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臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　　　106年度醫上字第7號 上　訴　人　林黃壬妹 　　　　　　林思君 上二人共同 訴訟代理人　李慶榮律師 　　　　　　孫守濂律師 　　　　　　涂榮廷律師 共　　同 複代理人　　劉建畿律師 上 訴 人　　劉樂輝 訴訟代理人　何永福律 上列當事人間請求損害賠償事件，兩造對於中華民國106 年8 月 29日臺灣高雄地方法院103 年度醫字第14號第一審判決，各自提 起上訴，本院於107 年5 月2 日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決關於命劉樂輝給付林黃壬妹超過新臺幣貳佰壹拾參萬壹仟 伍佰貳拾玖元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用（ 除確定部分外）之裁判均廢棄。 劉樂輝之其餘上訴、林黃壬妹及林思君之上訴均駁回。 第一（除確定部分外）、二審訴訟費用，關於劉樂輝上訴部分， 由林黃壬妹負擔百分之二，餘由劉樂輝負擔；關於林黃壬妹及林 思君上訴部分，由林黃壬妹及林思君各自負擔。 事實及理由 一、上訴人林黃壬妹、林思君（下各稱其名）起訴主張：上訴人 劉樂輝（下稱劉樂輝）為址設高雄市○○區○○路○○○ 號「 嘉美整型雷射美容診所」（下稱嘉美診所）之診治醫師，訴 外人林國君（即林黃壬妹之子、林思君之弟）於民國101 年 4 月9 日赴嘉美診所，接受劉樂輝進行超音波溶脂手術，詎 林國君於手術結束之同日離院返家後不久，即感身體極度不 適，旋撥打電話叫救護車，經緊急送往行政院國軍退除役官 兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）急診，惟於 同日19時28分不治身亡。劉樂輝施行手術結束後，未盡其術 後照護義務，即未觀察林國君術後恢復程度及評估其生命跡 象是否穩定，旋任由林國君自行離開該診所返家，顯逸脫其 專業醫學知識及現行醫療常規，而有重大疏失，倘劉樂輝遵 循醫療常規，在術後稍予觀察、評估、紀錄林國君之情狀， 當能本於其所具之醫療專業，立時發現林國君是否有萌生併 發症之跡象，即刻採取必要處置措施，林國君不致於死亡， 故依民法第184 條第1 項前段、第192 條第1 、2 項、第19 4 條，及第227 條第2 項、第227 條之1 規定，劉樂輝應負 侵權行為及債務不履行之損害賠償責任，爰提起本件訴訟， 請求劉樂輝賠償林黃壬妹扶養費用新臺幣（下同）63萬1,52 9 元（計算明細詳如原判決附表所示）及精神慰撫金700 萬 元；及林思君因林國君死亡而支出之必要喪葬費用58萬7,00 0 元。並聲明： ㈠劉樂輝應給付林黃壬妹763萬1,529元，及自104年5月8日 起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡劉樂輝應給付林 思君58萬7,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按年息5％計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。 二、劉樂輝則以：林國君於嘉美診所前後曾接受劉樂輝進行二次 超音波溶脂手術，第一次於100 年7 月18日進行前胸與腹部 ，第二次於101 年4 月9 日進行腋下與腰側（下稱系爭手術 ），為林國君之左腰側抽400cc 、右腰側抽450cc 、左腋下 250cc 、右腋下150cc ，合計抽取1,250cc 之抽取液，此屬 於對病人循環系統影響較小之小量抽脂，而非單次抽出量大 於3,000 至5,000cc 之大抽脂手術。又林國君係第二次接受 超音波溶脂手術，而第一次手術時，劉樂輝即已說明手術風 險使其知悉，且其均有簽立手術同意書。依病歷紀錄，並未 記載林國君有特殊病史，且曾接受過類似手術而未出現併發 症，手術同意書亦記載術前解釋及告知事項，並經林國君簽 署，足認劉樂輝之醫療行為並無不妥，亦無違反醫療常規之 處。又系爭手術於11點許結束，系爭手術時為林國君進行局 部麻醉再加上靜脈注射異丙酚（Propofol）麻醉，靜脈麻醉 後其會睡著，然系爭手術快結束時其即會清醒。系爭手術後 ，林國君有於診所稍做休息，且係於意識清醒之狀態下離開 診所，當時其未曾表示有任何不舒服之處，而林國君係於當 日15時30分許始打電話叫救護車，可知其並非於離開診所時 或離開後不久即有不適病況，故並無證據顯示林國君離開診 所時有意識不清或生命徵象不穩定之情形，劉樂輝之醫療行 為並無疏失。縱認劉樂輝需負賠償責任，惟林思君請求之喪 葬費用關於「恩愛夫妻位及福牌位」係屬雙人數量，其「永 久使用管理費」亦以雙人計算，該等費用均應減半；又依勞 工保險條例規定之退休年齡為65歲，故林黃壬妹得請求之扶 養費應自65歲以後計算，且其請求之精神慰撫金過高，因林 黃壬妹尚有4 名子女可為慰撫，故金額應以80萬元始為適當 等語置辯。 三、原審判命劉樂輝依序應給付林黃壬妹216 萬4,071 元及自10 4 年5 月8 日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利 息；林思君42萬4,500 元，及自103 年4 月11日起至清償日 止，按週年利率百分之五計算之利息；並駁回林黃壬妹、林 思君其餘之訴。兩造各別就原審敗訴部分，聲明不服，提起 上訴，林黃壬妹及林思君之上訴聲明：㈠原判決關於駁回林 黃壬妹、林思君後開第二項之請求廢棄。㈡上開廢棄部分， 劉樂輝應再給付林黃壬妹350 萬元，及自104 年5 月8 日起 至清償日止，按年息百分之五計算之利息；應再給付林思君 16萬2,500 元，及自103 年4 月11日起至清償日止，按年息 百分之五計算之利息。劉樂輝上訴聲明：㈠原判決不利於劉 樂輝部分廢棄。㈡上開廢棄部分，林黃壬妹、林思君於第一 審之訴及假執行之聲請均駁回。兩造答辯聲明均為：上訴駁 回（林黃壬妹就其餘敗訴部分未據聲明不服而告確定）。 四、兩造不爭執事項如下： ㈠林國君於101 年4 月9 日至嘉美診所，接受劉樂輝施行系爭 手術。系爭手術於當日上午11時許結束，林國君離院返家後 ，於15時30分許經救護車送往高雄榮總急診，然病情遽速惡 化，於同日19時28分急救不治死亡。 ㈡經法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）解剖鑑定結果，林 國君係因系爭手術後併發心臟血管疾病死亡，故林國君之死 亡與劉樂輝所施系爭手術間有相當因果關係。 ㈢林國君所簽署之系爭手術同意書名稱為「超音波溶脂」，而 系爭手術紀錄表標題為「雷射溶脂術」（SmartLipo)，且系 爭手術紀錄表中又以手寫「Ultra-Z 」（超音波溶脂機名稱 ）。 ㈣林黃壬妹除林國君外，尚育有4名子女。 五、兩造爭執事項：㈠劉樂輝之醫療行為有無疏失？㈡如有，則 林黃壬妹、林思君得請求劉樂輝賠償之金額為何？茲將本院 判斷分述如次： ㈠劉樂輝之醫療行為有疏失： ⒈查，林國君前於100 年7 月18日曾至嘉美診所接受超音波溶 脂手術，之後於101 年4 月9 日9 時30分許，再度前往看診 ，劉樂輝即決定於同日為林國君實施上開相同手術即系爭手 術，並於同日10時許告知系爭手術風險後，於10時15分許， 在診所2 樓手術室進行系爭手術，過程中，曾施以異丙酚靜 脈注射麻醉，並在林國君右腋下、左腋下、右腰側、左腰側 等部位分別抽取150 ㏄、250 ㏄、450 ㏄、400 ㏄，總計1, 250 ㏄之脂肪，系爭手術歷經1 個多小時完成，林國君經護 理人員喚醒、詢問是否頭暈，並稍事休息後，即離開手術室 至樓下診間由劉樂輝看診，劉樂輝有詢問林國君身體有無不 適，據其表示無不適後，即為林國君呼叫計程車，林國君則 於12時10分許搭乘計程車返家。