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臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　105年度保險上易字第4號 上　訴　人　梁琳 訴訟代理人　王瀚誼律師 被上訴人　　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　熊明河 訴訟代理人　陳禹安 　　　　　　許崑寶 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105 年 8 月25日臺灣高雄地方法院104 年度保險字第19號第一審判決提 起上訴，經本院於106 年1 月4 日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決除確定部分外廢棄。 被上訴人應給付上訴人新台幣玖拾參萬元，及依附表二編號3 至 17所示減縮後利息計算期間，按年息百分之十計算之利息。 第一審（除確定部分外）、第二審訴訟費用，由被上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 一、按於第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。 但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟 法第446 條第1 項但書、第255 條第1 項第3 款定有明文。 被上訴人於原審起訴時，請求上訴人應給付保險金新台幣（ 下同）1,017,000 元，及如附表二原請求利息計算期間所示 之利息，嗣於本院準備程序中減縮為請求930,000 元及如附 表二編號3 至17減縮後利息計算期間所示之利息，合於前揭 規定，自應准許。 貳、實體方面： 一、上訴人主張：伊前於民國101 年3 月21日、同年月26日以自 己為要保人及被保險人向國寶人壽保險股份有限公司（下稱 國寶公司）投保國寶人壽福氣安康醫療還本保險各1 件，保 單號碼：1M00000000、1M00000000（下稱系爭保險契約）， 嗣伊於102 年3 月22日發生車禍，造成頸椎嚴重受創、頸椎 及右側肢體疼痛、僵硬、麻痺、嚴重暈眩、身體癱軟無力， 其後因如附表一所示之病症至如附表一所示之醫療院所住院 如該表所示，依系爭保險契約之約定，國寶公司應給付其住 院日額醫療保險金、住院療養保險金合計1,017,000 元。又 依系爭保險契約保單條款第11條之約定，國寶公司應於收齊 文件15日內給付保險金，未於約定期限內給付應按週年利率 10% 加給利息給付之，伊業已就上開住院治療申請理賠，惟 迄未領得保險金，自得請求如附表二所示之利息。而被上訴 人業自104 年7 月1 日起概括承受國寶公司之資產、負債及 營業，因此伊得向被上訴人請求給付上開保險金及利息，爰 依系爭保險契約提起本訴等語。聲明：被上訴人應給付上訴 人1,01 7,000元及如附表二所示原請求利息計算期間之利息 。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，於本 院為聲明減縮：㈠原判決駁回第二項請求部分廢棄。㈡被上 訴人應給付上訴人930,000 元及如附表二編號3 至17所示減 縮後利息計算期間之利息（附表二編號1.2 所示請求，及編 號5 、7 至14利息部分均減縮，減縮部分已確定）。 二、被上訴人則以：依系爭保險契約保單條款第2 條第7 款約定 ，系爭保險契約所謂「住院」，除需實際入住醫療院所外， 尚須有其必要性，且在住院期間確實接受治療，始符合系爭 保險住院醫療保險金之給付要件，又該約定所謂經醫師診斷 有住院之必要性，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住 院必要性即可，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會 診斷具有住院必要性者，始克相當。惟上訴人住院期間除進 行身體檢查外，僅為復健或服藥，別無其他醫療行為，其日 常生活評估均無問題，實難認其確有住院之必要性。又上訴 人多次於林新醫院就診住院，均由訴外人林益彬醫師開立證 明書，然林益彬前因涉嫌向職業病患收取佣金開立診斷證明 書、教導病患未看診即準備住院，而經警方調查中，且上訴 人住院之醫療院所遍及臺北市、桃園市、臺中市、嘉義縣、 高雄市、屏東市，捨近求遠且於不同醫院間接續住院，與一 般民眾求診習慣迥異，而其每次出院時之病歷均載其情況穩 定或可門診追蹤，然上訴人卻屢於出院後隔數日甚至當日或 翌日即前往其他醫院住院，此亦難認上訴人歷次住院係基於 病情需要，況經財團法人金融評議中心評議，亦認定上訴人 之病情可由門診進行治療或處置，未見有需住院之絕對必要 理由，另詢問其他醫療顧問，亦認為上訴人以門診復健或藥 物治療即可，是無論依上訴人所提出之病歷或由其他專業醫 師依上訴人病歷而為之判斷，上訴人確無住院之必要性。此 外上訴人關於如附表一編號1 至2 所示住院部分之保險金請 求權已罹於時效，伊應得為時效抗辯等語，資為抗辯。答辯 聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執事項為： ㈠上訴人分別於101 年3 月21日、同年月26日以自己為要保人 及被保險人向國寶公司投保系爭保險契約。 ㈡被上訴人業自104 年7 月1 日起概括承受國寶公司之資產、 負債及營業。 ㈢系爭保險契約保險單條款第2 條第1 款、第7 款約定：「本 契約所稱『住院日額』係指本契約生效時保險單首頁上所載 之投保金額，如該金額有所變更時，以變更後之金額為準」 、「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或 傷害必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者」、第11條第2 項約定：「本公司應於收齊前項 文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由至未能 在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」 ㈣上訴人於附表一所示之時間因如該表所示之病症至如該表所 示之醫療院所住院。 ㈤如上訴人請求有理由，被上訴人應給付上訴人如附表二編號 3 至17所示之金額、利息。 四、本院判斷如下： ㈠系爭保險契約所稱之住院定義為何？ 上訴人主張其住院均符合系爭保險契約約定之請領住院日額 醫療保險金、住院療養保險金要件，若有疑義，依法應朝有 利於被保險人之解釋等語，惟為被上訴人所否認，辯稱：上 訴人並無住院之必要等語。經查： ⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，保險法第54條第2 項定有明文。又保險契約率皆 為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘 地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出 新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探 求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於 被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避 應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應 有之功能，及影響保險巿場之正常發展。 ⑵依系爭保險契約保險單條款第2 條第7 款約定：「本契約 所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須 全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者」，有保險單條款在卷可參（見原審卷一第58頁）， 可知只要「經醫師診斷，必須全日入住醫院」，且「經正 式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符 合上開住院之定義。被上訴人雖辯稱尚須依人身保險理賠 實務處理準則及職業道德規範第三點所規定審核住院天數 、醫療費用是否合理、是否有住院之必要等。惟觀諸該規 範第一條規定可知，該規範之制訂目的乃在作為理賠人員 從事保險給付等工作時，有一專業遵循之依據，並非在限 制被保險人申請理賠，此有該規範在卷可參（見本院卷第 46頁），且該規範又非保險條款之一部，是被上訴人遽依 該規範，認住院之要件尚應包括必要性等語，尚無可採。 ⑶又上訴人有於附表一所示之日期，在附表一所示之醫院， 辦理住院手續並確實在醫院接受診療之事實，為被上訴人 所不爭執。而上訴人各次住院之原因，依林新醫院護理記 錄102 年7 月29日記載：「13：40入院護理，. . . 經醫 師一診入病房治療」等語；103 年2 月11日記載：「Dr建 議入院治療等語；右昌聯合醫院102 年10月8 日護理記錄 單記載：近日頸椎疼痛延伸至腰部，此次入院行復健治療 ；會診復健科」等語；102 年12月28日護理記錄單記載： 「入院求診，經Dr黃森茂診視後囑入院治療」等語；103 年1 月28日護理記錄單記載：「近日因頭頸椎疼痛延伸至 腰部，此次入院訴復健治療；協助帶至復健科會診」等語 ；103 年4 月11日護理記錄單記載：「近日頸椎疼痛延伸 至腰部及頭暈情形，故入院復健治療；待會診復健科」等 語；103 年6 月17日護理記錄單記載：「經Dr黃森茂診視 後，故收入院預行復健治療」等語；103 年9 月25日護理 記錄單記載：「Dr診視後受入院預行復健治療」等語；10 3 年12月1 日護理記錄單記載：「近日因頭暈、頭痛、噁 心及頸部延伸至腰部疼痛情形，入院求診」等語；104 年 1 月13日護理記錄單記載：「經診視建議住院復健」等語 ；宏恩醫院出院病歷摘要入院診斷記載：「頸椎椎間盤疾 患、肌痛及肌炎、本態性高血壓」等；嘉義長庚紀念醫院 102 年9 月2 日住院通知單記載：「經醫師診治及詳析說 明，因頸部脊椎狹窄病情，建議住院接受進一步診療；預 定住院日期102 年9 月9 日」等；桃園長庚紀念醫院102 年12月12日住院通知單記載：「經醫師診治及詳析說明， 因其他復健療養過程病情，建議住院接受進一步診療；住 院通知單有效日期至2014年1 月23日，有效日期之後，請 回門診由醫師重新評估」等；103 年1 月13日護理記錄單 則記載：「此次住院治療目標計畫（會安排）相關復健治 療、藥物治療，依病情需要安排抽血檢查，影像檢查或會 診其他專科共同治療」等語；103 年3 月6 日入院護理評 估記載：「因右側肢體無力、麻、僵硬，以及炫暈，醫師 建議入院復健」等語；民眾醫院103 年8 月28日護理過程 記錄單記載：「因近日頭暈、血壓高、右側股、肩膀麻痛 故入院，經醫師診視後已做左列檢查」等語，此有上開記 錄單、通知單附卷可憑（見原審卷三第242 頁、第249 頁 、第45頁、第65頁、第81頁、第101 頁、第137 頁、第16 9 頁、第198 頁、第220 頁、第257 頁、第293 頁、第33 1 頁、第338 頁、第378 頁、第419 頁）。是依上開資料 可知，上訴人確係因頸椎疼痛、頭暈或高血壓等病症，經 醫師診斷建議須入住醫院診療。就此，被上訴人雖又辯稱 ：上訴人於林新醫院就診，該醫院林益彬醫師涉嫌向職業 病患收取佣金教導病患未看診即住院，是否有住院必要， 實有可疑，另上訴人所住醫療院所遍及數縣市，與一般民 眾求診習慣不同等語。惟被上訴人就上訴人於林新醫院之 病歷資料並未能證明有虛偽不實之記載，而一般民眾欲於 何處就診治療，本有各種考量，或因住家、工作地點，或 因求問名醫，或因他人介紹，或經比較，不一而足，自難 僅憑上訴人住院之醫療院所涉及數個縣市之醫院，即謂上 訴人應無須住院。是被上訴人上開所辯，亦無足採。 ⑷被上訴人另辯稱上訴人之症狀，依高雄榮民總醫院鑑定結 果，認採取門診復健、藥物治療即可，無住院必要等語。 惟如前所述，被保險人僅需因其疾病或傷害，經醫師診斷 ，必須全日入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並 「確實在醫院接受診療者」，即合於請領保險金要件。而 所謂「經醫師診斷，必須全日入住醫院」則涉及醫療專業 領域，且需視病患求診當時之狀況為一判斷，非他人所得 代庖。而依高雄榮民總醫院之鑑定，係由復健科為鑑定， 其鑑定之理由乃在國內醫療常規因復健理由接受住院治療 ，需經由復健專科醫師收治入院，主要復健科的住院治療 理由為失能狀態的功能改善，並非以減緩疼痛為理由當成 可否收治住院的理由。