢查。 ㈣顏政子自99年11月29日起至99年12月3 日止因「急性肝炎， 移植物抗宿主病」，在台北榮總醫院住院5 日。 ㈤顏政子自100 年1 月24日起至100 年2 月1 日止因「希克曼 導管感染引發之敗血症休克」，在台北榮總住院9 日。 ㈥被保險人所接受之手術如未經常春附約、手術醫療附約對照 表載明核算之手術點數，則依「全民健康保險醫療費用支付 標準」所載手術項目點數換算之。 五、本件爭點為：㈠新癌附約、常春附約及手術醫療附約關於癌 症外科手術之給付項目範疇應否為同一解釋？顏政子住院接 受如附表編號1 、2 手術欄所示之醫療處置，可得請求各該 附約約定之手術相關保險金為若干？㈡新癌附約關於一般手 術後住院醫療保險金、出院療養保險金之給付日數，應如何 計算？顏政子就附表編號1 、2 手術欄所示之醫療處置，各 得請求上開保險金若干？㈢顏政子因附表編號3 、4 住院原 因欄所示病因住院，是否合於新癌附約第12條、第15條約定 之保險金給付要件？數額若干？茲分述如下： ㈠新癌附約、常春附約及手術醫療附約關於癌症外科手術之給 付項目範疇應否為同一解釋？顏政子住院接受如附表編號1 、2 手術欄所示之醫療處置，可得請求與各該附約約定之手 術保險金為若干？ ⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2 項定有明文。又解釋契約，應於文義 上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀 契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣 等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之 主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎。是 關於保險契約約定之保險金給付項目，如經明文約定，契約 當事人即應受該約定項目之拘束，不得任意擴張給付範圍， 如除契約條款明定者外，尚引用其他相關法規或行政命令所 訂給付項目以為補充，則就此補充項目之保險給付風險，既 經保險業者事前透過精算方式，按風險程度高低，收取相當 之保險費，即應視保險事故發生時所適用其他相關法規或行 政命令訂定之項目及內容，定其保險給付範圍。至於保險契 約未明文約定保險金給付項目，或所使用之契約文字有文義 不明情形者，則應探求保險契約之本質及機能，並依誠實信 用原則，為有利於被保險人之解釋，俾免保險業者因變相限 縮承保範圍，逃避其契約責任，而獲取不當之保險費利益， 致喪失保險制度原有自助互助、共同分擔風險之目的，並危 及被保險人之利益。合先敘明。 ⒉依新癌附約第13條第1 項第2 款約定：「被保險人符合本附 約第3 條所約定之情形，經醫院或醫師診斷，必須接受癌症 外科手術治療時，本公司即按其投保計畫所列金額（如附表 二），依下列原則給付癌症手術保險金：…二、符合特定癌 症項目以外之其他癌症項目（如附表一）手術時，給付癌症 一般手術醫療保險金」（見原審卷㈠第121 頁），而該附約 附表一所示癌症項目即包含淋巴及造血組織之惡性腫瘤（國 際分類碼200 至208 ）在內（見原審卷㈠第122 頁），又新 癌附約第2 條除於同條第5 款、第6 款就何謂化學治療、放 射線治療予以定義外，並未就何謂「手術」予以明定，亦未 明定其所給付之一般手術醫療保險金以「全民健康保險醫療 費用支付標準」所載手術項目為限，參諸該附約條款就化學 治療之定義著重在以血管注射或點滴方式進行，就放射線治 療之定義則著重在以離子放射線進行（見原審卷㈠第120 頁 ），有別於一般人所認知之傳統手術（即狹義之手術），係 由外科醫生使用手術刀、剪等醫療器械切開人體皮膚、肌肉 ，侵入體內逕予切除、修補患部、排除異物，或置入人造醫 療輔助器材（如支架、人工血管等）後，再以手術針、線等 醫療器材縫合患部之日常生活經驗法則，及新癌附約第13條 明文揭示，係針對癌症治療之外科手術而給付手術醫療保險 金（見原審卷㈠第121 頁）等情以觀，堪認新癌附約附表一 所示癌症項目之治療方法，除逕以手術切除患部（即狹義手 術）、以化學治療、放射線治療外，倘須輔以刀、剪、針等 相類似之醫療器械侵入人體，置入人造醫療輔助器材之方式 ，始能實施化學藥劑注射或放射線照射等最終治療方法，亦 屬新癌附約之手術保險給付範疇（即以最終治療為目的之廣 義手術）。 ⒊又依常春附約第13條第1 項約定：「被保家庭成員有本附約 第11條約定之情事，而接受手術治療時，本公司另依『手術 類別及每日住院保險金額倍數表』所載，每日住院保險金額 倍數，給付手術保險金」（見原審卷㈠第21頁）；手術醫療 附約第10條第1 項則約定：「被保險人有本附約第9 條約定 之情事時，本公司按『手術類別及保險金額倍數表』所載倍 數，乘以保險金額給付手術保險金」（見原審卷㈠第13頁） ，其中常春附約於所引用附表之備註欄記載：「本表未列明 之手術項目，比對勞工保險診療支付標準所列手術項目支付 點數換算…」等語（見原審卷㈠第23至26頁）；手術醫療附 約第10條第5 項則約定：「被保險人所接受手術若不在『手 術類別及保險金額倍數表』所載項目內，本公司按『全民健 康保險醫療費用支付標準』手術章之規定，以每500 點換算 1 倍（不足500 點者，按比例計算）倍數核算手術保險金」 （見原審卷㈠第13頁），該附約附表備註欄亦載明：「本表 未列明之手術項目，以『全民健康保險醫療費用支付標準』 第七章（按：該條款將第二章第七節誤引為第七章）『手術 』所列手術項目支付點數換算）…」等語（見原審㈠卷第16 至19頁），兩造復不爭執常春附約、手術醫療附約據以換算 保險給付之點數，在勞工保險診療支付標準停用後，上開附 約均應按「全民健康保險醫療費用支付標準」所載手術項目 點數換算保險給付點數（見不爭執事項㈥），足見常春附約 、手術醫療附約已明定手術給付項目，限於各該附約附表所 載手術類別，及保險事故發生時「全民健康保險醫療費用支 付標準」所載手術項目，揆諸首揭說明，自不得反其文義， 任意擴張解釋。惟本院斟酌保險契約為最大善意契約，及全 民健康保險法（下稱健保法）自84年3 月1 日施行以來，除 因應醫療技術之進步，增列給付手術項目外，更因受限於全 民健康保險之預算額度，迭以行政命令方式修正該支付標準 中，關於各項醫療處置行為應適用之申報、審查項目，致有 為同一醫療處置目的，但施行難易程度不同之醫療處置方法 ，卻因經費分配之考量被列入同一健保給付項下之情形，暨 「全民健康保險醫療費用支付標準」係依健保法第41條第1 項訂定之，該支付標準第一部第5 條復揭示「各保險醫事服 務機構實施本標準未列項目，應就適用之類別已列款目中， 按其最近似之各該編號項目所訂點數申報」等語，可見就健 保核付審查項目不足因應實際醫療所需者，非不能按其性質 選用相近之核費項目申報。再佐以健保局依該支付標準第二 部第二章第八節「輸血及骨髓移植」項下核付之費用，亦含 有手術費（見本院卷第148 頁北榮102 年12月30日北總企字 第0000000000號函附健保局核付點數及費用明細表），三商 人壽公司亦不爭執上開手術費係屬常春附約、手術醫療附約 應給付手術保險金之列等情以觀，益徵非僅上開支付標準除 第二部第二章第七節「手術」項下所記載之醫療處置行為始 具手術性質，亦即保險業者在設計手術給付類型之保險商品 時，其所預期之風險承擔範圍，並不因該支付標準所定核付 健保費項目類別，而有更易。是以常春附約、手術醫療附約 所承保之手術範圍，自宜按該醫療處置行為是否具備手術性 質以定之。至於保險給付點數換算部分，常春附約、手術醫 療附約註記欄既已載明應按支付點數換算（見原審卷㈠第31 頁、第23頁），即應以健保局實際核付之點數換算之，併此 敘明。 ⒋經查： ⑴顏政子接受如附表編號1A所示人工血管置入術，係以切開病 患胸大肌，並探查至頸靜脈及深部鎖骨下靜脈交接處，置放 導管，俾以施行化療，並非逕以粗針穿刺深部靜脈，經由導 線導引之方式置放導管之事實，有手術記錄單、高雄長庚醫 院102 年4 月23日(102) 長庚院高字第C31258號函為憑（見 原審卷㈠第162 頁，原審卷㈡第33頁），而顏政子接受人工 血管置入術之目的，係為建立靜脈注射化學治療之輸注路徑 ，此乃治療系爭疾病之普遍性方法，係屬必要手術，有高雄 長庚醫院101 年10月24日(101) 長庚院高字第B94189號函、 102 年1 月10日(102) 長庚院高字第BB5273號函在卷可稽（ 見原審卷㈠第200 頁、第247 頁），足見顏政子為治療系爭 疾病，確須以手術刀、剪等器械在人體切開造口後，將人工 血管置入人體之侵入性方法以為輔助，否則不能施以最終之 化學治療，是依前引說明，人工血管置入術即新癌附約應給 付一般手術醫療保險金之範疇。又人工血管置入術並非常春 附約附表、手術醫療附約附表所列舉之手術項目（見原審卷 ㈠第23頁、第16頁），而高雄長庚醫院為顏政子施行之人工 血管置入術，係以手術切開胸部之部分肌肉，探查深部靜脈 後，逕目視切開血管，並由切口置放導管，其術式複雜，合 於「全民健康保險醫療費用支付標準」手術項下之血管探查 術（項目編號69005B），並據此申請健保給付，有高雄長庚 醫院102 年4 月23日(102) 長庚院高字第C31258號函、健保 局102 年3 月7 日健保醫字第0000000000號函暨診療項目表 為憑（見原審卷㈡第33頁，原審卷㈠第295 頁背面、第297 頁背面）。