嗣於15時35分許，林國君因 喘不過氣、全身冰冷而自行撥打119 求救，救護人員於15時 49分許到達現場後，將林國君送往高雄榮總急救，而其到院 時已呈昏迷休克狀態，呼吸、心跳亦隨而停止，經持續施以 心肺復甦術後，仍於19時28分許因搶救無效而死亡等情，為 劉樂輝所不爭執，且核與證人即林國君居住社區之保全人員 王玲彬及證人即當時在手術室協助系爭手術進行之護理人員 吳金玉之證詞大致相符【王玲彬證詞見相驗卷第3 至4 頁； 吳金玉證詞見原法院104 年醫訴字第1 號卷（下稱刑事一審 卷）㈠第90至93頁、卷㈡第65頁反面至第74頁正面，原審卷 第24至28頁】，並有高雄榮總之法醫參考病歷摘要、臺灣高 雄地方檢察署（下稱高雄地檢署）101 年4 月10日相驗筆錄 、101 年4 月12日複驗筆錄、林國君房間內部及嘉美診所藥 包照片、高雄地檢署101 年度檢管字第02048 號扣押物品清 單及扣押物品照片、林國君於嘉美診所之病歷暨100 年7 月 18日之手術同意書、義大利雷射溶脂術SmartLipo 手術紀錄 表及101 年4 月9 日之手術同意書、義大利雷射溶脂術Smar t Lipo手術紀錄表、法醫研究所101 年7 月25日法醫理字第 1010002171號函所附法醫研究所解剖報告書及101 年7 月18 日（101 ）醫鑑字第1011101384號鑑定報告書、高雄地檢署 101 甲字第0676號相驗屍體證明書、劉樂輝之醫事人員詳細 資料、嘉美診所已於103 年3 月11日更名為建弘診所基本資 料、建弘診所開業登記及變更登記資料、便條紙影本、林國 君與友人之Line對話內容擷取畫面、劉樂輝之中華民國美容 醫學醫學會會員證書、國外雷射溶脂手術結業證書、行政院 衛生署101 年12月5 日衛署醫字第1010216443號函文、高雄 市政府消防局102 年3 月6 日高市消防護字第10230932700 號函所附緊急救護紀錄表、高雄市政府消防局103 年6 月25 日高市消防指字第10332828700 號函所附119 緊急救護案件 錄音電子檔、119 之錄音譯文、Google網路地圖列印資料、 台大醫院形體美容醫學研究中心網頁有關「抽脂塑身」、長 庚桃園美容醫學中心網頁有關「整型抽脂手術的併發症」之 文章列印資料及關於抽脂暨其副作用之網路資訊列印資料、 衛生福利部103 年6 月6 日衛部醫字第1030013174號函所附 函釋資料抄本（即衛生福利部103 年1 月17日衛部醫字第10 31660420號、第0000000000號函）、中華民國美容醫學醫學 會103 年7 月3 日（103 ）美醫字00000000號函、林國君肺 部X 光片光碟、高雄榮總提供之林國君101 年4 月9 日急診 病歷資料暨醫學影像光碟、台灣整形外科醫學會104 年9 月 22日整型（旭）字第104132號函、高大成法醫師提供之有關 肺栓塞存活率之文獻資料、證人許蓉蓉於105 年5 月20日審 判期日當庭繪製之林國君房間位置、排泄物、血跡之示意圖 、法醫研究所105 年8 月19日法醫理字第10500041950 號函 所附新光吳火獅紀念醫院病理檢驗科檢查結果解讀網路列印 資料及林國君檢體切片掃描光碟等件附卷可稽（刑事相驗卷 第9 頁至第12頁、第15頁至第20頁、第40頁、第43頁、第62 頁至第67頁、第69頁至第79頁；高雄地檢署他字卷第23頁、 第24頁；高雄地檢署102 年偵字第27274 號卷第17頁至第20 頁、第26頁、第33頁、第34頁；高檢署高雄分檢103 上聲議 字第88號卷第11頁至第17頁；原法院刑事庭103 聲判字13號 卷第28頁至第30頁、第34頁至第36頁、第42頁、第48頁至第 54頁、第57頁、第59頁、第60頁、第62頁、第101 頁、第11 1 頁；刑事一審卷㈠第162 頁、第163 頁；卷㈡第11頁至第 30頁、第123 頁至第136 頁、第139 頁至第168 頁、第185 頁，卷㈢第6 頁至第9 頁），故上開事實應可認定。 ⒉本院認林國君之死因應以法醫研究所之鑑定結果，即係因系 爭手術之術後併發心臟血管疾病而死亡，較為可採。茲將理 由論述如下： ⑴林國君於前揭時間死亡後，經高雄地檢署委託法醫研究所對 其進行解剖並鑑定死因，而經該所法醫進行解剖鑑定後，認 為：林國君於解剖及檢查結果，只見到心臟傳導系統之血管 狹窄及閉合，局部心肌細胞出現有急性梗塞現象；由其死亡 之過程短，且解剖未見到明顯缺氧現象，也未發現脂肪栓塞 之情況研判，林國君之死因應為溶脂手術後出現心血管疾病 發作死亡，此一情況為手術之併發症，死亡方式為自然死， 亦即，林國君係因系爭手術，術後併發心臟血管疾病，終至 發生心因性休克而死亡等情，有該所101年7月25日法醫理字 第1010002171號函所附法醫研究所解剖報告書及101年7月18 日（101 ）醫鑑字第1011101384號鑑定報告書存卷可參（見 上述相字卷第69頁至第78頁）。 ⑵原審另依林黃壬妹及林思君聲請，委託中山醫學大學鑑定林 國君之死因，鑑定後，則以：①依高雄榮總病歷所示，林國 君到院前，有呼吸短促、重度呼吸窘迫現象，隨後即為休克 ；②從林國君胸部X 光照片顯示，其肺部比較黑，所以代表 肺部的血管有減少或少許阻塞的傾向，而其心臟並沒肥大或 異常所見，通常在醫學診斷，可代表心臟因素造成問題引發 死亡的機率極低；③依高雄榮總所提供的急診病患彙總報告 之血液檢驗報告所示，由【HEMATOLOGYIII-HematologyCoag ulation test】的D-DIMER 數值為302,300ng/ml (正常值50 0ng/ml），【Blood Chemistry IV】的CK-MB 數值為29U/L ，雖大於標準值16U/L ，但Tro .I數值卻正常，可排除心肌 梗塞症狀，再加上林國君有呼吸短促、重度呼吸窘迫、休克 ，及早上做過系爭手術，林國君應為肺栓塞機率較高；④依 高雄榮總所提供的急診SOAP診斷單所示，當時急診醫師評估 病情時有推斷林國君是肺栓塞（pulmonar yembolism）；⑤ 依照法醫解剖報告關於心臟部分之解剖觀察結果，加上林國 君血液檢驗的CK-MB 、Tro .I數值，所以可推測林國君的心 臟機能受損導致死亡的機率是不太可能，且林國君的兩肺（ 左800gm 、右940gm ）共達1,740gm ，已有明顯的兩肺嚴重 水腫，此為造成林國君死亡的真正原因，而此是因為肺循環 衰竭發生瀰漫性水腫，導致呼吸困難，甚至死亡，另依林國 君的D-DI MER報告顯示，若為深部靜脈栓塞，四肢會有腫脹 現象，但於法醫解剖報告書中，四肢及軀幹是無著變，所以 可排除是深部靜脈栓塞；⑥依文獻所示，溶脂手術造成的肺 血栓塞在十萬分裡面就會有2.6%的死亡率，且患者普通都在 術後72小時內發生，在24小時內發生的有60% ，肺栓塞在手 術後越早發生表示栓塞的量越大，栓塞的量越大則死亡率就 越高，只要有做溶脂手術，不論抽多或少，就有機會造成死 亡；⑦林國君溶脂手術結束時間為上午11點多，中午12許回 家休息，於下午15點37分報119 ，發生呼吸困難嚴重且送急 診，這表示超音波溶脂手術造成的脂肪栓塞的量不算小等原 因，而認林國君以肺栓塞的可能性較高，且發生肺栓塞的原 因與超音波溶脂手術有關，復又函覆說明：剛開始發生肺栓 塞的病人是不易察覺的，因為一般人兩肺有800gm ，一開始 發生導致脂肪流入肺部並無多大感覺，直到栓塞會合併水腫 累積到1,200gm 就會發生呼吸困難，栓塞超過1,500gm 就會 導致死亡，而肺部栓塞在醫學上是不容易以『時間』來計算 ，因栓塞量佔據肺部空間不在於時間的問題，在於量的問題 ，且每個人的個體狀況不同，所以受到的感覺也是不同，肺 栓塞完全是取決於進入血管循環導致栓塞『量』的大小，量 越大則死亡率越高；溶脂手術後的抽脂，若發生脂肪栓塞之 情形，是依脂肪流入血管的多寡而定，脂肪栓塞從一天內發 生至三天內發生都有，脂肪栓塞出在24時內發生的有60% ， 48小時發生的有80% ，死亡率則在10萬人中有2.6%的發生率 ，栓塞的發作的時間越快，等於脂肪流入血管的量越大，也 越容易造成死亡，尤其一天內發病的病人，死亡率最高等語 ，此有中山醫學大學103 年12月12日中山醫大校醫字第1030 014406號函暨所附中山醫學大學法醫學科103 年12月8 日委 託鑑定結果報告及參考文獻、104 年5 月18日中山醫大校醫 字第1040005777號函暨所附中山醫學大學法醫學科104 年5 月15日委託鑑定結果報告及參考文獻在卷可查（原審卷第91 至99頁）。 ⑶嗣原審刑事庭檢附林國君於嘉美診所之病歷、高雄榮總之急 診病歷資料暨醫學影像光碟，以及前揭中山醫學大學法醫學 科103 年12月8 日委託鑑定結果報告供該所參考，函詢法醫 研究所，經該所以：林國君抵達高雄榮總之狀況為休克狀態 ，於急診曾懷疑有肺栓塞之變化。林國君於101 年4 月12日 12時進行解剖複驗，結果出現有心臟傳導系統疾病，切片及 外觀未有肺栓塞之變化。抽脂手術所產生併發症雖然機率很 低，但有下列之可能性1.麻醉藥物過敏；2.血栓及脂肪栓子 的形成並造成下肢及肺栓塞；3.失血；4.點滴過量；5.感染 、失溫；6.吸入性肺炎；7.心律不整及心跳停止等併發症。 林國君解剖時有明顯肺水腫，其重量表現為最終之結果，也 是導致呼吸困難之原因。就解剖結果分析，肺水腫之原因雖 多，解剖結果出現有心臟傳導系統血管狹窄及纖維化，研判 水腫之來源為心律不整加上點滴輸液的補充所造成。抽脂手 術會形成肺栓塞，外表常可見暗紅色之梗塞變化，鏡檢下可 見血栓或脂肪栓子的形成，本案外觀無梗塞之變化，鏡檢下 亦未見血栓形成，於新鮮檢體做脂肪染色也未發現有脂肪栓 子。雖然有近四分之一的案例未必能檢出栓子的形成；基於 解剖結果無法支持肺栓塞致死，但有心臟傳導系統病變，故 採後者做為死因。即因證據較支持後者等旨函覆，此有法醫 研究所104 年6 月24日法醫理字第1040002037號函附卷可參 （刑事一審卷㈠第149 至150 頁）。 ⑷嗣原審刑事庭審理時，前開承辦法醫研究所鑑定作業並製作 鑑定報告書之鑑定人劉景勳法醫師及負責中山醫學大學鑑定 並製作鑑定報告書之高大成法醫師，均另以鑑定人之身分到 庭就上開各該鑑定林國君死因之相關事項說明如下： ①鑑定人高大成於具結後陳稱：中山醫學大學法醫學科103 年 12月8 日委託鑑定結果報告關於解剖報告部分是我負責解讀 ，當初解剖的相關檢體沒有送來，但法醫研究所的解剖報告 我有全部看過，檢體的報告也有寫在上面，關於抽血檢查， 必須先檢測D-DIMER 的變化，如果D-DIMER 出現問題，很多 診斷都會出來，例如深部肺靜脈栓塞、心肌梗塞等等都有可 能，如果檢測後都不對，因心肌梗塞會造成即時死亡，所以 就作Troponin、CPK 、LDH ，一般認為這些數值如果都超過 20倍以上就認為是心肌梗塞，如果都沒有變化，就不是心肌 梗塞，就轉而去照X 光、心電圖、超音波，病人本身如果流 冷汗、昏迷休克不醒，就要做這些檢查，依據死者病歷，死 者有作過心電圖及超音波檢測，檢查後發現肺都黑掉了，絕 對是肺的問題，（當庭播放林國君胸部X 光影片供鑑定人說 明）死者心臟的寬度是胸腔的一半，所以這顆心臟是正常的 ，冠狀沒有硬化，所以沒有彎曲得很厲害，只有肺部裡的空 氣有減少的現象，肺部尖端沒有很明顯，表示呼吸不順，我 指的是泛白的部分，整個肺部的空氣非常少，連兩邊尖的地 方都泛白，這不是積水，是沒有空氣，肺部上面也沒有空氣 ，因為他肺部有異狀，考慮到死者早上有做抽脂手術，所以 認為他有脂肪栓塞造成肺栓塞，抽脂手術造成脂肪栓塞的併 發症是無法預防的，在這種情況下，解剖時切片有可能沒有 切到脂肪栓子的部分，因為不是整個肺栓塞，如果沒有切到 有脂肪栓子那部分的檢體，在解剖報告上是不能直接認定有 肺栓塞，但解剖時會看病歷，在高雄榮總就有診斷病人可能 是肺栓塞，所以在解剖時就要注意，依解剖報告所載，死者 心臟全部都正常，他的肺卻是正常重量的2 倍重，肺有這麼 大的水腫，心臟還是340 公克，如果是因為冠狀動脈硬化或 其他因素所造成的血管狹窄，心臟的重量就會增加，如果是 血管纖維化，因為會萎縮，心臟的重量會減少，所以本件死 因是肺栓塞造成的，不是心臟的問題，而一旦在24小時內發 生肺栓塞，通常是沒辦法救回來的，這表示塞得很多，症狀 發生得很快等語（刑事一審卷㈡第74至81頁）。 ②鑑定人劉景勳於具結後則陳稱：當初在解剖過程中，就肺部 部分，因為在解剖前有先告訴我們林國君曾作過抽脂手術， 我們在解剖時第一個就會考慮有栓塞的可能性，在檢查時會 把肺臟的切片多作幾片，每一葉都沿著血管細切，去找出最 可能的部分帶回去作病理切片，並以蘇丹紅或蘇丹黑作脂肪 染色，我們切了十幾片，都沒有看到有脂肪栓塞的情形，而 切了十幾片的切片，在統計上有百分之74至75左右是可以找 得到，但還有百分之25的案子在這種情況是找不到栓塞的位 置，可能塞在比較細的血管，不是比較粗的血管，所以我在 104 年6 月24日回覆法院的函文才會寫到「雖然有近四分之 一的案例未必能檢出栓子的形成」；第二，我們在切開整個 內臟的時候，外觀上沒有看到因為梗塞而出現末端缺血性或 出血性的變化，在鑑定過程，從外觀檢查我們有看到抽脂手 術幾個病變的地方，另外有看到胸部因為作CPR 所殘留下來 的肋骨骨折及皮下出血，我們把器官切開的時候，腦的重量 只有1,320 公克，蜘蛛膜比較蒼白，如果腦膜比較蒼白，表 示打到腦部的血液有減少的情形，可能血液裡面的量比正常 的量來得少，然後我們以肉眼有看到他的心臟傳導系統的位 置有紅紅的點狀出血現象，因解剖時不會流血，如果是生前 傷的話，就是這個出血的情形，一般來講會點狀出血表示他 的心臟打出去的壓力比較大一點，才會跑到間質裡面去，表 示心跳會比較快，我們把這個地方作切片，發現節律點有點 纖維化，在血管周邊有一圈圈的纖維組織把血管限制住，而 所謂心臟傳導系統，就是心臟裡面有兩處由心肌退化出來的 節律點，神經進來後會釋放物質刺激節律點造成心臟跳動， 如果節律點有問題，傳導就會有問題，可能會造成心臟跳動 不規則，這時候叫做心律不整，如果碰到年輕的死者，我們 一定要把心臟傳導系統留下來作切片及染色，在檢查時，我 們有看到急性心肌梗塞的變化，一般在病理上，在剛開始4 個小時，變化比較輕微，如果超過4 個小時以上的心肌梗塞 的變化，我們在顯微鏡下可以看出一點點心肌細胞的溶解及 發炎細胞出現，這時候就可以清楚告訴你是急性心肌梗塞的 變化，依顯微鏡觀察結果，我們看到他有心肌梗塞病變，最 重要是看到他的心臟傳導系統有纖維化及血管管腔狹窄、閉 合的情形，心臟傳導系統有纖維化，主要在肌肉裡有殘雜一 些纖維組織，如果整顆都纖維化可看得出來是白色的，如果 是米紅色夾白色的話不一定看得出來，這算潛在的變化，因 為林國君有夾白色及紅色，所以我們的結論是認為因為他本 身有潛在性的心臟血管疾病，在這個手術過程引發急性發作 造成死亡，且因一般來講，肺栓塞到末期有時候會因為栓塞 的物質流到血管，造成血管管壁破壞引發血液凝體的問題， 這個我們在解剖時也沒有看到，所以認為心臟血管疾病急性 發作這個結論應該是比較接近死者的真正的死因，另解剖報 告中雖寫到林國君的肺間質有充血及水腫，而肺充血可能的 原因，第一個是因為在急救過程拼命地壓，那些血液跑到肺 臟裡面來不及回來，整個留在血管裡面，第二個是在末期的 時候心跳速率改變，這時候有一些血液打到那裡去，第三個 是末期死亡後血管放鬆，另外在榮總的病歷還有寫到低容積 性休克，就是有失血狀況，但我沒辦法就失血多少定量出來 ，但至少解剖時血管沒有整個血不見的情形，所以那時候不 能直接告訴你是低容積性休克，但因心臟為了應付全身養分 的供應，此時心跳會加速，加上本身的心臟傳導系統有一點 病變，故我僅能依我看到的所有解剖結果，就所認最可能的 死因下結論，即認為超音波溶脂手術是導致死者併發心臟血 管疾病急性發作，進而導致心因性休克等語（刑事一審卷㈡ 第81至87頁）。 ③依前揭兩位鑑定人之鑑定意見，及法醫研究所解剖報告書、 鑑定報告書、函文、中山醫學大學法醫學科委託鑑定結果報 告等事證，就林國君之死因已有肺栓塞或心肌梗塞等急性心 血管疾病兩種不同說法，且均有相關之資料可資支持而有所 本。嗣原審刑事庭將全部相關資料送請衛生福利部醫事審議 委員會就林國君之死因再為鑑定，復據醫審會於鑑定後，仍 表示無法明確判斷林國君之死因究為肺栓塞或心肌梗塞等心 因性疾病，此有衛生福利部106 年4 月27日衛部醫字第1061 663536號函所附醫審會106 年3 月22日第0000000 號鑑定書 及參考文獻在卷可參（刑事一審卷㈢第19至60頁），是依前 揭鑑定人及鑑定報告就林國君之死因判斷，尚有歧異。 ④本院審酌林國君之死因經前揭鑑定人等鑑定之結果，固有因 肺栓塞及心肌梗塞等心因性疾病所致等兩種歧異見解，而兩 種說法並各有其據以推斷之理論基礎及相關事證或數據可資 支持，且兩位鑑定人及所屬鑑定單位之專業能力、權威性或 公信性亦難分軒輊，惟法醫研究所既為本件刑事案件於偵查 程序中，受承辦之檢察官委託鑑定之單位，並據此實際進行 解剖，而經由直接接觸、觀察鑑驗標的，進而隨觀察、檢測 所得之發展進程，依印證或確認之實際需要，主導、支配鑑 驗採證之操作方向，並以此所得內容作為其鑑定判斷之依據 ，相較於其他鑑定單位，因受限於事實上無從取得並接觸、 觀察鑑驗標的，僅能單純憑藉間接取得之資料為其判斷依據 而得者，就做成正確判斷所需資源及條件之取得及支配上， 顯然居於優勢之地位。換言之，前揭就林國君死因進行鑑定 之法醫研究所與中山醫學大學法醫學科等二處鑑定單位，於 專業能力、經驗及技術條件等客觀因素，既均相當且無從軒 輊，鑑於法醫研究所為本件鑑定時，除對鑑驗標的及鑑驗內 容係本於直接之接觸、觀察所為外，並得按鑑驗本旨及作成 判斷之需求，實際主導並進行操作及印證，就獲得形成判斷 依據、確認採證方向所需掌握之客觀條件相對充裕，亦即， 其判斷作成之依據係在具備較豐富之鑑驗及參考素材，並可 資作成更為精確之判斷此客觀條件下所形成，兩相權衡，自 應以其本於有較大可能獲致精確判斷之鑑驗條件及環境所得 者較為可取。參以衛生福利部醫審會106 年3 月22日第0000 000 號鑑定書另載有依林國君在高雄榮總之抽血生化檢驗數 值，或可支持法醫研究所前揭鑑定結果，而林國君急救後之 抽血檢驗資料中D-DIMER 之數值，亦或可據以推論中山醫學 大學法醫學科前揭鑑定結果之可能性，惟該檢驗資料係於急 救中所獲得，可能造成誤差等語（刑事一審卷㈢第22頁）， 則中山醫學大學法醫學科前揭鑑定所憑，既不能排除因急救 醫療措施，而使林國君血液檢出較高之D-DIMER 數值，致判 斷時受此影響之可能，且高雄榮總之急診病歷上雖載有肺栓 塞一詞，但並未確診，況該病歷同時亦記載林國君有低容積 性休克之情形等節。是綜合上開事證，本院認林國君之死因 ，應係以法醫研究所之鑑定結果，即因系爭手術之術後併發 心臟血管疾病而死亡，較為可採。 ⒊林國君死亡之結果與其接受系爭手術間因果關係之認定： ⑴查心肌梗塞等急性心血管疾病係抽脂手術可能產生之併發症 之一，此為劉樂輝所不爭執，且嘉美診所之手術同意書上亦 載有「因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成 中風」等內容（相驗卷第30頁、第33頁），以及醫審會106 年3月22日第0000000號鑑定書之鑑定意見並明確肯認心肌梗 塞為一般抽脂手術之可能併發症（刑事一審卷㈢第20至23頁 ），是心臟血管疾病應為系爭手術可能產生之併發症之一， 堪以認定。 ⑵林國君係因系爭手術之術後併發心臟血管疾病死亡，業如前 述。其間具體之因果關聯，業據鑑定人劉景勳證稱：「（本 件）在解剖時，沒有看到任何檢驗報告、血色素的檢驗值， 唯一能夠看到的是腦膜比較蒼白，腦膜是很薄的膜，但是裏 面微血管很多，照理講，在末期死亡的時候，應該是比較紅 一點，但是我們看起來很蒼白，一般來講，如果腦膜比較蒼 白，是表示打到腦部的血液可能有減少的情形，即產生低容 積性休克的情形，假如又失血更多，可能連屍斑都不出現」 、「林國君死後就躺著，背部的屍斑也是稍微有淡一點，但 不到完全不見的情形，所以應該不是大量失血，可能血液裏 面的量有比正常的量來得少，這就是為什麼我們會想用併發 心血管疾病去解釋這個東西，因為我們有看到心肌層可能因 為後面（後期）比較激烈（心跳）運動造成某些肌肉細胞死 亡，造成梗塞的現象出來」、「我們無法判斷到底失血多少 ，但是我們可以知道末期血管內的水分或血液的量有降低， 心臟為了應付全身養分的供應，會加速，加上本身的心臟傳 導系統有一點病變，但是那個病變可能平常沒有出現任何症 狀，這二個（因素）在這時候同時併發出來」等語（刑事一 審卷㈡第86頁）；而證人即林國君之前兄嫂許蓉蓉於原審刑 事庭證稱：林國君是我的前小叔，他在101 年4 月9 日死亡 ，我跟小孩在前一天晚上還有跟他一起吃晚餐，當天我因為 接到電話，說他在醫院急救，他往生的當晚我有過去他的住 處陪他父親，小孩子有跟我說叔叔大便在廁所，我就去清理 糞便，我在廁所清理時，看到他的糞便在馬桶的旁邊，有點 暗紅色，馬桶內沒有其他東西，在廁所外面靠近陽台的走廊 上有看到他穿過的紙褲，紙褲上面有一點點血跡，我從上面 開始清下來，有清他房間的垃圾桶，垃圾桶裏面是空的，但 有黃色、泡沫狀的嘔吐物在裡面，房間裡沒有血跡或嘔吐物 ，但地上及門階處有他自己踩到的糞便，有沾到糞便等語（ 刑事一審卷㈡第171 至175 頁），足徵林國君於前揭時地因 身體不適，經送醫急救前，其生理作用上亦確有潛在出血之 表現，則鑑定人劉景勳前開關於林國君係因失血致體內血量 減少，甚至腦部因獲得供應之血量減少而呈現嗣後所見之腦 膜蒼白情形，其心臟亦因不堪激烈運作負荷而發生心肌梗塞 結果之判斷，確屬有據。參以證人許蓉蓉上開證詞，非但具 體明確描述林國君之住處及房間狀態，衡其主觀上亦無就此 周邊事項故為虛偽證述之必要，其證詞自堪採信。又衡情， 以其前述目睹林國君住家內之混亂狀態，已非一般住家凌亂 或個人衛生習慣不佳可形容，自甚難想像僅為求美觀即不惜 風險而願接受抽脂手術之林國君可容忍住家之廁所、地板沾 有糞便卻毫不在意或不予理會，而仍逕自前往診所接受抽脂 手術，是劉樂輝抗辯此屋內混亂狀態究係發生於系爭手術後 ，或在系爭手術前已然存在，無法證明云云，不足採為其有 利之認定。 ⑶本件除業據鑑定人劉景勳鑑定指明林國君發生前開心臟病變 之歷程，係因血液減少致心肌發生梗塞所致者外，依證人許 蓉蓉於林國君死亡後，在林國君住處所見暗紅色糞便落在馬 桶旁邊、脫於走廊上之紙褲沾有血跡、林國君曾有嘔吐、踩 踏自己之糞便，致糞便沾染於地上、門階等混亂情形，已如 前述，足見林國君於該日15時49分許經救護人員送醫急救前 ，其身體狀況已經處於極度痛苦，以致無法控制、維持基本 之生理機能及自理能力。佐以前揭法醫研究所107 年1 月18 日法醫理字第10600067430 號函所示，吐出黃色、泡沫狀之 嘔吐物，可能為心臟血管急性發作之表現症狀，可見林國君 斯時身體狀況，與一般所見因偶然之不明原因，或在無可預 見下，突發心臟病變進而猝死之情況顯有不同，自可排除林 國君所遇，係全無徵兆之偶然突發心臟病變之情形。