而骨科、神經內科的住院理由是以 治療急性病症而非復健治療。所謂急性病指的是中風、腦 傷及脊髓損傷合併肢體癱瘓等嚴重神經系統疾病的患者， 此有該鑑定書在卷可參（見原審卷二第53頁至第54頁）。 是上開鑑定報告係以復健科專科醫師之立場為鑑定，並以 上訴人所患脊椎狹窄及椎間盤突出之症狀，及檢查結果為 判斷依據，認上訴人非屬嚴重急性病，且未於住院期間接 受開刀或緊急處置治療，故以門診治療即可。惟上訴人各 次求診之狀況，雖均有脊椎疼痛一情，但亦含有暈眩、高 血壓、急性梅尼爾氏症、腦血管動脈粥樣硬化、脊髓病變 暫時性腦部缺氧等症狀，並分別求診於外科、骨科、神經 內科，再會診復健科，其除有為復健治療外，另有為神經 傳導速度檢查、超音波檢查，及一般血液、生化檢查等， 曾經數位不同領域之專業醫師於門診後建議住院治療，其 中亦不乏有復健科醫師為住院診治之建議，是上開鑑定書 顯未另基於他專業領域醫師之立場考量上訴人之其他症狀 ，於當時狀況是否僅門診、藥物治療即可，而有所不足， 故該鑑定報告尚不足為有利於被上訴人之認定。 ㈡上訴人請求被上訴人給付保險金，有無理由？ 承前所述，依系爭保險契約保險單條款約定，上訴人只要係 因疾病必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫 院接受診療，即可請領保險金。現上訴人既於附表一所示之 時間因如該表所示之病症至如該表所示之醫療院所診治，並 經醫師收院治療，則上訴人自得依系爭保險契約請求被上訴 人給付保險金。又被上訴人就上訴人如主張有理由時，得請 求如附表二編號3 至17所示之金額、利息，並未爭執，則上 訴人請求被上訴人給付930,000 元及如附表二編號3 至17所 示減縮後利息計算期間，按年息10% 計算之利息，即有所據 。 五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴 人給付930,000 元，及依附表二編號3 至17所示減縮後利息 計算期間，按年息10% 計算之利息，為有理由，應予准許。 原審就此為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。 六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450 條、第 78條，判決如主文。 中 華 民 國 106 年 1 月 18 日 民事第二庭 審判長法官 陳真真 法 官 郭宜芳 法 官 楊國祥 以上正本證明與原本無異。 本件不得上訴。 中 華 民 國 106 年 1 月 18 日 書 記 官 郭蘭蕙 附表一： ┌──┬───────────┬─────────┬────────┐ │編號│病症 │醫療院所 │住院日期 │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │1 │頸椎第三第四節椎間盤突│右昌聯合醫院 │102 年6 月7 日至│ │ │出併神經壓迫 │ │同年月20日 │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │2 │頸椎及腰椎間盤突出 │臺北市立聯合醫院陽│102 年7 月5 日至│ │ │ │明院區 │同年月19日 │ │ │ │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │3 │頸椎間盤移位、暈眩 │林新醫院 │102 年7 月29日至│ │ │ │ │同年8月12日 │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │4 │創傷性頸椎間盤突出併神│宏恩醫院 │102 年8 月14日至│ │ │經病變、腰椎退化性關節│ │同年月27日 │ │ │炎、急性梅尼爾氏症 │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │5 │第3-4 和第4-5 頸椎變窄│嘉義長庚醫院 │102 年9 月9 日至│ │ │及突出、暈眩 │ │同年月17日 │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │6 │頸椎第三第四節、第四第│右昌聯合醫院 │102 年10月8 日至│ │ │五節椎間盤突出併神經壓│ │同年11月5日 │ │ │迫、暈眩 │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │7 │頸椎第三第四節、第四第│右昌聯合醫院 │102 年12月28日至│ │ │五節椎間盤突出併神經壓│ │103年1月13日 │ │ │迫、暈眩 │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │8 │第3-4 和第4-5 頸椎變窄│龜山長庚醫院 │103 年1 月13日至│ │ │及突出、暈眩、右側旋轉│ │同年月25日 │ │ │肌腱發炎 │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │9 │第3-4 和第4-5 頸椎變窄│右昌聯合醫院 │103 年1 月28日至│ │ │及突出、暈眩、右側旋轉│ │同年2月5日 │ │ │肌腱發炎 │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │10 │頸椎間盤移位、暫時性腦│林新醫院 │103 年2 月11日至│ │ │部缺氧、混合性高脂血症│ │同年月24日 │ │ │、暈眩 │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │11 │第3-4 和第4-5 頸椎變窄│龜山長庚 │103 年3 月6 日至│ │ │及突出、暈眩、右側旋轉│ │同年4 月3 日 │ │ │肌腱發炎 │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │12 │第3-4 和第4-5 頸椎變窄│右昌聯合醫院 │103 年4 月11日至│ │ │及突出、暈眩 │ │同年月21日 │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │13 │第3-4 和第4-5 頸椎變窄│右昌聯合醫院 │103 年6 月17日至│ │ │及突出、暈眩 │ │同年7月17日 │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │14 │頸椎間盤退化、脊髓病變│民眾醫院 │103 年8 月28日至│ │ │、腦血管動脈粥樣硬化、│ │同年9月2日 │ │ │暈厥 │ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │15 │第4-5 頸椎變窄及突出、│右昌聯合醫院 │103 年9 月25日至│ │ │背部及右大腿挫傷、右肩│ │同年10月25日 │ │ │筋膜疼痛、眩暈、高血壓│ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │16 │第4-5 頸椎變窄及突出、│右昌聯合醫院 │103 年12月1 日至│ │ │背部及右大腿挫傷、右肩│ │同年月31日 │ │ │筋膜疼痛、眩暈、高血壓│ │ │ ├──┼───────────┼─────────┼────────┤ │17 │第3-4 和第4-5 頸椎變窄│右昌聯合醫院 │104 年1 月13日至│ │ │及突出、暈眩、右側旋轉│ │同年2月11日 │ │ │肌腱發炎 │ │ │ └──┴───────────┴─────────┴────────┘ 附表二： ┌──┬───────┬──────────────┬───────┐ │編號│本金（新臺幣）│原請求利息計算期間 │週年利率 │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │減縮後利息計算期間 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │1 │42,000元 │自102年8月16日起至清償日止 │10% │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │2 │45,000元 │自102年8月31日起至清償日止 │10% │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │3 │45,000元 │自102年8月31日起至清償日止 │10% │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │4 │42,000元 │自102年9月24日起至清償日止 │10% │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │5 │27,000元 │自102年10月22日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自102年11月5日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │6 │87,000元 │自102年12月6日起至清償日止 │10% │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │7 │51,000元 │自103年9月6日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自103年9月19日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │8 │36,000元 │自103年9月6日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自103年9月19日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │9 │27,000元 │自103年9月6日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自103年9月19日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │10 │42,000元 │自103年9月6日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自103年9月19日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │11 │87,000元 │自103年9月6日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自103年9月19日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │12 │33,000元 │自103年9月6日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自103年9月19日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │13 │95,000元 │自103年9月6日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自103年9月19日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │14 │18,000元 │自103年9月19日起至清償日止 │10% │ │ │ ├──────────────┤ │ │ │ │自103年9月19日起至清償日止 │ │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │15 │95,000元 │自103年11月20日起至清償日止 │10% │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │16 │95,000元 │自104年1月28日起至清償日止 │10% │ ├──┼───────┼──────────────┼───────┤ │17 │150,000元 │自104年2月27日起至清償日止 │10% │ └──┴───────┴──────────────┴───────┘