健保局雖以人工血管置入術與血管探查術有別， 認宜改依較相近之診療項目，即「全民健康保險醫療費用支 付標準」第二章第六節治療處置項下之「治療性導管植入術 -Port-A 」（編號47080B）核付3,484 點（見原審卷㈠第29 5 頁、第298 頁），惟顏政子所接受人工血管置入術具備手 術性質，業經高雄長庚醫院函覆如前，依前引說明，該醫療 處置行為即屬常春附約、手術醫療附約應給付手術保險金之 範圍，不受健保局事後變更審查核付項目之結果所影響。 ⑵顏政子接受如附表編號2A所示希克曼導管置入術，並非常春 附約附表、手術醫療附約附表所列舉之手術項目（見原審卷 ㈠第23頁、第16頁），健保局就該術式則依「全民健康保險 醫療費用支付標準」第二章第六節治療處置項下之「治療性 導管植入術-Port-A 」（編號47080B）核付點數3,484 點， 而非依該支付標準第二章第七節手術項下之名目核費，固有 健保局102 年3 月7 日健保醫字第0000000000號函可憑（見 原審卷㈠第295 頁背面），惟顏政子為治療系爭疾病，而有 透過超音波引導之方式，自其頸部置入希克曼導管，以接受 異體周邊血幹細胞移植之必要，有台北榮總診斷證明書、手 術同意書、手術記錄單、台北榮總101 年10月5 日北總內字 第0000000000號函為憑（見原審卷㈠第9 頁、第165 頁、第 169 頁、第196 頁），足認該術式之施行方法，亦須以醫療 器械在顏政子頸部造口後，將醫療器械侵入顏政子體內輸送 導管，始能完成置入工作，其施術方式雖有別於傳統手術（ 即狹義手術），惟不改其手術性質，此由顏政子於接受希克 曼導管置入術之前，仍須簽署手術同意書，觀諸至明。是依 前引說明，顏政子所接受之希克曼導管置入術，亦屬常春附 約、手術醫療附約應給付手術保險金之範圍，應堪認定。 ⑶兩造就顏政子所接受如附表編號2B所示骨髓移植術，雖經「 全民健康保險醫療費用支付標準」編列於第二章第八節輸血 及骨髓移植項下，惟屬新癌附約、常春附約及手術醫療附約 所承保之手術範圍，均不爭執。雖顏政子主張：此部分保險 給付，應以台北榮總向健保局申報之總點數377,930 點，作 為核算基礎，惟三商人壽公司辯稱：此部分保險給付，應以 台北榮總就骨髓移植術單項申報之點數1,540 點作為核算保 險給付之基礎。查顏政子為治療系爭疾病，所施行之骨髓移 植術係採用「異體周邊造血細胞移植」之方法為之，其於99 年7 月6 日接受希克曼導管置入術後，自99年7 月13日起至 18日止，先接受高劑量化療治療，以殲滅移植前之癌細胞， 嗣自99年7 月20日起始接受異體周邊造血幹細胞移植，惟因 術後併發貧血、白血玻及血小板過低、感染發燒，在無菌室 接受隔離、輸血及強效抗細菌及黴菌抗生素治療，直到99年 8 月10日出院之事實，有台北榮總102 年12月30日北總企字 第0000000000號函在卷可稽（見本院卷第144 頁），足見台 北榮總於上開顏政子住院期間，向健保局申報之總點數，非 僅骨髓移植術之單項手術費，尚包括其他階段療程之醫療處 置費用。又台北榮總針對「異體周邊造血細胞移植」手術， 依「全民健康保險醫療費用支付標準」所申報之點數為1,54 0 點，並經健保局核付在案之事實，有健保局102 年3 月7 日健保醫字第0000000000號函、台北榮總102 年12月30日北 總企字第0000000000號函為憑（見本院卷第144 頁、第148 頁，原審卷㈠第295 頁背面、第296 頁），而新癌附約、常 春附約及手術醫療附約應給付之癌症一般手術醫療保險金、 手術保險金，均明文限於「手術」項目之費用支出，已如前 述，自不得反其文義，任意將其他非屬手術階段之費用支出 亦納入保險給付範圍內，本件就附表編號2B所示骨髓移植術 ，應以「全民健康保險醫療費用支付標準」所列單項點數1, 540 點作為核算保險給付之基礎，始與系爭保約相符。顏政 子主張應按台北榮總申報之總點數377,930 點核算保險金， 係屬無據。 ⑷再者，顏政子於接受骨髓移植後，四肢出現皮膚疹及低燒現 象，在無法判斷上開現象究係出於植入物對抗宿主疾病，或 係藥物疹的情況下，經對顏政子施以局部麻醉，再以附表編 號2C所示皮膚切片方法，採取皮膚病灶之病理組織進行檢驗 之事實，有台北榮總101 年10月5 日北總內字第0000000000 號函、手術同意書、麻醉同意書為憑（見原審卷㈠第196 頁 、第170 頁、第172 頁），足見上開醫療行為並未以醫療械 器侵入顏政子之體內，僅係採取體表病灶之部分皮膚，以查 驗病因，揆諸首揭說明，該醫療行為既非傳統手術，亦非屬 以最終治療為目的之廣義手術範疇，且未經列入「全民健康 保險醫療費用支付標準」第二章第七節之手術項下，而屬該 支付標準第二章第六節「治療處置」方式之一，有健保局10 1 年10月3 日保醫字第0000000000號函、102 年3 月7 日健 保醫字第0000000000號函為憑（見原審卷㈠第198 頁、第29 5 頁背面、第298 頁），堪認附表編號2C所示皮膚切片檢查 ，不在新癌附約、常春附約、手術醫療附約之保險給付項目 之列。顏政子主張三商人壽公司應給付此醫療處置行為之手 術保險金，洵屬無據，而不可採。 ⒌從而，顏政子住院接受如附表編號1 、2 手術欄所示之醫療 處置，除其中附表編號2C所示皮膚切片檢查，不得請領手術 相關保險金外，其餘附表編號1 、編號2A、2B所示手術，得 領取各該附約約定之手術保險金如下： ⑴新癌附約部分：依新癌附約第13條第1 項第2 款約定，三商 人壽公司應按顏政子投保計劃所列金額8 萬元（即依投保計 劃三每單位保額4 萬元，投保2 單位計算，見原審卷㈠第12 2 頁），給付癌症一般手術醫療保險金如附表「本院認定」 欄項下，編號1 ⑴①、2 ⑴A ①及2 ⑴B ①所示。 ⑵常春附約部分：依常春附約第13條第1 項約定，三商人壽公 司應按「全民健康保險醫療費用支付標準」所列手術項目支 付點數換算，1 倍相當於500 點（見原審卷㈠第23頁、不爭 執事項㈥），亦即就人工血管置入術、希克曼導管及骨髓移 植術，分別按健保局核付點數3,484 點、3,484 點、1,540 點，以每500 點核給1 倍，每單位保險金額500 元，換算應 給付之保險金如附表「本院認定」欄項下，編號1 ⑵①、2 ⑵A ①及2 ⑵B ①所示。 ⑶手術醫療附約部分：依手術醫療附約第10條第1 項、第2 項 、第5 項約定，三商人壽公司就顏政子同一次住院期間所接 受之各項手術，應分別按「全民健康保險醫療費用支付標準 」所列手術項目支付點數換算，1 倍相當於500 點（見原審 卷㈠第23頁、不爭執事項㈥），亦即就人工血管置入術、希 克曼導管及骨髓移植術，分別按健保局核付點數3,484 點、 3,484 點、1,540 點，以每500 點核給1 倍，每單位保險金 額3,000 元，換算應給付之保險金如附表「本院認定」欄項 下，編號1 ⑶①、2 ⑶A ①及2 ⑶B ①所示。 ㈡新癌附約關於一般手術後住院醫療保險金、出院療養保險金 之給付日數，應如何計算？顏政子就附表編號1 、2 手術欄 所示之醫療處置，各得請求上開保險金若干？ ⒈依新癌附約第14條約定：「被保險人符合本附約第3 條所約 定之情形，在醫院接受癌症外科手術治療者，本公司自被保 險人接受手術當日起至該次出院日止，按其投保計劃所列金 額，依下列約定另給付癌症手術後住院醫療保險金，至該次 出院為止：…二、符合特定癌症項目以外之其他癌症項目手 術住院時，每日給付癌症一般手術後住院醫療保險金」等語 ，同附約第15條則約定：「被保險人符合本附約第3 條約定 之情形，於醫院接受癌症住院治療後，出院在家休養時，本 公司以最近一次住院日數為限，按其投保計畫所列金額，每 日給付出院療養保險金」等語（見原審卷㈠第121 頁），由 前開約定文義可知，前開保險給付係以住院起迄日數為核付 基準，其給付目的旨在減輕被保險人因住院支出病房費等自 負額之負擔，是以被保險人在同一住院期間，無論接受幾次 手術，其住院費用並不因手術次數累算之，被保險人自不得 就同一住院期間重覆請領同類保險給付。故顏政子主張應以 住院期間所接受之手術次數，作為核算前開保險給付之基準 ，其中如附表編號2 所示住院期間，則應自其接受希克曼導 管置入術、骨髓移植術及皮膚切片檢查之日，分別起算至99 年8 月10日出院之日止，各按35日、27日、5 日給付癌症一 般手術後住院醫療保險金云云（見附表編號2 「顏政子請求 給付保險金之險種及金額」欄位所載），核與前開契約約定 文義不符，為不可採。 ⒉經查： ⑴兩造就顏政子如附表編號1 所示手術，得請領一般手術後住 院醫療保險金、出院療養保險金之日數分別為64日、61日， 均不爭執（見附表編號1 「顏政子請求」欄及「三商人壽公 司試算」欄項下所載），爰依新癌附約投保計劃所列每日每 單位保險金各為1,000 元、2,000 元，按其投保單位為2 單 位，核算一般手術後住院醫療保險金、出院療養金如附表「 本院認定」欄項下編號⒈⑴②③所示。 ⑵又兩造就顏政子接受希克曼導管置入術、骨髓移植術如屬新 癌附約承保項目之列，則可請領一般手術後住院醫療保險金 之日數、每單位保額、保險給付金額，如附表「本院認定」 欄項下，編號2 ⑴A ①、1 ⑴B ①所示，均不爭執，惟皮膚 切片檢查項目，既不在新癌附約所承保以最終治療為目的之 廣義手術範圍內，已如前述，亦無從執此請領一般手術後住 院醫療保險金。再者，顏政子就附表編號2 所示住院期間， 雖曾先後接受希克曼導管置入術、骨髓移植術及皮膚切片檢 查，惟此乃同一住院期間先後發生之醫療處置行為，依前引 說明，僅得就同一住院期間計給一般手術後住院醫療保險金 1 次，亦即自當次住院首次接受希克曼導管置入術之日99年 7 月6 日起至出院之日99年8 月10日止，共35日，計給一般 手術後住院醫療保險金如附表「本院認定」欄項下，編號2 ⑴A ②所示。 ㈢顏政子因附表編號3 、4 住院原因欄所示病因住院，是否合 於新癌附約第12條、第15條約定之保險金給付要件？數額若 干？ ⒈新癌附約第12條、第15條關於住院醫療保險金、出院療養保 險金之給付，均係以經醫院或醫師診斷須接受癌症住院治療 為要件，已如前述（見原審卷㈠第121 頁），參諸該附約第 2 條第4 項就癌症之定義為：「係指一種疾病，其特徵係由 人體惡性細胞不能控制之生長及擴張，對組織造成侵害，或 白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊 印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤 者，且經醫院對固定組織所作之病理檢查診斷確定者為準」 （見原審卷㈠第120 頁），暨該附約並無其他不予給付之除 外條款等情可知，舉凡以治療癌症為目的而住院，無論其病 狀源自癌症本身、癌症併發症，或因癌症治療方法所生之副 作用、併發症，既均屬為達治療癌症之最終目的所須經歷之 病程，即均合於新癌附約第12條、第15條之保險給付要件。 三商人壽公司辯稱因癌症治療方法所引發之併發症，與癌症 本身或癌症併發症之治療無涉，而與新癌附約第12條、第15 條約定之保險給付要件不符云云，乃不當限縮前開約定文義 ，而不可採。 ⒉經查： ⑴顏政子於附表編號3 所示期間，為治療系爭疾病接受異體周 邊血幹細胞移植，因移植物對抗宿主而引發急性肝炎住院之 事實，有診斷證明書、台北榮總101 年10月5 日北總內字第 0000000000號函為憑（見原審卷㈠第10頁、第196 頁），依 前引說明，此乃因治療癌症所引起之併發症而住院接受治療 ，依新癌附約第12條、第15條約定，自得按其住院日數5 日 及其投保保額，各給付住院醫療保險金、出院療養金如附表 「本院認定」欄項下，編號⒊⑴①②所示。 ⑵又顏政子於附表編號4 所示期間，為治療系爭疾病而有置入 希克曼導管，以接受異體周邊血幹細胞移植之必要，卻因感 染而引發敗血症休克住院之事實，有卷附診斷證明書、台北 榮總101 年10月5 日北總內字第0000000000號函可憑（見原 審卷㈠第11頁、第196 頁），依前引說明，其住院原因既與 治療癌症有關，即得依新癌附約第12條、第15條約定，按其 住院日數9 日及其投保保額，各給付住院醫療保險金、出院 療養金如附表「本院認定」欄項下，編號⒋⑴①②所示。 六、綜上所述，顏政子依新癌附約第12、13、14、15條、常春附 約第13條、手術醫療附約第10條約定，請求三商人壽公司給 付如附表「本院認定」欄所示總額881,556 元，及自該公司 接獲顏政子通知後15日即100 年3 月8 日起至清償日止，按 年息5%計算之利息，係有理由，應予准許；逾此範圍者，則 無理由，不得准許。原審就上開應准許部分判命三商人壽公 司如數給付，並駁回顏政子其餘之請求，經核並無違誤，兩 造各就其敗訴部分上訴，指摘原判決不當，求予廢棄改判， 均無理由，應駁回其上訴。 七、據上論結，本件兩造之上訴，均為無理由，依民事訴訟法第 449 條第1 項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 103 年 4 月 23 日 民事第四庭 審判長法官 徐文祥 法 官 謝靜雯 法 官 賴文姍 以上正本證明與原本無異。 三商人壽公司部分，不得上訴。 