茲考量 林國君係於同日上午方才接受對身體具有高度侵入性之溶脂 手術，嗣其手術完畢至前揭身體不適並送醫急救之間，除依 劉樂輝所辯，係在診所內進行術後之靜臥恢復外，林國君嗣 後亦隨即返家休息、睡覺，此有卷附林國君於同日12時39分 許，以通訊軟體Line與暱稱為「卡卡」之友人間之對話擷取 畫面可稽（原審調卷第20頁），據上顯示林國君於系爭手術 完畢返家至送醫急救之間，均處於休息、睡覺之狀態，尚無 其他跡證顯示其於該段時間有發生任何事故，或另行從事諸 如劇烈運動等其他可能對身體機能造成過大負荷及影響之活 動，故客觀上自可排除林國君在接受系爭手術之後，至其身 體機能、生命現象發生前述重大變化之時點間，期間另有其 他足以造成上開結果發生之因果歷程介入之情形，對照系爭 手術（溶脂）對於人體正常生理構造、機能所造成之侵害強 度及深度，客觀上自可認林國君死亡之結果與系爭手術間具 有自然科學上之因果關係，故前開法醫研究所鑑定結果，認 定林國君死亡之結果係因接受劉樂輝所為系爭手術之後併發 心臟血管病變所致，堪信屬實。 ⒋林國君死亡結果發生之因果歷程： ⑴承前所述，系爭手術既可認與林國君於術後之身體機能、生 命現象發生重大變化，進而引發死亡之結果間具有因果關係 ，而參以林國君於當日12時10分許自嘉美診所搭乘計程車返 家後，於同日12時39分回覆暱稱為「卡卡」之友人於同日12 時16分所發出之LINE通聯時，簡單回稱「睡覺」、「晚一點 聊」（原審調卷第20頁），可見其術後身體狀況已甚為疲累 ，以至於午餐時刻，不僅未能依時進食，甚且連友人之連繫 ，亦未探詢所為何事，只欲睡覺、休息。又救護人員於當日 15時49分許抵達林國君住處時，林國君已有全身冰冷、喘不 過氣，需給予氧氣面罩協助呼吸、脈搏跳動次數已高達每分 鐘154 次，已逾一般成人脈搏速率正常值甚多等在一般人體 休克時常見之臨床表徵，另其血氧濃度於斯時更已低至百分 之77，表示有嚴重缺氧、缺血情況，此有101 年4 月9 日救 護紀錄表附卷足憑（刑事一審卷㈡第20頁），且依鑑定人劉 景勳前揭證述：林國君之蜘蛛膜比較蒼白，表示打到腦部的 血液有減少的情形，心臟傳導系統的位置有點狀出血現象， 表示心臟打出去的壓力比較大，心跳比較快，另外在榮總的 病歷有寫到低容積性休克，就是有失血狀況，心臟為了應付 全身養分的供應，此時心跳會加速等語，均顯示被害人林國 君於送醫急救至稍後死亡時，係呈現血氧濃度嚴重不足、腦 部血管缺血之狀態。另依證人許蓉蓉前開證述在林國君住處 發現之糞便呈暗紅色，紙褲上亦沾有血跡等情，亦可認定被 害人林國君在送醫之前，其身體內部已有小量出血，而合於 上開法醫研究所107 年1 月18日法醫理字第10600067430 號 函所載之潛在性出血之表現。 ⑵另參與製作中山醫學大學前揭鑑定結果報告之鑑定人鄭森隆 醫師亦以鑑定人身分於原審刑事庭具結陳稱：通常一般抽脂 的併發症，譬如可能抽很多脂肪出來，連帶血液、水分也會 流失，造成心跳比較快、呼吸比較急促之類的，例如抽1000 cc的脂肪，我們稱一個bottle，裏面有1000cc，我們可以預 估可能從身體上抽了300cc 的血液，依這個情況下去評估要 給病人多少水分或是否要輸血，有些病人並不一定要輸血， 只要生命現象穩定就可以了，我們從身體上流失1000cc的水 分，最好能夠補充1000cc或以上的水分給病人，因為病人可 能會再流失一些水分，否則造成水腫，血液還會再流失，所 以一般要比抽脂的量還要多給病人，這樣才會比較穩定等語 （刑事一審卷㈡第175 至176 頁、第182 頁），據上堪認系 爭手術本身即是導致病患失血之因素之一。佐以系爭手術係 在該日10時15分許開始，於11時45分許結束，林國君並於12 時10分許離開嘉美診所，已如前述。是以林國君於系爭手術 結束之時點，距其身體疲累明顯可見之同日12時39分，僅約 半小時，此距救護人員接獲通報而於當日15時49分許抵達林 國君住處之時點，亦僅相隔不到4 個小時，此期間除在劉樂 輝診所內進行術後之靜臥恢復外，林國君在歷經短約半小時 ，長約不足4 小時之短暫時間，其身體機能、生命徵象竟已 呈現如上所述之呼吸窘迫、血氧濃度下降、缺血等嚴重情形 ，況如前所述，本件亦無其他證據顯示林國君在系爭手術完 成後，曾於如此短暫之時間內，另發生可造成該等嚴重血氧 濃度不足之傷口或其他病變存在，是以，足證引發林國君嗣 後因失血而導致血氧濃度過低，進而造成其心臟不堪負荷並 發生心肌梗塞致死之因果進程，至遲應於系爭手術完成時即 已開始，並隨時間之經過而逐漸發展、惡化，終至引發心因 性疾病而導致死亡結果發生，實堪認定。 ⒌林國君死亡結果之發生係因劉樂輝怠於善盡術後觀察、監測 義務間所致： ⑴劉樂輝對林國君實行系爭手術過程中，係以靜脈注射異丙酚 方式為麻醉之事實，業經認定如前。而關於病人在靜脈注射 異丙酚麻醉下接受超音波溶脂手術，依據醫療常規，手術結 束後之術後照護具體內容暨目的為何，迭據衛生福利部、中 華民國美容醫學醫學會、台灣整型外科醫學會各於醫審會鑑 定書或相關函文中闡述「依醫療常規，手術結束後應於恢復 室觀察其生命徵象及甦醒程度，一般觀察時間不定，需確定 病人清醒及生命徵象穩定再行離院。」、「麻醉完畢在恢復 室之麻醉後照護常規：先給予病人氧氣，並持續監測病人之 生命徵象是否正常，包括血壓、血氧濃度、心電圖，觀察病 人術後恢復情況，直到意識完全清醒，生命徵象穩定，病人 能夠自己下床走路，才能離開醫院或診所。」、「若病患有 接受全身氣體或靜脈麻醉，則術後應於恢復室觀察其生命徵 象及甦醒程度，須確定病患清醒與生命跡象穩定。」、「抽 脂術後至離院前之觀察目的及時間，係為使抽脂術後的病人 能自抽脂手術麻醉後狀態恢復，且生命徵象穩定。……本案 病人於術中接受Propofol（異丙酚）麻醉，術後應在醫師監 督下，由合格護理人員觀察及監控病人狀況，因為此次手術 並非大量抽脂（抽出液未大於5000mL），不需觀察過夜，然 病人仍須達到清醒且意識清楚，生命徵象（一般而言包括體 溫、呼吸、心跳、血壓）穩定，始可出院。若未能確實執行 或省略此步驟，即無法因應治療病人可能發生之低體溫、低 血壓、意識不佳發生意外、呼吸換氣功能不足而導致低血氧 、呼吸停止等情形。」等內容至為明確，有醫審會102年9月 18日第0000000號鑑定書、106年3月22日第0000000號鑑定書 、中華民國美容醫學醫學會103年7月3日（103）美醫字0000 0000號函、台灣整形外科醫學會104年9月22日整型（旭）字 第104132號函存卷足憑（高雄地檢署偵字卷第98頁、第99頁 ；刑事一審聲判卷第59頁、第60頁；刑事一審卷㈠第162 至 163 頁；卷㈢第20至23頁）；劉樂輝亦自陳：其於溶脂手術 過程有持續偵測林國君的含氧量、濃度、血壓、心跳等語（ 刑事一審卷㈠第78頁），顯見依現時臺灣就類此超音波溶脂 手術之醫療常規、醫療水準與嘉美診所之醫療設施等客觀情 況，以靜脈注射異丙酚方式為麻醉而執行之抽（溶）脂手術 ，於術後應將病人留置在恢復室，以監測其體溫、呼吸、心 跳、血壓、血氧濃度等生命徵象及甦醒程度，藉以觀察病人 術後恢復情況，且須確認病人之意識完全清醒、生命徵象穩 定後，方可令其離去，否則即無從因應病人之後可能發生之 低血氧、呼吸停止等情形。 ⑵又據鑑定人鄭森隆醫師於刑事一審審理中具結陳稱：抽脂手 術後產生之脂肪栓塞或心臟病變造成心肌梗塞均是抽脂的併 發症，且沒有辦法事先預防，在心臟血管疾病的併發症部分 ，只有說發生當下要趕快治療、要趕快急救而已，而有這種 併發症發作並不一定會導致死亡之結果。