顏政子部分，如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提 出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出 上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。 上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註 條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判 費。 中 華 民 國 103 年 4 月 23 日 書 記 官 王秋淑 附註： 民事訴訟法第466 條之1： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 第1 項但書及第2 項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。 附表（單位：新臺幣） ┌─┬──┬───────┬───────┬──┬────────────┬────────────┬────────────┐ │編│入住│入出院起訖期間│施行手術時間及│住院│顏政子請求給付保險金之險│三商人壽公司試算各險種保│本院認定顏政子得請求之險│ │ │醫院│ │術名 │原因│種及金額 │險金之金額 │種及金額 │ │號│名稱│ │ │ │ │ │ │ ├─┼──┼───────┼───────┼──┼────────────┼────────────┼────────────┤ │1 │高雄│自99年2 月6 日│A.99年2 月12日│ │⑴新癌附約： │⑴新癌附約： │⑴新癌附約： │ │ │長庚│起至99年4 月16│ 人工血管置入│ │①癌症一般手術醫療保險金│①癌症一般手術醫療保險金│①癌症一般手術醫療保險金│ │ │醫院│日止 │ 術 │ │ ：40,000元×2=80,000元│ ：40,000元×2=80,000元│ ：40,000元×2=80,000元│ │ │ │ │ │ │②癌症一般手術後住院醫療│②癌症一般手術後住院醫療│②癌症一般手術後住院醫療│ │ │ │ │ │ │ 保險金： │ 保險金： │ 保險金： │ │ │ │ │ │ │ 1,000 元×2 ×64日=128│ 1,000 元×2 ×64日=128│ 1,000 元×2 ×64日=128│ │ │ │ │ │ │ ,000 元 │ ,000元 │ ,000元 │ │ │ │ │ │ │③癌症出院療養保險金： │③癌症出院療養保險金: │③癌症出院療養保險金： │ │ │ │ │ │ │ 2,000 元×2 ×61日=244│ 2,000 元×2 ×61日=244│ 2,000 元×2 ×61日=244│ │ │ │ │ │ │ ,000 元 │ ,000 元 │ ,000 元 │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │⑵常春附約 │⑵常春附約 │⑵常春附約 │ │ │ │ │ │ │①手術保險金： │①手術保險金： │①手術保險金： │ │ │ │ │ │ │ 500 元×14倍=7,000 元 │ 500 元×3484點/500=3,4│ 500 元×3484點/500=3,4│ │ │ │ │ │ │（高雄長庚醫院實際申請點│ 84 元 │ 84 元 │ │ │ │ │ │ │數為7113點，按其比例計算│ │ │ │ │ │ │ │ │倍數為7113/500=14.266 ）│ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │⑶手術醫療附約 │⑶手術醫療附約 │⑶手術醫療附約 │ │ │ │ │ │ │①手術保險金： │①手術保險金： │①手術保險金： │ │ │ │ │ │ │ (1,000元+2,000元) ×14│ (1,000 元+2,000元) ×3│ (1,000 元+2,000元) ×3│ │ │ │ │ │ │ 倍=42,000 元 │ 484 點/500=20,904元 │ 484 點/500=20,904元 │ ├─┼──┼───────┼───────┼──┼────────────┼────────────┼────────────┤ │2 │台北│自99年7 月4 日│A.99年7 月6日 │ │⑴新癌附約 │⑴新癌附約 │⑴新癌附約 │ │ │榮總│起至99年8 月10│ 希克曼導管置│ │A.希克曼導管置入術： │A.希克曼導管置入術： │A.希克曼導管置入術： │ │ │ │日止 │ 入術 │ │①癌症一般手術醫療保險金│①癌症一般手術醫療保險金│①癌症一般手術醫療保險金│ │ │ │ │ │ │ ： │ ： │ ： │ │ │ │ │B.99年7 月15日│ │ 40,000元×2=80,000元 │ 40,000元×2=80,000元 │ 40,000元×2=80,000元 │ │ │ │ │ 骨髓移植術 │ │②癌症一般手術後住院醫療│②癌症一般手術後住院醫療│②癌症一般手術後住院醫療│ │ │ │ │ │ │ 保險金： │ 保險金： │ 保險金： │ │ │ │ │C.99年8 月6日 │ │ 1,000 元×2 ×35日=70,│ 1,000 元×2 ×35日=70,│ 1,000 元×2 ×35日=70,│ │ │ │ │ 皮膚切片檢查│ │ 000 元 │ 000 元 │ 000 元 │ │ │ │ │ │ │B.骨髓移植術： │B.骨髓移植術： │B.骨髓移植術： │ │ │ │ │ │ │①癌症一般手術醫療保險金│①癌症一般手術醫療保險金│①癌症一般手術醫療保險金│ │ │ │ │ │ │ ： │ ： │ ： │ │ │ │ │ │ │ 40,000元×2=80,000 元 │ 40,000元×2＝80,000元 │ 40,000元×2=80,000元 │ │ │ │ │ │ │②癌症一般手術後住院醫療│②癌症一般手術後住院醫療│②癌症一般手術後住院醫療│ │ │ │ │ │ │ 保險金： │ 保險金： │ 保險金： │ │ │ │ │ │ │ 1,000 元×2 ×27日=54,│ 1,000元×2×0＝0元 │ 與A 所示手術係屬同一住│ │ │ │ │ │ │ 000 元 │ │ 院期間，不得重覆求償。│ │ │ │ │ │ │C.皮膚切片檢查： │C.皮膚切片檢查： │ │ │ │ │ │ │ │①癌症一般手術醫療保險金│①癌症一般手術醫療保險金│ │ │ │ │ │ │ │ ： │ ： │ │ │ │ │ │ │ │ 40,000元×2=80,000元 │ 40,000元×2=80,000元 │ │ │ │ │ │ │ │②癌症一般手術後住院醫療│②癌症一般手術後住院醫療│ │ │ │ │ │ │ │ 保險金： │ 保險金： │ │ │ │ │ │ │ │ 1,000 元×2 ×5 日=10,│ 1,000元×2×0＝0元 │ │ │ │ │ │ │ │ 000元 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │⑵常春附約 │⑵常春附約 │⑵常春附約 │ │ │ │ │ │ │A.希克曼導管置入術 │A.希克曼導管置入術： │A.希克曼導管置入術： │ │ │ │ │ │ │B.骨髓移植術 │①手術保險金 │①手術保險金 │ │ │ │ │ │ │ A.+B. 之手術保險金點數│ 500 元×3,484 點/500=3│ 500 元×3,484 點/500=3│ │ │ │ │ │ │ 應以高雄榮總因施行二手│ ,484元 │ ,484元 │ │ │ │ │ │ │ 術實際申請健保支付之總│ │ │ │ │ │ │ │ │ 點數377,930 點為計算基│B.骨髓移植術： │B.骨髓移植術： │ │ │ │ │ │ │ 礎，按每500 點核給1 倍│①手術保險金 │①手術保險金 │ │ │ │ │ │ │ ，即755 倍計算（377,93│ 500 元×1,540 點/500=1│ 500 元×1,540 點/500=1│ │ │ │ │ │ │ 0 ÷500=755)，合計為：│ ,540 元 │ ,540 元 │ │ │ │ │ │ │ 500元×755倍=377,500元│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C.皮膚切片檢查 │C.皮膚切片檢查： │ │ │ │ │ │ │ │①手術保險金 │①手術保險金 │ │ │ │ │ │ │ │ 500 元×0.76倍=380元 │ 500 元×290 點/500=290│ │ │ │ │ │ │ │ （倍數按高雄榮總實際申│ 元 │ │ │ │ │ │ │ │ 請健保給付之點數為380 │ │ │ │ │ │ │ │ │ 點，按每500 元核給1 倍│ │ │ │ │ │ │ │ │ ，即380 ÷500=0.76） │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │⑶手術醫療附約 │⑶手術醫療附約 │⑶手術醫療附約 │ │ │ │ │ │ │A.希克曼導管置入術 │A.