一般抽脂手術，如 果是大範圍的情況，都會做全身麻醉，只有小部分的情況才 會做局部麻醉或是下半身麻醉，也要看病人的忍受度，通常 用Propofol進行麻醉算是一種注射性全身麻醉的方法，抽脂 手術是所謂侵入性的醫療行為，做完後，病人一定要留在醫 院進行觀察，觀察1、2個小時是一般醫院的常規，一般如果 病人做全身麻醉或是接受比較大的開刀手術，我們都希望病 人留在醫院觀察1、2個小時，而心跳、血壓、呼吸、體溫、 水分這幾項是術後觀察的重點，這些觀察都要用到醫療監測 儀器，要看病人是不是有血液、血水或是水分流失太多，是 否要打點滴、補充水分，或是看病人心臟負荷是不是OK、呼 吸是不是達到一個正常的階段，就是所謂生命現象，心跳、 血壓、呼吸是不是達到一個很穩定的現象，英文叫stable， 在非常穩定的狀況下才讓病人回家休養，觀察的目的也是為 了要觀察病人在回復過程當中有無發生需要補充血液、水分 或是進行其它處置的情形，且在判斷病人生命徵象是否回復 到正常、穩定，是以病人自己在該過程當中之發展前後去做 記錄、比對，是進行動態的比對、觀察，等到個案已經到達 一定之穩定、正常狀態作為判斷之方式，例如一般monitor 測定器，5 分鐘會自動量一次血壓，有些譬如心跳，會一直 量下去，如果說沒有這方面的設備，我們會叫護士差不多2 、30分鐘要量一次，去做比對，看病人是不是已經達到穩定 的狀況，並不是說隨機去量或只要與一般人的正常數值一樣 即可，亦即，要事前觀察病人的生命現象，即術前生命現象 ，然後在術後的生命現象要達到一個穩定的狀態，看病人的 生命現象是不是和剛才的類同，如果已經穩定了，才給病人 回家，例如病人來醫院時血壓本來是120 ，離開醫院時的情 況要差不多120 左右，才是穩定了，就本案而言，如果病人 （林國君）醒了之後讓病人直接穿衣服下樓、不到半小時內 讓病人離開診所也是可以，只要看當時記載的病人血壓、心 跳、呼吸是不是在正常狀況，觀察半個鐘頭、1 個鐘頭，如 果醫生認為病人的狀況、生命現象非常穩定、stable了，醫 生決定要讓他回家是可以的等語（刑事一審卷㈡第175 至18 4 頁）。是由鑑定人鄭森隆前開陳述內容可知，雖非每一抽 （溶）脂之病人術後均有補充血液、水分之必要，然於靜脈 注射異丙酚方式為麻醉而執行抽脂手術之情形，甚至在一般 手術之情形，在觀察、監測病人術後之生命徵象及意識狀況 ，藉以判斷病人是否已恢復穩定之過程，其觀察、監測時間 之長短雖非屬絕對標準，惟本件重點在於林國君於術後之生 命徵象及意識清醒程度是否與其術前相彷，而達於穩定之狀 態，至於如何確認是否已達穩定狀態，自須透過術前、術後 經監測所得之數值持續進行比對、觀察始足以判斷，加以系 爭手術本身即為高度侵入性之醫療行為，執行之結果對林國 君之生命、身體安全存在較高之風險，則在術後對林國君生 命徵象或身體狀況之觀察義務理當隨之升高，而應以較嚴格 之方式予以檢視，如僅憑醫護人員隨機之目視觀察、與林國 君談話、甚至林國君以自述身體無不適等方式為之，本已無 從得知其當下之體溫、呼吸、心跳、血壓，甚至血氧濃度等 實際數據為何，遑論此等方式能否達到即時察覺林國君之生 命徵象與先前相較是否穩定，並判斷應否給予適當之處置以 維其生命、身體安全之目的，自難認業已盡到術後觀察之義 務。 ⑶劉樂輝自陳其係嘉美診所之負責醫師，平日從事整型美容及 抽脂等相關醫療手術為業（原審調字第68、73頁），其應當 知悉系爭手術所面臨之風險除包括肺臟可能會有小部分塌陷 失去功能，致增加胸腔感染的機率、腿部可能產生血管拴塞 ，並伴隨疼痛和腫脹，凝結之血塊可能會分散並進入肺臟， 造成致命的危險、因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作， 也可能造成中風、手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚 至因而造成死亡等一般手術之風險外，亦存在發生肺栓塞或 心肌梗塞等併發症之機率，故就觀察林國君之術後生命徵象 是否穩定之要求，必須以定時監測、記錄、比對之動態方式 為之，並確認其生命徵象業已回復至與其到院時或術前相當 之程度，方可令其離院等情，此據鑑定人鄭森隆陳明如前。 然衡之林國君於系爭手術結束後，停留在診所之時間僅約莫 25分鐘，已如前述，而在林國君返家約半小時，明顯可見其 身體已現疲累感，於不到4 小時之時間，其生命徵象之變化 進程即已惡化至前述如此嚴重，其因溶脂手術產生之出血， 引發導致爾後血氧濃度過低之缺血程度，進而誘發心肌梗塞 並肇致死亡結果發生之因果進程，既於系爭手術完成時即已 開始，縱令當時變化之程度尚不明顯，林國君仍可與醫護人 員對談、自行穿衣、行走，甚至未明顯感到身體不適，然其 關於上開必須監測之生命徵象，即包括心跳、血壓、呼吸及 血氧濃度等項目之數值，不僅於手術完畢時，客觀上即已不 可能與林國君到院時之程度相當，其隨同術後留院觀察之時 間經過，既未經視其身體狀況，以補充血漿、水分或其他必 要之處置等方式處理，猶無逆轉其進程表現而自行回轉之可 能，倘劉樂輝有確實執行上開對於林國君生命徵象之監測程 序，並定時加以記錄、比對，則對於林國君上開業已開始並 持續惡化之生理狀態，應可即時查覺其生命徵象發生變化及 惡化之情，縱其當時變化之情形尚未達到危及生命之程度， 或因林國君體內代償作用之啟動而未有明顯異狀之外觀表現 ，然劉樂輝既身為醫師，自具有相當之醫療專業能力予以察 覺、注意，進而針對該項與術前尚非相當之數值所代表之意 涵及所須預防可能發生之變化，給予林國君必要且具體之說 明，並囑咐為相應之自行觀察及應變處置方式，以免發生危 及林國君生命、身體安全之不幸結果。 ⑷劉樂輝雖抗辯其對林國君已盡到術後觀察義務云云。然依證 人吳金玉即診所護理人員於原審刑事庭證稱：林國君當天進 行手術時，過程中有劉樂輝、我及兩位不具護理師資格的一 般行政小姐在場，我是依照劉樂輝的指示去注射麻醉藥，手 術過程中有用儀器監測病人的心跳、血壓、血氧，一般如果 都正常的話，我們不會記錄在手術紀錄上，出現異常狀況才 會記錄，但我從來沒有記錄過什麼不正常的部分，護理紀錄 及其他相關紀錄都是術後由劉樂輝書寫，手術快結束時，我 們就叫林國君的名字、叫他把眼睛睜開、拍拍他的臉頰，把 他叫醒，然後問他還會不會頭暈，不會頭暈才讓他下手術檯 ，讓他穿好衣服，再請他下樓，他當時沒有跟我說話，他下 樓之前我有再跟他說一次要冰敷、要做衛教單裡的動作、要 吃藥，他下樓之後還有無做心跳、血壓、血氧的檢測我不清 楚，我在樓上，那時候劉樂輝在樓下，劉樂輝應該會跟他聊 ，問他有沒有不舒服，但實際上他有無跟劉樂輝講話我不知 道等語（刑事一審卷㈡第65至74頁）；互核劉樂輝於原審刑 事庭係稱：手術過程中林國君的心跳、血壓、血液中含氧量 是用機器持續在監測，如果有異常就會有警告聲出現，林國 君術後馬上就醒過來了，要讓他離開手術檯，並將機器弄開 ，讓他自行穿衣服，林國君要離開手術室時，就沒有再配戴 監測設備，他在手術室有坐一下才下到1 樓，他是自行走樓 梯下來到診間，他在1 樓約停留5 至10分鐘，我有跟他對談 ，問他身體有無不舒服，並交代如果身體有任何狀況要馬上 跟我聯絡，問診後他認為身體沒有不舒服，就自行坐計程車 離開醫院等語（見原審卷一第78至80頁），足徵劉樂輝於術 後並未親自或指示護理人員確實記錄並據以依照前述動態比 對方式，對林國君進行生命徵象之監測，而僅係以林國君於 術後一時於外觀上可見之可自行穿衣、步行下樓、可對談， 且自認身體並無不舒服等表象，即遽為林國君生命徵象穩定 及意識清醒之判斷，而令其自行離去了事。