希克曼導管置入術： │A.希克曼導管置入術： │ │ │ │ │ │ │B.骨髓植術： │①手術保險金 │①手術保險金 │ │ │ │ │ │ │①A.+B. 之手術保險金手術│ (1,000元+2,000元) ×3,│ (1,000元+2,000元) ×3,│ │ │ │ │ │ │ 保險金 │ 484 點/500=20,904 元 │ 484 點/500=20,904元 │ │ │ │ │ │ │ (1,000元+2,000元) ×75│ │ │ │ │ │ │ │ │ 5 倍=2,265,000元 │B.骨髓移植術： │B.骨髓移植術： │ │ │ │ │ │ │ （A.+B. 之手術保險金點│①手術保險金 │①手術保險金 │ │ │ │ │ │ │ 數應以高雄榮總因施行二│ (1,000元+2,000元) ×1,│ (1,000元+2,000元) ×1,│ │ │ │ │ │ │ 手術實際申請健保支付點│ 540 點/500=9,240 元 │ 540 點/500＝9,240 元 │ │ │ │ │ │ │ 數377,930點為計算基礎 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ，每500 點核給1 倍，即│ │ │ │ │ │ │ │ │ 755倍計算） │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C.皮膚切片檢查： │C.皮膚切片檢查： │ │ │ │ │ │ │ │①手術保險金 │①手術保險金 │ │ │ │ │ │ │ │ (1,000元+2,000元) ×0.│ (1,000元+2,000元) ×29│ │ │ │ │ │ │ │ 76倍=2,280 │ 0 點/500=1,740 元 │ │ │ │ │ │ │ │（倍數按高雄榮總實際申請│ │ │ │ │ │ │ │ │健保給付之點數為380 點，│ │ │ │ │ │ │ │ │按每500 元核給1 倍，即38│ │ │ │ │ │ │ │ │0 ÷500=0.76） │ │ │ ├─┼──┼───────┼───────┼──┼────────────┼────────────┼────────────┤ │3 │台北│自99年11月29日│ │急性│⑴新癌附約 │⑴新癌附約 │⑴新癌附約 │ │ │榮總│起至99年12月3 │ │肝炎│①癌症住院醫療保險金 │①癌症住院醫療保險金 │①癌症住院醫療保險金 │ │ │ │日止 │ │、移│ 3,000 元×2 ×5 日=30,│ 3,000 元×2 ×5 日=30,│ 3,000 元×2 ×5 日=30,│ │ │ │ │ │植物│ 000 元 │ 000 元 │ 000 元 │ │ │ │ │ │抗宿│②癌症出院療養保險金 │②癌症出院療養保險金 │②癌症出院療養保險金 │ │ │ │ │ │主病│ 2,000 元×2 ×5 日=20,│ 2,000 元×2 ×5 日=20,│ 2,000 元×2 ×5 日=20,│ │ │ │ │ │ │ 000 元 │ 000 元 │ 000 元 │ ├─┼──┼───────┼───────┼──┼────────────┼────────────┼────────────┤ │4 │台北│自100 年1 月24│ │希克│⑴新癌附約 │⑴新癌附約 │⑴新癌附約 │ │ │榮總│日起至100 年2 │ │曼導│①癌症住院醫療保險金 │①癌症住院醫療保險金 │①癌症住院醫療保險金 │ │ │ │月1日止 │ │管感│ 3,000 元×2 ×9 日=54,│ 3,000 元×2 ×9 日=54,│ 3,000 元×2 ×9 日=54,│ │ │ │ │ │染引│ 000元 │ 000元 │ 000 元 │ │ │ │ │ │發之│②癌症出院療養保險金 │②癌症出院療養保險金 │②癌症出院療養保險金 │ │ │ │ │ │敗血│ 2,000 元×2 ×9 日=36,│ 2,000 元×2 ×9 日=36,│ 2,000 元×2 ×9 日=36,│ │ │ │ │ │症休│ 000元 │ 000元 │ 000元 │ ├─┴──┴───────┴───────┴──┼────────────┼────────────┼────────────┤ │ 合 計 │ 3,660,160元 │ 963,586元 │ 881,556元 │ └───────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