然此「目視」之 觀察方式，除無法查得林國君術後當下之體溫、呼吸、心跳 、血壓、血氧濃度等數值，猶無從按其時間發展以檢視林國 君上開各檢測項目數據之變化，遑論能與其術前狀況相較， 判斷有無趨於相當或已屬穩定，亦即以劉樂輝所稱之上開觀 察方式，實際上既未能察覺林國君之血氧濃度於斯時已存在 變化徵兆於先，參以劉樂輝除以上開輕率方式對林國君進行 實際上並不具意義之所謂觀察作為，而未盡必要之觀察義務 外，其屢以林國君本次是第2 次抽脂，第1 次前來抽脂都沒 事等語抗辯，且觀諸林國君於嘉美診所之病歷（高雄地檢署 偵字27274 號卷第54至63頁），除未見有護理紀錄記載手術 過程及林國君當時身體情況之相關數據資料外，林國君於10 0 年7 月18日第1 次前往抽脂時，針對手術過程中抽出之脂 肪、血水、水分數量多寡，尚曾拍攝照片附於病歷，然於系 爭手術即第2 次抽脂時，病歷內則未見此類可證抽脂量多寡 之照片，即有關其於術前、術中及術後之生命徵象相關數據 之記載亦均付之闕如，於此情形下，遑論劉樂輝有定時執行 監測、記錄、比對相關數據，以觀察林國君之生命徵象是否 穩定之作為，凡此，足認劉樂輝主觀上係存有林國君第1 次 手術既屬順利，則第2 次之系爭手術亦理當同此，而無再特 予注意必要之僥倖、輕忽心態，則劉樂輝抗辯其已盡術後觀 察義務，且未逾其臨床專業裁量之範圍云云，顯無可信。 ⑸而劉樂輝為林國君執行系爭手術後，既未盡到術後必要之觀 察、監測義務，揆諸前揭林國君係因系爭手術產生之出血， 而引發導致爾後因血氧濃度過低，進而誘發心肌梗塞並死亡 之生理變化進程、變化，應無不能藉儀器為確實之觀察、記 錄，以比對、覺察其情形，客觀上亦無事證可認縱使劉樂輝 已確實執行如前述應有之觀察、監測方式，而已盡必要之觀 察義務，仍無從防免林國君死亡結果之發生，據此堪認應係 劉樂輝未盡術後必要之觀察、監測義務，以致未能及時發現 林國君之生命徵象實際上仍未回復至穩定之狀態，進而針對 各該監測項目給予相應之處置，或囑咐林國君須就特定之病 情、徵狀加以留意，並告知處理方式，從而，劉樂輝確有上 開未盡術後觀察、監測義務之過失，應堪認定。 ⑹再者，林國君接受系爭手術後，係因心臟血管疾病急性發作 ，進而發生心因性休克而死亡之事實，業經認定如前。而因 抽脂手術而產生之心因性疾病，此種併發症雖無法事先預防 ，但於發生當下應儘速急救、治療，且有此併發症發生並不 一定會導致死亡之結果等語，業據鑑定人鄭森隆證述明確（ 刑事一審卷㈡第176頁、第179至180頁），益證林國君因上 開併發症發生，導致其因血氧濃度過低，使心臟承受嚴重負 荷，進而引發心肌梗塞等心血管疾病發作，終因心因性休克 而死亡之情形，於客觀上並非不能經由及早發現、注意，並 適時施以相應之處置，以防免或阻止因該併發症而衍生之血 氧濃度異常情形繼續惡化而生死亡之結果。是以，自堪認劉 樂輝前揭違反術後觀察、監測義務之行為，核與林國君最終 因心因性休克而死亡之結果間，具有相當之因果關係，故而 ，劉樂輝對林國君死亡之結果，應負過失之債務不履行及侵 權行為損害賠償責任。故劉樂輝辯稱無論林國君之死因為肺 栓塞或心肌梗塞，皆係無法預防或避免，則其有無及早搶救 ，均無法避免該死亡結果之發生云云，顯非可採。 ⑺劉樂輝另以：依法醫研究所107年1月18日法醫理字第106000 7430號函所示，可知法醫研究所認為本案並無數據可認定林 國君手術後之血氧濃度，也無法推論和心臟血管疾病急性發 作有相關性云云（本院卷第113 頁）。惟揆之法醫研究所上 開函文（刑事二審卷第103 頁）雖稱：「無相關數據，難以 判斷術後之血氧濃度，也無法推論和『心臟血管疾病急性發 作』之相關性」等語抗辯林國君於當日12時10分坐車回家時 ，無法判定其已「出血而導致稍後發生血氧濃度過低之生理 變化進程已經啟動」等語，然該函文係針對本院刑事庭函詢 公文而答復，而本院刑事庭所詢內容為：「本案有無證據可 證明林國君於101 年4 月9 日超音波溶脂手術完成後，有血 氧濃度過低之情形？如有，其形成原因為何？林國君血氧濃 度過低與其『心臟血管疾病急性發作』二者間，有無關聯性 ？又是否得以判斷林國君之血氧濃度過低係於何時發生？」 （刑事二審卷第76頁），由此可知法醫研究所上揭函文內容 ，係意指因本件卷存證據並無客觀之血氧濃度數據，以致法 醫師難以判斷林國君術後之血氧濃度為何，因而其亦無法據 之推論林國君之血氧濃度與其心臟血管疾病急性發作間之關 聯性，自難執此即謂法院無從審酌卷證資料，自行判斷林國 君術後有血氧濃度過低之情形。又林國君於系爭手術後確有 血氧濃度過低之情事，業經本院認定如上，是劉樂輝此部分 抗辯，無從為其有利之認定。 ⑻劉樂輝復以：依101 年4 月9 日救護紀錄記載林國君於同日 15時49分血氧濃度故為百分之77，然經給氧後，血氧濃度已 升至百分之99，及高雄榮總病歷記載林國君「低容積休克」 此2 項證據，只能證明林國君死亡前一刻，身體有缺血狀況 ，然此狀況係因其急性心肌梗塞發作，心臟無法將血液打到 全身各處始造成血氧濃度不足，原審認定血氧濃度異常繼續 惡化，顯係錯誤見解云云。然林國君於當日15時49分許經救 護人員送醫急救前，其身體已有出血狀態，業經說明如前， 劉樂輝執急救過程之結果為抗辯，亦不足採為其有利之認定 。 ⑼按債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責任，係以有可 歸責之事由存在為要件。若債權人已證明有債之關係存在， 並因債務人不履行債務而受有損害，即得請求債務人負債務 不履行責任。倘債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人 之事由所致，自應由其負舉證責任，如未能舉證證明，即不 能免責。又依民法第184 條第1 項前段規定，侵權行為之成 立，係以行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人 須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間具有因果關係 ，即為成立。查醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類 似有償之委任關係，依民法第535 條後段規定及前開說明， 劉樂輝既應就其為林國君施行之系爭手術及術後照護，負善 良管理人之注意義務。綜上各節，足徵林國君因上開併發症 發生，導致其因血氧濃度過低，使心臟承受嚴重負荷，進而 引發心肌梗塞等心血管疾病發作，終因心因性休克而死亡之 情形，於客觀上並非不能經由及早發現、注意，而適時施以 相應之處置，以防免或阻止因該併發症而衍生之血氧濃度異 常情形繼續惡化而生死亡之結果。是以堪認劉樂輝前揭違反 術後觀察義務之行為，核與林國君最終因心因性休克而死亡 之結果間，具有相當之因果關係。且劉樂輝因上開醫療過失 行為涉犯刑事責任部分，亦經本院106 年度醫上訴字第4 號 刑事判決判處其犯業務過失致人於死罪刑在案，有判決及影 卷可稽（本院卷第88至103 頁）。是林黃壬妹及林思君主張 劉樂輝應對林國君死亡之結果，負債務不履行及侵權行為之 損害賠償責任，業盡舉證之責，於法有據。劉樂輝抗辯其無 可歸責事由云云，不足採信。 ㈡按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之 費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任；被害人對於第三 人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠 償責任，且被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之 損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184 條第1 項前段 、第192 條第1 項、第2 項、第194 條分別定有明文。本件 劉樂輝前揭違反術後觀察義務之過失行為，不法侵害林國君 生命權，業經本院審認如前，則其應依民法第184 條第1 項 前段規定，負侵權行為之賠償責任。茲分別審酌林黃壬妹及 林思君之請求如下： ⒈林黃壬妹得請求劉樂輝賠償之金額共計為213萬1,529元： ⑴扶養費為63萬1,529元： ①按民事訴訟採不干涉主義，法院不得就當事人未聲明之事項 為判決，民事訴訟法第388 條定有明文。故成為法院審理具 體個案範圍之訴之聲明及訴訟標的，除別有規定外，應由當 事人決定之，法院不得逾越當事人所特定之訴之聲明及訴訟 標的範圍而為裁判，此為民事訴訟採處分權主義之當然解釋 。 ②原審審酌林黃壬妹之年齡及財產所得狀況，認其自102 年間 起，已不能維持生活，依其平均餘命計算，得請求20.92 年 之扶養費用；又扶養費用之數額，兩造不爭執依以每月1 萬 8,367 元為計算標準，1 年得請求之金額為22萬404 元（18 ,367×12＝220,404 ）。林黃壬妹主張其扶養義務人數為5 人，亦為劉樂輝所不爭執，而認林黃壬妹得請求劉樂輝一次 給付扶養費用，依年別5 ％複式霍夫曼計算法（第一年不扣 除中間利息）核計其金額為664,071 元【計算方式為：( 22 0,404 ×14.00000000+( 220,404 ×0.92) ×( 15.0000000 0-00.00000000) )÷5=664,070.0000000000。其中14.00000 000 為年別單利5%第21年霍夫曼累計係數，15.00000000 為 年別單利5%第22年霍夫曼累計係數，0.92為未滿一年部分折 算年數之比例( 21.92[去整數得0.92] ) 。採四捨五入，元 以下進位】，固非無據。惟查，林黃壬妹於原審起訴請求扶 養費部分所為應受判決事項之聲明，固係求為命劉樂輝給付 68萬1,951 元本息之判決（原審調卷第3 、8 至9 頁），然 其嗣於審理中已減縮為63萬1,529 元（原審調卷第49頁、原 審卷第157-1 、157-22頁、232 頁），是依前開說明，原審 判命劉樂輝給付之扶養費66萬4,071 元，顯已逾林黃壬妹聲 明之範圍，即其中命劉樂輝給付超過63萬1,529 元本息部分 即3 萬2,542 元本息，自屬訴外裁判，應予廢棄。 ⑵精神慰撫金部分為150萬元： 原審判准林黃壬妹得請求精神慰撫金150 萬元，林黃壬妹及 劉樂輝均不服上訴，林黃壬妹請求應再給付350 萬元，劉樂 輝則抗辯過高，應予酌減。經查： ①按慰藉金之賠償須以人格權遭遇侵害，使精神上受有痛苦為 必要，其核給之標準固與財產上損害之計算不同，然非不可 斟酌雙方身分資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之 數額（最高法院51年台上字第223 號判例意旨參照）。 ②林黃壬妹為林國君之母，林國君因系爭手術死亡時，年僅35 歲，林黃壬妹驟失愛子，受有精神痛苦，自不待言。又林黃 壬妹為國小畢業，其於101 年間所得約25萬餘元，名下有房 屋一筆；劉樂輝為大學畢業之執業醫師，其於101 年間所得 為35萬餘元，名下有4 筆投資，此有原審調閱兩造之稅務電 子閘門財產調件明細表足佐，是綜合前揭兩造之學經歷、資 力、林黃壬妹痛失愛子，精神上所受痛苦非輕，及本件侵權 行為態樣為過失等情狀，本院認原審判准林黃壬妹得請求之 精神慰撫金為150 萬元，應屬允當，林黃壬妹請求劉樂輝應 再給付350 萬元（合計共500 萬元），及劉樂輝抗辯應予酌 減為100 萬元，均無可採。 ⑶綜上，林黃壬妹得請求之金額共計為213 萬1,529 元（631, 529 元+1,500,000元）。 ⒉林思君得請求劉樂輝賠償之必要喪葬費為42萬4,500元： 林思君主張其支出林國君之喪葬費58萬7,000 元，業據其提 出高雄市政府場地設施使用費收據、大安金企業股份有限公 司統一發票、封神有限公司統一發票、萬安生命科技股份有 限公司統一發票及喪葬費用明細等可佐（原審調卷第30至35 頁、118 至122 頁及原審卷第225 頁），此部分事實，固可 認定。然其中塔位及福牌位費用32萬5,000 元部分屬於雙人 份，而查，林國君係於101 年4 月9 日死亡，其死亡時為單 身，並無結婚，此經林思君陳明在卷（原審卷第224 頁）， 其兄林思君嗣於101 年4 月21日，卻仍購買「恩愛夫妻位」 之納骨塔位乙室及福牌位貳座，而該等費用雖屬單一商品， 但此恩愛夫妻位及福牌位係可供雙人使用，並因民俗上有合 爐習俗，故不限制安奉往生者數量，恩愛夫妻位雖為雙位之 納骨塔位，如為單身之往生者已放置，得在由另一位往生親 屬放置該塔位，不需另外收取任何費用等情，業經原審函詢 封神有限公司查明在卷（原審卷第228 頁），據此足認林思 君購買上開雙人塔位及福牌位二座，應非僅為供林國君個人 所使用。是林思君執上開函文主張此等塔位及福牌位屬「單 一商品」，不能切割買賣，其價金自無減半之理云云，洵無 可採。劉樂輝抗辯上開塔位及牌位係屬雙人費用，應予減半 計算等語，誠屬有據，是依此計算，林思君得請求此部分塔 位及福牌位之必要費用，應減半以16萬2,500 元計算，即必 要喪葬費應為42萬4,500 元，始屬合理。林思君逾此金額之 請求，不應准許。 六、綜上所述，林黃壬妹及林思君各依侵權行為之法律關係，於 林黃壬妹請求劉樂輝給付213 萬1,529 元，及自104 年5 月 8 日起至清償日止，按週年利率5 ﹪計算之利息；林思君請 求42萬4,500 元，及自103 年4 月11日起至清償日止，按週 年利率5 ﹪計算之利息，均有理由，應予准許，逾此範圍之 請求，則屬無據，應予駁回。原審就上開應准許部分，判命 劉樂輝如數給付，並分別諭知兩造供擔保後，得、免假執行 ，核無不合，劉樂輝上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予 廢棄改判，為無理由，應駁回此部分之上訴。至於上開不應 准許部分（其中原判決命劉樂輝給付林黃壬妹超過213 萬1, 529 元本息部分即3 萬2,542 元本息），尚有未合，劉樂輝 指摘原判決此部分不當，求為廢棄，為有理由。原審就上開 不應准許部分（即林黃壬妹請求劉樂輝再給付350 萬元本息 ，林思君請求劉樂輝再給付16萬2,500 元本息部分），原判 決為林黃壬妹及林思君敗訴之諭知，並駁回其等此部分假執 行之聲請，均無不合，林黃壬妹及林思君上訴意旨指摘原判 決此部分不當，求予廢棄改判，均無理由，應駁回其等上訴 。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，劉樂輝之上訴為一部有理由，一部無理由，林黃 壬妹及林思君之上訴均為無理由，依民事訴訟法第449 條第 1 項、第450 條、第79條、第85條第1 項前段，判決如主文 。 中 華 民 國 107 年 5 月 30 日 醫事法庭 審判長法 官 鄭月霞 法 官 吳登輝 法 官 蘇姿月 以上正本證明與原本無異。 林思君不得上訴。 劉樂輝及林黃壬妹如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本 院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院 提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應 提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定 辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 107 年 5 月 30 日 書記官 林家煜 附註： 民事訴訟法第466條之1： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。